MICU/RICU建立與管理12綜合ICU和專科ICU：一家之言2基于不同專業(yè)背景培訓(xùn)的Intensivists對病死率和醫(yī)療行為的影響CriticalCare2009,13:R209AGSEM：麻醉、外科、急診專科重癥培訓(xùn)背景的Intensivists3綜合ICU和專科ICU：一家之言3基于不同專業(yè)背景培訓(xùn)的Intensivists對病死率和醫(yī)療行為的影響CriticalCare2009,13:R209結(jié)論：PCCM背景培訓(xùn)的重癥監(jiān)護醫(yī)生在疾病診斷和處置方面能力更為平衡，處理復(fù)雜問題會更有優(yōu)勢現(xiàn)實與未來，首先應(yīng)了解歷史WhenIwanttounderstandwhatishappeningtodayortrytodecidewhatwillhappentomorrow,Ilookback---OmarKhayyam4現(xiàn)代ICU的起源19世紀中葉，在戰(zhàn)爭期間，南丁格爾在手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房，被認為是ICU的起源1923年Dandy在Hopkins醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，在二次大戰(zhàn)前，Dandy和Cushing建立起第一個24小時管理的術(shù)后恢復(fù)病房CriticalCare2013,17(Suppl1):S2520世紀20-50年代脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，包括美國和歐洲利用較大的空間建立了能夠容納較多病人的搶救單位給患者應(yīng)用鐵肺和手動通氣包括麻醉科、內(nèi)科和外科醫(yī)生組成了多學(xué)科的專家隊伍，這是現(xiàn)代ICU的最早嘗試IntensiveCareMed(2011)37:1084–1086現(xiàn)代ICU的起源6Dr.BjornIbsen，丹麥哥本哈根麻醉醫(yī)生，1953年首次通過氣管切開氣管插管進行正壓通氣，1953年被公認為現(xiàn)代ICU元年Dr.MaxHarryWeil,1960年在美國南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心率先建立4張床的ICU，首次建立心、肺等臟器生命指標監(jiān)護的醫(yī)療體系，建立了專業(yè)的ICU團隊，被公認為現(xiàn)代ICU之父Dr.BjornIbsenClinicalMedicine2014Vol14,No4:376–9Dr.MaxHarryWeil7現(xiàn)代ICU的起源美國PCCM的發(fā)展歷史呼吸醫(yī)學(xué)起源于結(jié)核病的治療，因此呼吸專業(yè)興起于結(jié)核病流行時期。20世紀40年代以后，由于有效的抗菌素接連出現(xiàn)，結(jié)核病得到控制，患者人數(shù)迅速減少，這是呼吸醫(yī)學(xué)經(jīng)歷的第一次事關(guān)學(xué)科生存沖擊其后，肺功能檢查以及氣管鏡等技術(shù)的發(fā)展使呼吸專業(yè)保持了旺盛的生命力，專業(yè)業(yè)務(wù)范圍趨于穩(wěn)定，直到危重醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，20世紀80年代開始，危重癥醫(yī)學(xué)在美國進入快車道，從業(yè)人員供不應(yīng)求，這是呼吸醫(yī)學(xué)第二次沖擊In1980s,ATSrecognizedthattheirsurvivalandgrowthisvitallylinkedwithcriticalcaremedicine

Inanofficialstatementin1995theATSBoardofDirectorspointedoutthat,foroptimaldeliveryofhealthcare,thepulmonaryandcriticalcarephysician“willprovideprincipalcareforallpatientsin(medical)ICUs”Thorax1999;54:286–287中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):139-1408美國PCCM的發(fā)展歷史呼吸醫(yī)學(xué)起源于結(jié)核病的治療，因此呼吸專業(yè)興起于結(jié)核病流行時期。20世紀40年代以后，由于有效的抗菌素接連出現(xiàn)，結(jié)核病得到控制，患者人數(shù)迅速減少，這是呼吸醫(yī)學(xué)經(jīng)歷的第一次事關(guān)學(xué)科生存沖擊其后，肺功能檢查以及氣管鏡等技術(shù)的發(fā)展使呼吸專業(yè)保持了旺盛的生命力，專業(yè)業(yè)務(wù)范圍趨于穩(wěn)定，直到危重醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，20世紀80年代開始，危重癥醫(yī)學(xué)在美國進入快車道，從業(yè)人員供不應(yīng)求，這是呼吸醫(yī)學(xué)第二次沖擊In1980s,ATSrecognizedthattheirsurvivalandgrowthisvitallylinkedwithcriticalcaremedicine

