心電圖診療基礎

心電圖診斷基礎1/239心電圖檢驗

是臨床診療疾病方法之一，是臨床醫(yī)師必須掌握診療技能。1.對心律失常診療分析含有必定價值。2.特征性心電圖改變和演變規(guī)律是診療心肌梗死可靠而實用方法。3.可幫助臨床診療對房、室肥大、心肌受損、供血不足、心包疾病、藥品影響作用及電解質(zhì)紊亂等做出正確診療。心電圖診斷基礎2/239

心電圖概念：心臟每次機械性收縮之前先產(chǎn)生電激動，心房和心室電激動可經(jīng)人體組織傳到體表，因電流強弱與方向不停變動，各體表電位也不停變動，專心電圖機從體表連續(xù)統(tǒng)計每個心動周期所產(chǎn)生電位曲線叫心電圖。心電圖診斷基礎3/239第一節(jié)臨床心電學基本知識

心電圖診斷基礎4/239教學目標和要求了解：心電發(fā)生原理，心肌除極和復極概念；心電向量概念。掌握：心電向量與心電圖關系。心電圖診斷基礎5/239心電圖波形心電圖診斷基礎6/239正常心電圖心電圖診斷基礎7/239

1.靜息電位：Restingmemberpotential2.動作電位：Actionpotential一、心肌除極與復極心電圖診斷基礎8/239心肌細胞電激動產(chǎn)生心肌靜息狀態(tài)下細胞膜外帶正電荷，細胞膜內(nèi)帶負電荷，使細胞內(nèi)外保持平衡極化狀態(tài)——極化狀態(tài)。心肌受刺激后細胞內(nèi)外離子逆轉細胞膜外帶負電荷，細胞膜內(nèi)帶正電荷——除極狀態(tài)。除極完成后因為心肌細胞代謝作專心肌細胞膜內(nèi)外恢復到原來極化狀態(tài)——復極過程。心電圖診斷基礎9/239靜息狀態(tài)心電圖診斷基礎10/239

刺激心肌細胞使其興奮，膜內(nèi)外電位便會突然發(fā)生轉變。膜內(nèi)電位由負電位-90mv轉變?yōu)檎娢?20mv，而膜外則由正電位轉變?yōu)樨撾娢?。動作電位Action心電圖診斷基礎11/239心電圖診斷基礎12/239心電圖診斷基礎13/239心肌細胞除極和復極過程心電圖診斷基礎14/239除極：

心肌細胞激動后，膜通透性發(fā)生改變。膜外變?yōu)樨撾娢?，膜?nèi)為正電位。這種極化狀態(tài)消除稱為除極。

復極：

心肌細胞除極后因為細胞代謝過程，重新恢復到原來極化狀態(tài)即“內(nèi)負外正”狀態(tài)，稱為復極。其過程較遲緩。包含動作電位1、2、3位相。

1.除極及復極心電圖診斷基礎15/239除極過程——除極處心肌細胞膜外正電荷消失（電穴），其前面未除極心肌細胞膜外依然帶正電和（電源），形成一對電偶（電源在前、電穴在后），產(chǎn)生電流電源→電穴，并一定方向擴展到整個心肌除極完成復極過程——復極完成心肌細胞膜外帶正電荷（電源），其前面未復極心肌細胞膜外帶負電和（電穴），形成一對電偶（電穴在前、電源在后），產(chǎn)生電流電源→電穴，并遲緩向前推進使整個心肌復極完成為止單個心肌細胞除極時探查電極對向除極方向（電源）——產(chǎn)生向上波探查電極背離除極方向（電源）——產(chǎn)生向下波心電圖診斷基礎16/239

1.電偶:

由帶電量相等，距離很近正負電荷(電源、電穴)組成一個總體。

2.電偶學說:

