第四章精神分裂癥精神分裂癥醫學知識專題講座第1頁第一節概述精神分裂癥醫學知識專題講座第2頁精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明精神疾病，含有思維、情感、行為等多方面障礙，以精神活動和環境不協調為特征。通常意識清楚，智能尚好，部分病人可出現認知功效損害。多起病于青壯年，常遲緩起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。精神分裂癥醫學知識專題講座第3頁何為分裂？精神分裂癥醫學知識專題講座第4頁精神活動與客觀環境分裂各種精神活動之間分裂同一精神活動內部分裂同一精神活動內容分裂擔心綜合癥：現有有不自主服從，模仿癥，蠟樣屈曲，又有拒抗，木僵。精神分裂癥醫學知識專題講座第5頁精神分裂癥概念形成以前處理方法—收容，診療—瘋子。19世紀前葉：對精神病進行了現象學描述，但精神疾病分類混亂，標準不一。1860年Morel描述早發性癡呆：青年發病，表現退縮、怪異，最終衰退。1863年Kahlbaum描述：擔心癥1871年Hecker描述：青春癡呆精神分裂癥醫學知識專題講座第6頁Kraepelin1898年Kraepelin提出，上述全部疾病應歸于一類，即早發性癡呆。早發性癡呆關鍵在于早期發病、慢性進行性病程和“癡呆”結局。首次以疾病自然過程——起病、病程、結局及臨床表現對精神疾病進行了分類，將精神病分為內源性和外源性兩類，區分了早發性癡呆和躁郁癥等內源性精神病和腦器質性精神病診療名稱。精神分裂癥醫學知識專題講座第7頁Bleuler（1）Bleuler不一樣觀點：許多病人不一定是早期發病，其病程可能是急性或亞急性，結局也不一定是癡呆；Kraepelin未分析癥狀之間內存聯絡和本質；Kraepelin認為心理原因只起暫時性作用，更強調大腦結構與精神癥狀關系，但Bleuler認為許多癥狀都有心理原因，癥狀更多地與環境應激相關。1908年，Bleuler首次提出精神分裂癥概念。Bleuler認為精神分裂是“聯絡線索中止”，是這類疾病本質，是各種精神癥狀關鍵。精神分裂癥醫學知識專題講座第8頁Bleuler（2）Bleuler進而提出了精神分裂癥4A癥狀理論：聯想障礙（disturbanceofassociation）、情感冷淡（apathy）、自閉（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基礎癥狀，出現在全部精神分裂癥患者及各個階段，可作為診療依據。缺點：該概念過于廣泛而含糊。精神分裂癥醫學知識專題講座第9頁Schneider1959年Schneider提出一級癥狀：①思維化聲；②爭論性幻聽；③評論性幻聽；④思維被奪；⑤軀體被動體驗；⑥思維被插入；⑦思維被廣播；⑧情感被動體驗；⑨沖動被動體驗；⑩妄想知覺；⑾思維阻塞。其余相關癥狀為二級癥狀。存在一級癥狀，無器質性原因，則分裂癥診療成立。能更加好地描述癥狀，提供可靠分類系統。問題：“一級癥狀”并非精神分裂癥特異性癥狀，其它一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質性精神障礙中均可見到；沒有一級癥狀也可診療精神精神分裂癥。精神分裂癥醫學知識專題講座第10頁80年代初，Crow提出精神分裂癥生物異質性觀點，且以生物學和現象學相統一觀點，進行了多維度比較和分析，將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀指精神功效異常或亢進，包含幻覺、妄想、怪異行為紊亂。陰性癥狀指精神功效減退或缺失，包含情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意缺點等。精神分裂癥醫學知識專題講座第11頁精神分裂癥流行病學研究精神分裂癥醫學知識專題講座第12頁高發病率、高患病率、高致殘率。WHO：全球分裂癥平均發病率0.24‰，平均患病率5.8‰，2900萬患者。1993年全國流調：精神分裂癥時點患病率5.31‰，終生患病率6.55‰，精神病總患病率14.05‰。美國：分裂癥致殘率50%，占全部殘疾人10%。精神分裂癥醫學知識專題講座第13頁性別差異：女：男為1.6:1，以35歲以上年紀組較顯著；男性發病年紀比女性早4年。城鎮差異：城市＞郊區＞農村；可能與環境原因在城市較多相關；不論城鎮，患病率均與家庭經濟水平呈負相關。季節改變：春末夏初發病率高。大多數病人在20~25歲之間第一次被診療，對患者社會適應、職業生涯造成嚴重、持久而深遠影響。我國當前有近700萬人罹患精神分裂癥。每年所造成醫療費用支出、病人本人及家眷勞動生產力損失十分驚人。精神分裂癥醫學知識專題講座第14頁第二節精神分裂癥臨床癥狀