Inanofficialstatementin1995theATSBoardofDirectorspointedoutthat,foroptimaldeliveryofhealthcare,thepulmonaryandcriticalcarephysician“willprovideprincipalcareforallpatientsin(medical)ICUs”Thorax1999;54:286–287中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):139-1409美國PCCM的發(fā)展歷史10AGGMEDataResourceBook2012-2013美國醫(yī)學(xué)教育流程AGGME：AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation美國PCCM的發(fā)展歷史上世紀八十年代，當(dāng)美國危重癥醫(yī)學(xué)與ICU業(yè)務(wù)開始正式起步時，CCM醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)歷什么培訓(xùn)，具備什么資質(zhì)屬于一個探索性的問題，因為此前史上從來沒有這一專科美國內(nèi)科、麻醉科、急診科與外科幾個不同領(lǐng)域的學(xué)會在洛杉磯舉行聯(lián)合集會，大家一致認為，CCM應(yīng)該是一個亞專科，受培訓(xùn)醫(yī)生必須已經(jīng)完成專科（內(nèi)科，外科，急診科或是麻醉科）住院醫(yī)階段的培訓(xùn)才能進入CCM亞專科階段培訓(xùn)Thorax1999;54:286–287中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):139-14011美國PCCM的發(fā)展歷史因為各專科住院醫(yī)階段培訓(xùn)時程不等（內(nèi)科3年，外科5年，麻醉科與急診科4年），對入學(xué)標準無法達成一致意見，最后決定由各專科學(xué)會各自舉辦自己的CCM亞專科培訓(xùn)，學(xué)制訂為2年內(nèi)科學(xué)會注意到CCM內(nèi)容與呼吸科高度重疊，因此決定只要另加1年，培訓(xùn)人即可獲得呼吸疾病（PM）與CCM雙重認證，三年可以獲得PM與CCM雙重認證的PCCM培訓(xùn)項目由此誕生據(jù)統(tǒng)計，美國內(nèi)科ICU醫(yī)療工作內(nèi)科與呼吸危重癥兩方面的治療處理占據(jù)78%左右，來自于大內(nèi)科的PCCM專業(yè)背景優(yōu)勢自然明顯Thorax1999;54:286–287中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):139-14012美國PCCM的發(fā)展歷史因為各專科住院醫(yī)階段培訓(xùn)時程不等（內(nèi)科3年，外科5年，麻醉科與急診科4年），對入學(xué)標準無法達成一致意見，最后決定由各專科學(xué)會各自舉辦自己的CCM亞專科培訓(xùn)，學(xué)制訂為2年內(nèi)科學(xué)會注意到CCM內(nèi)容與呼吸科高度重疊，因此決定只要另加1年，培訓(xùn)人即可獲得呼吸疾病（PM）與CCM雙重認證，三年可以獲得PM與CCM雙重認證的PCCM培訓(xùn)項目由此誕生據(jù)統(tǒng)計，美國內(nèi)科ICU醫(yī)療工作內(nèi)科與呼吸危重癥兩方面的治療處理占據(jù)78%左右，來自于大內(nèi)科的PCCM專業(yè)背景優(yōu)勢自然明顯Thorax1999;54:286–287中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):139-14013美國PCCM的發(fā)展歷史專科/亞專科分類Non-PrimaryCareSpecialtyandSubspecialtyClinicianSupplyProjectionsto202514美國PCCM的發(fā)展歷史專科/亞專科分類Non-PrimaryCareSpecialtyandSubspecialtyClinicianSupplyProjectionsto202515PCCM:72.8%,CCM:9.7%麻醉重癥：159，外科重癥：218，總計成人重癥Fellows：2158AGGMEDataResourceBook2014-201516美國PCCM的發(fā)展歷史美國PCCM的發(fā)展歷史美國ICU人員現(xiàn)狀只因在于，由于美國政府不直接參與醫(yī)院與醫(yī)學(xué)分科具體事項，所以，如今PCCM成為危重癥醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)力量是一個自然形成的結(jié)果，人為的政策干預(yù)成分很小另外一點是在美國ICU擁有權(quán)在醫(yī)院，而不在科室，醫(yī)生和醫(yī)院和合同關(guān)系，沒有所謂占地盤的現(xiàn)象對以處理內(nèi)科情況為主要支柱之一的ICU業(yè)務(wù)對于已完成內(nèi)科住院醫(yī)訓(xùn)練的PCCM學(xué)員屬于駕輕就熟，可以保證順利的銜接到CCM與PM亞專科培訓(xùn)內(nèi)容，美國PCCM一枝獨秀自是必然Thorax1999;54:286–287中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):139-14017中國ICU的發(fā)展歷史20世紀70年代以前，中國沒有真正意義上的重癥監(jiān)護室，呼吸衰竭患者的救治基本上是在少數(shù)醫(yī)院采用簡易人工呼吸器或麻醉用呼吸機進行，多數(shù)醫(yī)院不能常規(guī)開展機械通氣進行較長時間的生命支持治療與西方國家一樣，國內(nèi)呼吸科早期大多起步于診治結(jié)核，20世紀50年代開始呼吸科逐漸獨立，重點轉(zhuǎn)向診治慢性支氣管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，經(jīng)常面對呼吸衰竭患者20世紀70年代起上海中山醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所等開始建立比較簡單的ICU和系統(tǒng)引進呼吸機治療呼吸衰竭

