胸骨下甲狀腺腫葉小珍胸骨后甲狀腺腫1/26Clinicalscenario女性多于男性，男女之比為1：3～4，以40歲以上居多。

Asymptomatic.無癥狀臨床表現為腫塊壓迫周圍器官所致。胸內甲狀腺腫與頸部甲狀腺腫一樣，為多發性結節性非毒性良性甲狀腺腫瘤，有時腫瘤良惡性以及腫瘤與結節性增生之間在手術前不易確診。胸內甲狀腺腫占甲狀腺疾病9%～15%，占縱隔腫瘤5.3%

。Referforyourexpertopinion.胸骨后甲狀腺腫2/26胸骨后甲狀腺腫3/26胸骨后甲狀腺腫4/26IntroductionSSGFirstdescribedbyHallerin1749.Accountfor10-15%ofallthemediastinalmass.SSG/Allthyroidectomy=2.6-20%MadjarChest1995胸骨后甲狀腺腫5/26DefinitionConfused.Decendinferiortothethoracicinlet.胸廓入口KatlicetalAmJSurg19982.>50%thyroidmassinsidethethorax.WaxetalJOtolaryngol1992AricietalIntSurgGoitresextendto4ththoracicvertebra.第四胸椎LindskogandGoldenbergJAMA1957胸骨后甲狀腺腫6/26AnatomySSGclassifiedintotwogroups.Trulyintrathoracicoraberrantgoiter(1%)原發性或迷走型胸內甲狀腺腫與周圍組織無任何相連，由患者胚胎時期在縱隔內遺存甲狀腺組織引發，發展為甲狀腺腫瘤先天性其血供完全起源于胸內血管，多位于中、后縱隔，下縱隔僅占10%～15%，少數可靠近膈肌水平與頸部甲狀腺本身無關Lahey&Swintonetal1934胸骨后甲狀腺腫7/26Anatomy2.ArisesinthecervicalthyroidglandAcquired.胸內甲狀腺腫原來是頸部甲狀腺腫，位于頸前兩深筋膜間，兩側受頸前肌限制，因甲狀腺本身重力作用，逐步下墜，進入胸廓入口，受到胸腔內負壓吸引，使正常或腫大甲狀腺部分或完全墜入胸骨后間隙內，故又可稱為墜入性胸腔內甲狀腺腫。依據其墜入程度，又可分為部分型或完全型。

Lahey&Swintonetal1934胸骨后甲狀腺腫8/26Anatomicalconstrain.DownwardtractionAnatomy胸骨后甲狀腺腫9/26Symptomatology5-50%canbeasymptomaticonpresentation.無癥狀KatlicMRAmJSurg1985Prolongcourseofsymptoms.From2weeksto20yearswithsymptomsbeforereferral.Mean=31months.胸骨后甲狀腺腫10/26SymptomatologyNeckmass癥狀輕重與腫塊大小、部位相關。臨床主要表現為腫塊壓迫周圍器官引發:(1)若壓迫氣管引發呼吸困難、喘鳴；(2)壓迫上腔靜脈引發上胸部及頸部表淺靜脈怒張，上肢水腫等上腔靜脈綜合征；(3)壓迫食管引發吞咽困難dysphagia

食管較氣管柔軟，即使食管受壓或移位，仍可躲避腫瘤壓力，以上癥狀極少出現。胸內甲狀腺腫單純增大時，才出現壓迫癥狀，胸骨后間隙狹窄，腫瘤即使不大也可早期出現癥狀。胸骨后甲狀腺腫11/26Symptomatology個別患者因腫塊嵌頓在胸廓入口處或自發性、外傷性出血而引發急性呼吸困難。嚴重時，腫瘤長久壓迫氣管造成軟化甚至出現窒息感，這些癥狀可在仰臥或頭向患側移動時加重。若有聲音嘶啞，失聲，常為惡性腫瘤壓迫喉返神經所致，良性胸內甲狀腺腫對喉返神經壓迫極少見。Horner綜合征為腫瘤下降至后縱隔，壓迫交感神經所致，不多見。若伴有心慌、氣急、盜汗、高血壓等，則提醒甲狀腺功效亢進。

胸骨后甲狀腺腫12/26判別診療1.血管瘤胸內甲狀腺腫如向右上突出時，應與無名動脈瘤、奇靜脈葉判別；向左縱隔突出時，應與主動脈瘤相判別。①無名動脈瘤在病人做吞咽動作時，無向上移動現象，在透視下有時可見搏動。記波攝影檢驗其搏動與主動脈波同時。可造成肋骨破壞，必要時行動脈造影。②奇靜脈葉內仍可見肺紋理，在近肺門處可見倒逗點狀奇靜脈，氣管無受壓現象。必要時行氣管支氣管造影檢驗。③主動脈瘤常使主動脈弓抬高，向上移位；而胸骨后甲狀腺腫則使主動脈弓向下向左移位。主動脈瘤伴有其它部分主動脈擴張和心臟增大。必要時可行記波或主動脈造影檢驗。另外，主動脈瘤或無名動脈瘤以梅毒性為多見，如華-康氏反應陽性者，均應首先考慮為動脈瘤。胸骨后甲狀腺腫13/26判別診療2.神經源性腫瘤胸內甲狀腺腫如位于后上縱隔時，應與神經源性腫瘤判別。3.胸腺瘤胸腺瘤位于前縱隔，但位置較胸內甲狀腺腫偏低，常合并有重癥肌無力、單純紅細胞系發育不全、低丙種球蛋白血癥等伴瘤癥狀。胸骨后甲狀腺腫14/26Rationaleforoperation

1.SSGisprogressive,canresultinsuddenairwayobstruction.氣道堵塞SinghBAmJOtolaryngol1994.2.Inaccessibleto,inaccurate,anddangerousbiopsy.RietzKAActaChirScand1960LonghistoryMNGdoesnotprecludemalignancy,hyperfunctionorcomplication.