和診療精神分裂癥醫學知識專題講座第15頁一、主要癥狀特征精神分裂癥醫學知識專題講座第16頁（一）思維障礙病理性思維判斷標準：思維內容：是否與客觀現實一致；思維體驗：思維在出現、停頓、消失時體驗；思維形式：思維內在邏輯結構連貫完整性；反思：病人對自己行為評價；思維進程：思維進行快慢、觀念豐富。思維障礙臨床表現各種多樣，主要包含思維形式障礙和思維內容障礙。精神分裂癥醫學知識專題講座第17頁1、思維形式障礙又稱言語紊亂，包含聯想障礙以及思維邏輯障礙，指患者思維與語言組織出現問題，使人難以了解。是精神分裂癥關鍵癥狀；分裂癥患者往往健康與異常思維并存；表現形式多樣，常見有思維散漫、思維破裂、語詞新作、象征性思維等。精神分裂癥醫學知識專題講座第18頁思維散漫：指思維目標性、連貫性和邏輯性障礙。表現為患者講話內容散漫，缺乏主題，一個問題與另外一個問題之間缺乏聯絡，以致他人弄不懂他要闡述是什么主題思想。對問話回答不切題，以致檢驗者感到交談困難。思維破裂：指聯想破裂，思維內容缺乏內在聯絡，每句話語法及語義無問題，但句與句之間無聯絡。精神分裂癥醫學知識專題講座第19頁精神分裂癥醫學知識專題講座第20頁精神分裂癥醫學知識專題講座第21頁經典病例男23歲精神分裂癥醫生問：“你在哪里工作？”，患者答：“這是多出問題，衛星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能處理任何問題，馬馬虎虎，搗搗漿糊。”問：“你最近好嗎？”，答：“我不是壞人，家中沒有房產，計算機病毒是誰搗鬼，我想回家。”精神分裂癥醫學知識專題講座第22頁詞語新作：指概念融合、濃縮以及無關概念拼湊。患者自創一些新符號、圖形、文字或語言并賦予特殊涵義。如“犭市”代表狼心狗肺；“％”代表離婚。多見于精神分裂癥青春型。精神分裂癥醫學知識專題講座第23頁象征性思維：屬于概念轉換，即患者用普通概念、動作或物品賦予某種特殊意義，以無關詳細概念代替某一抽象概念，不經患者解釋，旁人無法了解。如某患者經常反穿衣服，以表示自己“表里如一、心地坦白”，常見于精神分裂癥。正常人能夠有象征性思維，如以鴿子象征和平。正常人象征以傳統和習慣為基礎，彼此能夠了解，而且不會把象征看成現實東西。精神分裂癥醫學知識專題講座第24頁思維貧乏：指聯想數量降低，概念與詞匯貧乏。患者常自述“腦子空空，沒什么可想，沒什么可說”。表現為緘默少語，缺乏主動語言，對問話多為“是”，“不知道”，內容空洞單調，回答簡單，類似電報式語言，缺乏形容詞。主要特征是，患者對此往往漠然處之，常伴情感冷淡，意志缺乏。多見于慢性精神分裂癥、腦器質性精神障礙及精神發育遲滯。精神分裂癥醫學知識專題講座第25頁經典病例男34歲精神分裂癥患者經常雙臂舞動，有時將左腿放在右腿上，有時以右腿放在左腿上，有時雙手捧著肚子或抱著頭，患者對此行為不予解答。病情好轉后回想左臂代表全心全意為人民服務，右臂代表發揮人民主動性，雙臂擺動代表發揮大家主動性全心全意為人民服務。左腿代表依靠群眾，右腿代表克服困難，左腿放在右腿上代表依靠群眾克服困難，右腿放在左腿上則代表克服困難依靠群眾，雙手捧著肚子代表保護人民，抱著頭代表保護領導。精神分裂癥醫學知識專題講座第26頁邏輯倒錯性思維：主要特點為推理缺乏邏輯性，既無前提也無依據，或因果倒置，推理離奇古怪，不可了解。如一患者說：“因為電腦感染了病毒，所以我要死了”。可見于精神分裂癥和偏執狂等。精神分裂癥醫學知識專題講座第27頁2、思維內容障礙妄想指一個個人所獨有和與自我有切身關系堅信不移觀念，不接收事實與理性糾正。有以下特征：①信念內容與事實不符，沒有客觀現實基礎，但患者堅信不移；可區分于正常人錯誤認知，后者往往能夠接收客觀事實糾正。②妄想內容均包括患者本人，總是與個人利害相關；區分于一些暫不為當代人接收真理，如十七世紀“日心說”。