中華結(jié)核和呼吸雜志.2013,36(12):914-91618中國ICU的發(fā)展歷史中國現(xiàn)代ICU的建立真正起源于20世紀80年代1982年：北京協(xié)和醫(yī)院成立加強醫(yī)療科，重點收治外科術(shù)后患者，起步初始為外科ICU20世紀80年代初：上海中山醫(yī)院、廣州呼吸病研究所、解放軍總醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等醫(yī)院成立了獨立醫(yī)療單元、全天候運行的RICU應(yīng)該說國內(nèi)現(xiàn)代ICU的起源是兩條路：以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同歸2003年的SARS以及2008年汶川地震等事件大大促進了國內(nèi)ICU的發(fā)展19中華結(jié)核和呼吸雜志.2013,36(12):914-916CriticalCare2010,14:206中國現(xiàn)代ICU的發(fā)展歷史我們應(yīng)該銘記這些為中國現(xiàn)代ICU發(fā)展做出巨大貢獻的前輩們翁心植院士鐘南山院士劉又寧教授陳德昌教授李華德教授20PCCM-呼吸與危重癥捆綁式發(fā)展學(xué)科的引領(lǐng)人物確實需要有長遠的眼光，引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展的未來21畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要性臨床醫(yī)學(xué)是一門理論與實踐緊密結(jié)合的重要科學(xué)完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系應(yīng)包括院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（ContinuingMedicalEducation,CME）/持續(xù)職業(yè)發(fā)展（ContinuingProfessionalDevelopment,CPD）三個部分，構(gòu)成終身醫(yī)學(xué)教育體系PCCM專科醫(yī)師如何培養(yǎng)，應(yīng)該是你我都應(yīng)該認真考慮的問題22PCCM-立題依據(jù)：呼吸科的優(yōu)勢現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)起源于救治呼吸衰竭，呼吸科醫(yī)生在診治呼吸衰竭方面有天然的優(yōu)勢感染性疾病的診治病因診斷呼吸生理肺部影像學(xué)診斷呼吸內(nèi)鏡的應(yīng)用美國的數(shù)據(jù)：CCM培訓(xùn)內(nèi)容70%與呼吸科的培訓(xùn)內(nèi)容重疊，PCCM發(fā)展有天然的優(yōu)勢23PCCM-立題依據(jù)：呼吸科的不足RICU團隊的建設(shè)全職RICU醫(yī)生和兼職RICU醫(yī)生如何平衡與把握機體整體認識有待加強多臟器功能不全（MODS）的病理生理及治療多個臟器的平衡能力掌握更多的有創(chuàng)監(jiān)測與治療技術(shù)24PCCM-MICU/RICURICU：RespiratoryIntensiveCareUnit?RiCU：RespiratoryΙntermediateCareUnit（呼吸衰竭無創(chuàng)通氣患者進行心肺功能監(jiān)護和治療，胸外科術(shù)后或氣管切開患者持續(xù)監(jiān)護，有創(chuàng)機械通氣困難撤機患者治療）RMU:RespiratorMonitoringUnitHDU:HighDependencyUnit25PCCM-MICU/RICU26EurRespirJ2002;20:1343-1350RiCU：RespiratoryΙntermediateCareUnit;RMU:RespiratorMonitoringUnitCritCareMed2012;40:1586–1600RespiratoryICURiCURMU主要指標

護士/患者比

2.5-3:11:3or1:4<1:4

床旁設(shè)備多功能監(jiān)護，可進行有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測#多功能無創(chuàng)監(jiān)護多功能無創(chuàng)監(jiān)護機械通氣有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸支持治療主要以無創(chuàng)通氣為主，若需要可進行有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣治療