Malignancyin7-17%

惡性腫瘤SandersArchSurg1992TorreGAmSurg1995胸骨后甲狀腺腫15/26RationaleforoperationNoeffectivealternativetreatment.I131?T4?AlloMDSurgery1983Lessoperativecomplicationintheasymptomaticpatients.Para-MenbrivesetalInternatSurgTheconsensusisthatsubsternalgoiterisbestmanagedsurgically.

KatlicMRAmJSurg1985

胸骨后甲狀腺腫16/26InvestigationCTneckandthoraxisthemostvaluable.NettervilleettalLaryngoscope1998SandersLEArchSurg1992Outlinetheextentofthyromegaly.甲狀腺腫大外觀2.Differentiatetheoriginofthegoiter.區分甲狀腺腫起源3.Measurethedegreeofnarrowingofthetrachea.氣管狹窄程度

胸骨后甲狀腺腫17/26治療胸內甲狀腺腫常有壓迫癥狀，部分有繼發性甲狀腺功效亢進表現，其惡變傾向大，一旦確診，應盡早行胸內甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤切除術。手術方法因腫塊部位、深度、形狀、大小及與周圍器官關系而異。對有繼發性甲亢者，術前應抗甲亢治療。胸骨后甲狀腺腫18/26麻醉選擇

依據手術切口不一樣：①頸神經叢麻醉或局麻

適合用于頸部低位領狀切口、腫物較小手術。病人術中處于清醒狀態，可配合吞咽、鼓氣動作，使腫物易上抬便于手術操作，可與患者對話，預防損傷喉返神經。②全身麻醉適合用于腫塊較大，位置較深，完全位于胸內，有呼吸困難，術前X線片證實有氣管受壓、移位及上腔靜脈壓迫癥，伴甲亢病人。術中可確保供氧，保持呼吸道通暢，確保呼吸及循環系統穩定。胸骨后甲狀腺腫19/26切口選擇依據腫瘤與頸甲狀腺關系，腫瘤是部分或是全部位于胸腔內，腫瘤位于縱隔何部位及腫瘤對周圍器官侵犯或受壓情況，可選擇以下切口：（1）頸部低位領狀切口

適合用于多數位于胸骨后前上縱隔墜入性胸內甲狀腺腫，可經此切口取出。（2）頸部低領狀切口加胸骨正中劈開

適合用于①巨大墜入性胸內甲狀腺腫，不能從胸骨入口牽出者；②墜入性胸內甲狀腺腫，位置偏下及部分血供來自于胸內者；③疑有惡變者；④頸部有手術史，瘢痕粘連手術困難者；⑤伴有上腔靜脈綜合征、或氣管顯著受壓變形有喘鳴者。（3）胸部切口

適合用于不伴有頸部腫物迷走性胸內甲狀腺腫或診療不明確者；對于術前已明確甲狀腺腫塊位于后縱隔者可選取后外側切口。（4）頸胸聯合切口

適應證與開胸法基本相同，但可降低對甲狀腺下動脈及喉返神經損傷。胸骨后甲狀腺腫20/26常見并發癥及預防

（1）術中損傷喉返神經

術中任何切口施術時，均應從甲狀腺被膜內分離。如為頸叢麻醉施術時，術中應與病人對話，均可防止喉返神經損傷。（2）術后出血致氣管壓迫性窒息

手術時甲狀腺殘端應行重合褥式縫合，甲狀腺上下動脈結扎牢靠，手術分離盡可能在包膜內，預防損傷周圍組織，引發意外組織損傷出血。術畢時創口內常規放置負壓吸引，及時引流創面滲血，并便于觀察有沒有活動性出血。（3）氣管塌陷或狹窄

較大墜入性胸內甲狀腺腫長久壓迫氣管，可使氣管延長變形而扭曲，術中發覺氣管壁軟化時，應將其與頸前部肌群縫合固定，預防術后氣管塌陷或狹窄。如出現急性呼吸道梗阻癥狀時應即行氣管切開術，確保呼吸道通暢。胸骨后甲狀腺腫21/26術后輔助治療胸內甲狀腺惡性腫瘤切除不徹底，殘留灶應進行標識，術后進行補充放射治療，放療量在55～65Gy為宜。胸內甲狀腺腫和頸甲狀腺腫一樣，若行雙側完全切除后必須長久服用甲狀腺素片；若為甲狀腺惡性腫瘤，術后也應服用甲狀腺素片，療效良好。

胸骨后甲狀腺腫22/26Sternotomy胸骨后甲狀腺腫23/26預后

胸內甲狀腺腫若為良性病變，手術切除效果良好，術后復發機會小；若為惡性者，影響預后主要原因為：能否徹底切除、腫瘤病理性質、類型。（1）手術能徹底切除者，預后良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳頭狀腺癌預后很好，5年、10年生