③妄想內容是個人所獨有，與文化或亞文化群體一些共同信念（如迷信觀念、宗教觀念、偏見等）不一樣。④妄想內容因文化背景和個人經歷而有所差異，但常有濃厚時代色彩。精神分裂癥醫學知識專題講座第28頁被害妄想：將環境中無害事件感覺為威脅，認為他人在欺侮他、傷害他，患者受妄想支配可拒食、控告、逃跑或采取自衛、自傷、傷人等行為。精神分裂癥醫學知識專題講座第29頁經典病例男38歲精神分裂癥偏執型患者近六個月來以為上下班路上有好幾個人裝扮為便衣警察跟蹤自己，說“我乘公交汽車他們就跟著上車，我換乘地鐵，他們也乘地鐵，我提前下車，他們也下車……”，并認為這些人在自己辦公室和家中裝有微型攝像機監視自己行動，說：“他們懷疑我是特務，偷竊國家機密，嚇得我不敢外出。”精神分裂癥醫學知識專題講座第30頁關系妄想：患者將環境中與他無關事物都認為是與他相關。精神分裂癥醫學知識專題講座第31頁經典病例女22歲精神分裂癥患者近六個月來自感痛苦，不愿與人接觸，也不愿去上班，說：“馬路上人一舉一動都針對我，有人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，有意貶低我；有人看到我冷笑，認為我這人沒有涵養，素質差；商店里營業員對我態度也很生硬，說我這人很小氣，沒有派頭；單位里同事也指桑罵槐，講我這人是垃圾，看到我進辦公室，有意掃地，趕我出門。”精神分裂癥醫學知識專題講座第32頁嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自己配偶對自己不忠實，另有外遇。精神分裂癥醫學知識專題講座第33頁經典病例男42歲精神分裂癥患者近年來堅信妻子有外遇，認為妻子和她單位里同事有染，經常打電話了解妻子是否上班，有時到妻子單位，在窗外張望，看到妻子與男同志講話，回家就要盤問妻子，并叫她交待，有時要檢驗妻子內褲。弟弟勸說患者不要多疑，患者懷疑弟弟和妻子有“曖昧”關系。妻子在廚房燒飯和鄰居打招呼，認為妻子和鄰居眉來眼去，必定有不正當關系。精神分裂癥醫學知識專題講座第34頁影響妄想：又稱被控制感。患者以為他自己思想、情感和意志行為受到外界某種力量控制而不能自主或產生不舒適感覺。此癥狀是精神分裂癥特征性癥狀。精神分裂癥醫學知識專題講座第35頁經典病例男42歲精神分裂癥偏執型患者3年來一直感到外部有一個特殊儀器控制自己，控制其思想、言語、行為甚至包含大小便，認為自己處于“全控制”狀態。當受到控制時，頭腦非常難受、有緊束感、反應遲鈍、不聽自己指揮；四肢肌肉抽痛，背部發燒難熬，早晨不讓他起床，也不允許料理個人衛生。而當儀器關掉時，才是一個自由人。精神分裂癥醫學知識專題講座第36頁非血統妄想：無故認為自己不是父母親生。妄想可分為原發性妄想和繼發性妄想。妄想是精神分裂癥最常見癥狀之一，最少有3/4患者有妄想癥狀。妄想并非精神分裂癥所獨有。精神分裂癥醫學知識專題講座第37頁被動體驗：正常人對自己精神和軀體活動有著充分自主性，即能夠自由支配自己思維和運動，并在整個過程中時刻體驗到這種主觀上支配感。但在精神分裂癥患者中，經常會出現精神與軀體活動自主性方面問題。患者喪失了支配感，相反，感到自己軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制，有一個被強加被動體驗，經常描述思索和行動身不由己。3、思維體驗障礙精神分裂癥醫學知識專題講座第38頁被動體驗經常會與被害妄想聯絡起來。患者對這種完全陌生被動體驗賦予種種妄想性解釋。“受到某種射線影響”“受騙服了某種藥品”“身上被安裝了先進儀器”。精神分裂癥醫學知識專題講座第39頁一位病人這么表述自己被動體驗：“我以為自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好。最讓人難受是，我說話，我做事，跟我日常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么改變。只有我自己知道我已經不是我，是完全受人擺布。”精神分裂癥醫學知識專題講座第40頁思維被插入：指患者感到有某種思想不屬于自己，不受他意志所支配，是他人強行塞入其腦中。思維擴散和思維被廣播：患者體驗到自己思想即使不講出來，他人也能夠知道，為思維擴散。假如患者認為自己思想是經過廣播而擴散出去，為思維被廣播。精神分裂癥醫學知識專題講座第41頁妄想知覺：患者突然對正常知覺體驗賦以妄想性意義，屬于原發性妄想。