電偶學說心電圖診斷基礎17/239電極方位與除極、復極波方向心電圖診斷基礎18/239

細胞在除極前除極完成復極結束時無電偶形成，檢測電極僅能描記出一等電位線。心肌細胞在除極復極過程中只要檢測電極對向電源（正電荷）則產(chǎn)生向上波形，對向電穴（負電荷）則產(chǎn)生向下波形，在細胞中部則統(tǒng)計出雙向波。單個心肌細胞除極與復極方向是一致，但除極過程產(chǎn)生電偶是電源在前電穴在后，而復極過程產(chǎn)生電偶是電穴在前電源在后，所以統(tǒng)計除極與復極波方向是相反。正常人心電圖中統(tǒng)計到復極波方向與除極波主波方向是一致，這是因為正常人心臟除極是從心內(nèi)膜向心外膜，而復極是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進，其機制是心外膜下心肌溫度較心內(nèi)膜下溫度高，心臟收縮時心外膜承受壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜復極過程發(fā)生較早。小結心電圖診斷基礎19/239向量：現(xiàn)有大小又有方向物理量。心電向量：現(xiàn)有強度，又含有方向性電位幅度。心電綜合向量（resultantvector）：兩條以上心肌細胞同時激動而產(chǎn)生電激動時，按力學綜合標準得出。瞬間綜合向量：指每一時刻心臟綜合電位。2.心電向量（Vector）概念心電圖診斷基礎20/239電極電位和向量方向關系心電圖診斷基礎21/239綜合向量形成標準心電圖診斷基礎22/2393.心電向量環(huán)（loop）心電圖診斷基礎23/239（1）P環(huán)：

由心房除極產(chǎn)生，幅度小，總時間在100ms,其向量從上向前下，從右向左后，綜合向指左下前方。

在額面上P環(huán)最大、且圖形較恒定，

逆鐘向運行。5.正常心電向量環(huán)基本圖形心電圖診斷基礎24/239心房除極與P環(huán)示意圖心電圖診斷基礎25/239

（2）QRS環(huán)：

心室肌除極產(chǎn)生。總時間0.08秒左右。心室除極以左心室除極占優(yōu)勢。橫面逆時針運行，額面、側面多呈順時時針運行。

心電圖診斷基礎26/239除極過程：室間隔除極，自左向右前（0.01秒）；心尖部及右室側壁除極，指向左前下（0.02秒）；左心室游離壁除極指向左下（0.04秒）；左右心室基底部除極指向左后（0.06秒）。心電圖診斷基礎27/239

QRS環(huán)產(chǎn)生示意圖心電圖診斷基礎28/239（3）T環(huán)：由心室復計過程所決定；包含ST向量和T向量；正常指向左前下方，與QRS綜合量方向相同。

心電圖診斷基礎29/239正常QRS及T環(huán)心電圖診斷基礎30/239正常電激動起始于竇房結以后先后有序傳輸產(chǎn)生電位改變，使心電圖上形成對應波段。臨床心電學對這些波段要求了統(tǒng)一名稱:P波、P-R段、P-R間期、QRS波群、ST段、QT間期二、心電圖各波段組成和命名心電圖診斷基礎31/239

心肌局部電激動經(jīng)過心臟特殊傳導系統(tǒng)按一定次序擴展到整個心臟，產(chǎn)生除極、復極過程，伴隨每個心動周期而產(chǎn)生周期性電位改變。所以心臟傳導系統(tǒng)與每一心動周期出現(xiàn)電位改變次序有親密關系。傳導系統(tǒng)包含：竇房結、結間束（前、中、后結間束）、房間束、房室結、希氏束、左右束支、浦肯野纖維。心電圖診斷基礎32/239心臟傳導系統(tǒng)心電圖診斷基礎33/239心臟傳導系統(tǒng)心電圖診斷基礎34/239除極、復極與ECG各波段關系心電圖診斷基礎35/239三、心電圖導聯(lián)體系Einthoven等邊三角形假說：心電圖診斷基礎36/239

在人體不一樣部位放置電極，經(jīng)過導聯(lián)線與心電圖機正負極相連，這種心電圖電路連接方法稱為心電圖導聯(lián)。電極位置和連接方法不一樣可組成不一樣導聯(lián)，慣用導聯(lián)12個導聯(lián)體系。