治療肺及其他臟器衰竭的生命支持治療單一呼吸衰竭單一呼吸衰竭

主治醫(yī)治24小時值班24

h響應(yīng)在醫(yī)院中

生命支持治療能夠進行其他臟器的生命支持治療，如CRRT，IABP等僅能進行呼吸支持治療僅能進行呼吸支持治療次要指標

氣管鏡常備常備可備

血氣分析儀常備常備可備PCCM-定位與發(fā)展27EurRespirJ2002;19:1202–1206HDU:high-dependencyunitER:emergencyroom.MICU/RICU設(shè)置28患者監(jiān)護區(qū)：包括患者監(jiān)護病房和輔助區(qū)域，直接為患者診治服務(wù)為患者服務(wù)的臨床支持功能區(qū)：可以設(shè)置在患者病房內(nèi)，也可以設(shè)置在其他區(qū)域ICU支持區(qū)：包括醫(yī)療工作人員生活區(qū)、設(shè)備耗材放置區(qū)患者家屬休息區(qū)：為患者家屬及參觀者探視、溝通、休息設(shè)置的區(qū)域CritCareMed2012;40:1586–1600MICU/RICU設(shè)置首先RICU是ICU，有關(guān)病房的規(guī)范流程應(yīng)符合ICU的標準RICU又不同于綜合ICU，是專業(yè)性更強的ICU，其主要面向重癥呼吸系統(tǒng)疾病和重癥內(nèi)科系統(tǒng)疾病，其中感染和合并有慢性疾病的老年患者居多是RICU的主要特點，因此病房設(shè)計要充分考慮到院內(nèi)交叉感染的問題整體設(shè)計潔凈區(qū)、緩沖區(qū)、感染區(qū)要分開，空氣氣流走向應(yīng)從潔凈區(qū)（工作人員區(qū)）依次到緩沖區(qū)、感染區(qū)，重癥感染/攜帶多耐藥細菌患者應(yīng)相對隔離RICU病房應(yīng)保持一定的負壓，如有條件建立標準的負壓病房CritCareMed2012;40:1586–160029MICU/RICU設(shè)置30MICU/RICU設(shè)置3131污染區(qū)半污染區(qū)潔凈區(qū)外走廊外走廊“兩線、三區(qū)”MICU/RICU設(shè)置3232“兩線、三區(qū)”MICU/RICU設(shè)置33不提倡建立過多的大通鋪式格局，應(yīng)有一半以上床位為單間病房，其中開放式單位床單元面積為15m2，單間病房面積為18m2，要貫徹聲明安全島(SafeIsland)的理念，床周圍1m內(nèi)應(yīng)無障礙物應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24±1.5℃，相對濕度應(yīng)維持在30%～60%裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則不應(yīng)在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展事關(guān)學(xué)科生存與發(fā)展大局學(xué)科帶頭人要有清醒的認識和明確的規(guī)劃轉(zhuǎn)變觀念從Physician到Intensivist從RICU到MICU從OpenICU到ClosedICU從Severe到Critical從IntensiveCare到CriticalCare專業(yè)人才的培養(yǎng)和發(fā)展立足于專科醫(yī)師PCCM培訓(xùn)，吸引優(yōu)秀人才PCCM-定位與發(fā)展3435FromRICUto

MICURICU:RICU：RespiratoryIntensiveCareUnitRiCU：RespiratoryΙntermediateCareUnit：RiCU是監(jiān)護和治療單一慢性呼吸道疾病急性加重或單一急性呼吸道疾病的醫(yī)療單元RMU:RespiratorMonitoringUnit：呼吸搶救醫(yī)療單元HDU:HighDependencyUnit：高度依賴病房MICU:內(nèi)科ICU：面對內(nèi)科疾病繼發(fā)呼吸衰竭、重癥感染、MODS的危重癥患者（除外急性心梗等需要專科處置的危重癥疾病）PCCM-定位與發(fā)展OpenICU：內(nèi)科醫(yī)生仍然在管理從病房轉(zhuǎn)到ICU的病人，由于內(nèi)科醫(yī)生缺乏ICU的培訓(xùn)和技能，并且不能全職和完整的時間管理ICU患者，不足是明顯的Semi-ClosedICU：ICU專科醫(yī)師主管病人，患者初治醫(yī)生參與醫(yī)療過程ClosedICU:病人轉(zhuǎn)入ICU以后所有醫(yī)療過程由經(jīng)過ICU專科醫(yī)師培訓(xùn)的全職管理，并進行24小時全程監(jiān)控，這樣的醫(yī)生方能稱之為：Intensivist36WorldJCritCareMed2012;1(1):10-14PCCM-定位與發(fā)展：ClosedICU？37FromSevereto

CriticalSevere：嚴重的，所有重癥病人，包括終末期患者Critical：危重的，危重癥病人、在積極干預(yù)下可以逆轉(zhuǎn)的RICU/MICU收治范圍:急性、可逆、已經(jīng)危及生命的呼吸系統(tǒng)功能不全，經(jīng)過RICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過RICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病急性加重且危及生命，經(jīng)過RICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者重癥感染性疾病慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從RICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是RICU的收治范圍PCCM-定位與發(fā)展PCCM-定位與發(fā)展38FromIntensiveCareto

CriticalCareIntensiveCare:加強監(jiān)護治療，危重癥醫(yī)學(xué)的起源，關(guān)注于個體、關(guān)注于技術(shù)CriticalCare：危重癥監(jiān)護治療，概念更大，從危重癥患者整體去關(guān)注考慮Apartfromthetechniques,focusonthewholeprocedureofCriticalCareforseriouspatientsCriticalCareMedicinehavebeenextendedto