思維云集：又稱強制性思維，患者體驗到大量無現實意義聯想強制性地涌現在腦內。往往突然出現，快速消失。精神分裂癥醫學知識專題講座第42頁（二）知覺障礙精神分裂癥最突出知覺障礙是幻覺，74%分裂癥患者有幻覺。幻覺：指沒有現實刺激作用于感覺器官時出現知覺體驗，是一個虛幻知覺。幻聽是最為常見幻覺，70%分裂癥患者有幻聽。其它精神障礙如腦器質性障礙時也可出現幻覺，藥品也可誘發幻覺。精神分裂癥醫學知識專題講座第43頁爭論性幻聽：幻聽內容與患者無關，患者聽到兩個聲音在爭論，有時也能夠以患者為爭論中心，但均以“他”來稱呼患者。評論性幻聽：聲音不停對患者所作所為品頭論足。命令性幻聽：聽到有聲音命令自己去做某事。如在大夫檢驗病人時問詢患者姓名，聲音告訴患者“別說你真名”，患者就隨口編了一個假名。思維鳴響：腦內出現與思維內容一樣言語。

精神分裂癥醫學知識專題講座第44頁精神分裂癥幻覺體驗能夠非常詳細、生動，也能夠是朦朧含糊，但多會給患者思維、行動帶來顯著影響，患者會在幻覺支配下做出違反本性、不合常理舉動。如有患者在幻聽影響下辱罵甚至毆打親人，有患者為了躲避幻聽“騷擾”而頻頻上訪，要求相關部門拆除安裝在自己腦子里“播音器”。曾有一位老年婦女，因為總是聽到聲音講水里有毒，為了喝上“潔凈”水，提著暖瓶走了二十多里，路上花了4個小時

精神分裂癥醫學知識專題講座第45頁經典病例女26歲精神分裂癥偏執型患者入院后常對醫生講聽到空氣中傳輸流言蜚語，說：“我（指患者）這個女人不正經，作風不正派，講我在家炒菜時加鹽和糖之類調味品，是在菜中放‘白粉’（海洛因），公安局要來找我，叫我馬上離開上海。”精神分裂癥醫學知識專題講座第46頁（三）、情感障礙主要表現為情感遲鈍或平淡，是分裂癥經典陰性癥狀。1、表情呆板、缺乏改變。2、自發動作降低、缺乏體態語言，在談話中極少或幾乎根本不使用任何輔助表示思想手勢和肢體姿勢，講話語氣很單調、缺乏抑揚頓挫。3、眼神接觸降低，多茫然凝視前方。4、幽默感及對幽默反應喪失，檢驗者詼諧極難引發患者會心微笑。4、親人感情冷淡，親人傷病痛苦對患者來說無關痛癢。精神分裂癥醫學知識專題講座第47頁一位住院女性精神分裂癥患者，每到探視日，只關心七旬老母給自己帶來什么零食。一次老母在來院途中跌了一跤，待老母到后，患者接過零食便大吃起來，對母親臉上、身上傷痕不聞不問。少數病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見精神分裂癥醫學知識專題講座第48頁（四）意志與行為障礙擔心癥：是本能內驅力和運動技能方面障礙，表現為運動、姿勢和行為不自主性。擔心綜合征包含擔心性木僵和擔心性興奮兩種狀態，二者可交替出現，是精神分裂癥擔心型經典表現。精神分裂癥醫學知識專題講座第49頁木僵狀態：指患者動作和行為顯著降低或抑制。嚴重時病人保持一個固定姿勢，不語不動、不進飲食、不自動排便，對任何刺激均不起反應。在木僵病人中，可出現蠟樣屈曲，特征是病人肢體可任人擺布，即使被擺成不舒適姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不變。如將病人頭部抬高,好像枕著枕頭，病人也能保持這么姿勢一段時間，稱之為“空氣枕頭”。木僵病人有時能夠突然出現沖動行為，即擔心性興奮。精神分裂癥醫學知識專題講座第50頁違拗癥：患者對于要求他做動作，不但不執行，而且表現抗拒及相反行為。若患者行為反應與醫生要求完全相反時稱作主動違拗。若患者對醫生要求都加以拒絕而不作出行為反應，稱作被動違拗。多見于精神分裂癥擔心型。精神分裂癥醫學知識專題講座第51頁（五）自知力障礙自知力：又稱領悟力或內省力，是指患者對自己精神狀態認識能力，即能否覺察或辨識自己有病和精神狀態是否正常，能夠正確分析和判斷，并指出自己既往和現在表現和體驗中哪些屬于病態。在臨床上普通以精神癥狀消失，并認識自己精神癥狀是病態，需要接收治療，作為自知力恢復標準。精神分裂癥醫學知識專題講座第52頁二、精神分裂癥診療精神分裂癥醫學知識專題講座第53頁CCMD-3中精神分裂癥診療標準1．癥狀標準：最少有以下2項，并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另要求；1）重復出現言語性幻聽；2）顯著思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中止，或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發性妄想（包含妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬妄想；精神分裂癥醫學知識專題講座第54頁CCMD-3中精神分裂癥診療標準6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或顯著情感冷淡；8）擔心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）顯著意志減退或缺乏。2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功效嚴重受損或無法進行有效交談。精神分裂癥醫學知識專題講座第55頁CCMD-3中精神分裂癥診療標準3．病程標準：1）符合癥狀標準和嚴重標準最少已連續1個月，單純型另有要求。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標按時，分裂癥狀需繼續滿足精神分裂癥癥狀標準最少2周以上，方可診療為精神分裂癥。4．排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。還未緩解精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診療。精神分裂癥醫學知識專題講座第56頁精神分裂癥量表評定用于分裂癥診療、評定和研究；慣用量表：簡明精神病量表（BPRS）、陰性陽性癥狀量表（PANSS）。精神分裂癥醫學知識專題講座第57頁第三節分裂癥類型、病程和預后精神分裂癥醫學知識專題講座第58頁一、分裂癥分型精神分裂癥醫學知識專題講座第59頁I型綜合征特點

以陽性癥狀為主對神經阻滯劑反應很好常無智力缺如，亦無神經系統軟體征預后良好病理機制可能是D2功效增加II型綜合征特點以陰性癥狀為主對神經阻滯劑反應不佳有時存在智力減退和一些神經系統軟體征預后差病理機制可能為腦結構異常，DA功效低下精神分裂癥醫學知識專題講座第60頁1982年Andreasen在Crow工作基礎上制訂了陰性癥狀評定量表和陽性癥狀評定量表。1992年Stanley等制訂了陰性和陽性癥狀評定量表（PANSS），對陰性、陽性癥狀定量化評定和研究提供了很好工具。按照陰、陽性癥狀分型，優點在于將生物學、現象學結合在一起，且對臨床治療藥品選擇有一定指導意義。精神分裂癥醫學知識專題講座第61頁臨床分型（DSM-IV）1．偏執型是精神分裂癥最常見一個類型。其臨床表現以相對穩定妄想為主，往往伴有幻覺（尤其是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類病人較少出現顯著人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長久保留。精神分裂癥醫學知識專題講座第62頁最常見：約占半數。多中年起病，遲緩發展。初起多疑敏感逐步發展成妄想。妄想范圍常逐步擴大，泛化。幻覺可出現，但普通不占主導地位，以幻聽最常見。多不愿暴露病態體驗，沉緬于妄想或幻覺體驗之中。部分病人因為起病遲緩隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格改變輕微而常不易被人發覺。自發緩解者少見，如能盡早系統治療，預后很好。精神分裂癥醫學知識專題講座第63頁李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院六個月前一個深夜，患者發覺對面樓里有燈光照到自己房間。今后漸漸發覺街坊鄰里經常“話里有話”，內容多包括患者隱私，開始懷疑自己房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少校”人同自己講話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全方面監控。后又出現一個自稱是“老書記”女聲為患者辯解，說患者是一個好同志。“少校”與“書記”在許多方面都發表針鋒相正確意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者屢次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”經過。入院診療：精神分裂癥，偏執型精神分裂癥醫學知識專題講座第64頁2．擔心型以顯著精神運動紊亂為主要表現。可交替出現擔心性木僵與擔心性興奮，或自動性順從與違拗。經典表現是病人出現擔心綜合征。擔心型當前在臨床上有降低趨勢。本型患者當前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發作性病程。以擔心綜合征為主要臨床表現。擔心性興奮和擔心性木僵常交替出現，亦可單獨發生，以木僵為多見。此型預后很好。精神分裂癥醫學知識專題講座第65頁3．青春型

本型約占群體普查資料11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為不協調或解體為主要臨床表現常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現生動幻覺，而妄想卻片斷且內容荒謬多變病情進展較快，可有波動，可有短暫自發緩解，但易復發系統治療、維持服藥，可望取得很好預后精神分裂癥醫學知識專題講座第66頁4、殘留型過去符合精神分裂癥診療標準，當前殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀，但癥狀相對穩定，近一年無顯著好轉或惡化。5、未分化型患者無法被歸入上述分型中任一類別，或同時存在有各種類型部分癥狀，又有顯著陽性癥狀。精神分裂癥醫學知識專題講座第67頁單純型（CCMD-3）起病遲緩，連續發展。早期多表現類似“神經衰弱”癥狀，如主觀疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐步出現日益加重孤僻退縮、情感冷淡、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目標。疾病早期，常不引發重視，甚至會誤認為患者“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就診。精神分裂癥醫學知識專題講座第68頁少見，約占精神分裂癥病人2%多為青少年起病，病情進展遲緩，連續以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預后差精神分裂癥醫學知識專題講座第69頁經典病例佟某，男，29歲，19歲進父親所在工廠當工人，生性內向靦腆，膽小。25歲后因無女友，一再要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時，患者很重視自己儀表，并事先買好不少小吃。后患者只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發一言。同時工作能力逐步下降，從較有技術鉗工調至車工、保潔員、門衛，最終病休在家。入院檢驗時患者多低頭呆坐，對大多數問話無反應，偶然以點頭、搖頭表示意見。在病房內多獨處一隅，基本不與他人交往。入院診療：精神分裂癥，單純型精神分裂癥醫學知識專題講座第70頁病程與預后病程演變形式大致可歸為以下幾類：單次發作，完全持久恢復（20%~30%）屢次發作，但發作間歇期完全緩解或基本緩解首次發作后即殘留部分癥狀，以后能夠發作，但殘留癥狀無顯著加重首次發作后即殘留部分癥狀，以后可有發作，但每次發作后癥狀逐步加重精神分裂癥醫學知識專題講座第71頁精神分裂癥病人結局大致有以下5種形式：完全持久恢復正常；病情屢次復發，間歇期正常或基本正常；社會性緩解伴人格缺損，可自我照料或需督促；維持在慢性狀態；衰退至終末期。多數隨訪研究認為，約2/3病人有較滿意社會功效結局。精神分裂癥醫學知識專題講座第72頁大多數研究認為提醒結局良好原因有女性已婚初發年紀較大急性起病有誘因病程短發病至接收治療時間短（一年之內）既往無精神病史病前性格開朗人際關系好病前職業功效水平高以陽性癥狀為主類型為偏執型、未分型家庭社會支持多，家庭情感表示適度能堅持維持治療精神分裂癥醫學知識專題講座第73頁第四節分裂癥病因精神分裂癥醫學知識專題講座第74頁精神分裂癥病因有以下共識：一是病因不是一個二是致病原因沒有一個單獨造成疾病形成三是多原因共同作用顯而易見精神分裂癥醫學知識專題講座第75頁1．遺傳原因本病患者近親中患病率要比普通人群高數倍，且血緣關系越近，發病率越高。雙生子研究發覺同卵雙生同病率是異卵雙生4～6倍。寄養子研究發覺精神分裂癥母親所生兒女從小寄養出去，生活于正常家庭環境中，成年后仍有較高患病率，提醒遺傳原因在本病發病中主要作用。染色體與基因研究：當前并未有一致公認結果。精神分裂癥醫學知識專題講座第76頁2．大腦及腦影像學研究病理發覺中前顳葉（海馬、嗅外皮質、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似表現也存在于額葉。CT發覺精神分裂癥患者出現腦室擴大和溝回增寬，這些改變在精神疾病早期甚至治療開始之前就已經存在。PET（正電子發射成像）更提供了在活體身上研究大腦功效活動伎倆，精神分裂癥患者在測試狀態如進行威斯康星卡片歸類試驗（應該由額葉完成活動）時，并不出現額葉活動增強，提醒患者存在額葉功效低下精神分裂癥醫學知識專題講座第77頁3．神經生化方面異常精神分裂癥神經生化基礎方面研究，主要有三個方面假說：（1）多巴胺（DA）假說：20世紀60年代提出了精神分裂癥多巴胺假說，即認為精神分裂癥患者中樞DA功效亢進。該假說有不少支持證據。長久使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景人身上產生幻覺和妄想。苯丙胺和可卡因主要神經藥理學作用是能夠升高大腦神經突觸間多巴胺水平。而阻斷多巴胺D2受體藥品可用來治療精神分裂癥陽性癥狀。精神分裂癥醫學知識專題講座第78頁多宗研究提醒精神分裂癥患者血清高香草酸（HVA，DA主要代謝產物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高于對照組；PET研究發覺未經抗精神病藥品治療患者紋狀體D2受體數量增加，所以推測腦內多巴胺功效亢進與精神病癥狀相關。經典抗精神病藥品均是經過阻斷DA受體發揮治療作用。研究還深入證實傳統抗精神病藥品效價與D2受體親和力相關。精神分裂癥醫學知識專題講座第79頁60年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功效亢進相關這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主病人以陰性癥狀及認知損害為主病人，發覺中腦皮層DA功效低下及較多腦結構異常修正DA假說

陽性癥狀可能與DA功效亢進相關陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功效低下相關含有分裂癥基因型病人，其癥狀產生可能與DA無親密關系各種原因（病毒感染、身體免疫、神經調整及生長發育異常等）可造成繼發性DA功效異常而引發精神癥狀精神分裂癥醫學知識專題講座第80頁（2）5-羥色胺（5-HT）假說：早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙相關假說。最近10年來，非經典（新型）抗精神病藥在臨床上廣泛應用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機制中作用受到重視。精神分裂癥醫學知識專題講座第81頁非經典抗精神病藥品氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調整釋放相關。5-HT2A受體激動劑可促進DA合成和釋放，而5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經元放電降低，并能降低中腦皮層及中腦邊緣系統DA釋放，這與抗精神病作用及錐體外系反應降低均