心電圖診斷基礎37/239（一）常規(guī)心電圖導聯(lián)：standardleads

肢體導聯(lián)(limbleads)：6個

雙極肢體導聯(lián)：I、II、III，反應兩點間電位差改變；

單極加壓肢體導聯(lián)(augmentedleads)：包含aVRaVLaVF。

心電圖診斷基礎38/239胸前導聯(lián)(precardialleads)：6個也是單極導聯(lián)，包含V1~V6。必要時如懷疑后側壁心梗時加做V7~V9，小兒或右心病變時加做V3R~V6R。心電圖診斷基礎39/239（1）食道導聯(lián)：將金屬探查電極置于食管內(nèi)導聯(lián)。

（2）腔內(nèi)導聯(lián)：將頂端帶有電極導管經(jīng)靜脈插入心房或心室。

（3）希氏束電圖導聯(lián)：采取帶多電極心導管，經(jīng)靜脈插至右心房三尖瓣附近，可統(tǒng)計房室束興奮過程。

（4）監(jiān)護導聯(lián)：MCL1、MCL6；雙極CM5、CC5。特殊導聯(lián)心電圖診斷基礎40/239導聯(lián)軸

某一導聯(lián)正、負電極之間假想聯(lián)線稱導聯(lián)軸。肢體導聯(lián)軸位于額面；胸導聯(lián)軸位于橫面。

心電圖診斷基礎41/239肢體導聯(lián)軸心電圖診斷基礎42/239心電圖診斷基礎43/239肢體導聯(lián)軸心電圖診斷基礎44/239額面六軸系統(tǒng)心電圖診斷基礎45/239胸導示意圖慣用胸導聯(lián)1--V12—V23—V34—V45–V56—V6心電圖診斷基礎46/239胸導示意圖心電圖診斷基礎47/239肢導及胸導導聯(lián)軸心電圖診斷基礎48/239心電圖就是平面向量環(huán)在該導聯(lián)軸上投影。額面向量環(huán)投影在Bailoy六軸系統(tǒng)產(chǎn)生肢導ECG.橫面向量環(huán)投影在胸前導聯(lián)產(chǎn)生胸導心電圖。（二）心電向量與心電圖關系心電圖診斷基礎49/239立體向量環(huán)在平面投影心電圖診斷基礎50/239心電圖診斷基礎51/239額面QRS環(huán)與肢導ＥＣＧ關系心電圖診斷基礎52/239橫面QRS環(huán)與胸導心電圖關系心電圖診斷基礎53/239第二節(jié)心電圖測量和正常值心電圖診斷基礎54/239教學目標和要求了解：心電圖各波段、波形特點，心電軸概念及檢測。掌握：心電圖正常值，心電軸臨床意義。心電圖診斷基礎55/239一、心電圖測量

心電圖橫坐標用以檢測各波段時程，普通采取25mm/sec,每一橫格1mm=1/25sec，即0.04sec；心電圖縱坐標代表電壓,1mm=1/10mv,即0.1mv。

心電圖診斷基礎56/239心電圖統(tǒng)計紙心電圖診斷基礎57/239正常心電圖心電圖診斷基礎58/239

心率：指一分鐘內(nèi)心臟搏動次數(shù)心率=60/P—P（R—R）間距（次/分）。各波段振幅測量：略各波段時間測量：從波形起始部內(nèi)緣測至終末部內(nèi)緣。

心電圖測量心電圖診斷基礎59/239心電圖測量

心電圖診斷基礎60/239心電圖測量

心電圖診斷基礎61/239心電圖測量心電圖診斷基礎62/239平均心電軸檢測指QRS平均電軸,是心室除極過程中各瞬間向量綜合（平均QRS向量）。正常指向左下策略向后。要求I導聯(lián)正側端為O°，負（右）側端為180°循順鐘向角度為正，逆鐘向為負。心電圖診斷基礎63/239平均QRS向量與額面最大向量方向平均心電軸方向額面QRS最大向量方向心電圖診斷基礎64/239心電圖診斷基礎65/239心電軸檢測方法

1.目測法:2.振幅法:3.查表法:通慣用I、III導聯(lián)分別測算QRS電壓代數(shù)和，然后用做圖法、查表法及目測法測得心電軸。心電圖診斷基礎66/239平均心電軸簡單目測法心電圖診斷基礎67/239做圖法測心電軸心電圖診斷基礎68/239正常心電軸及其偏移心電圖診斷基礎69/239

心電軸臨床意義-30°~90°正常；-30°~-90°左偏：見于LVHL、AFB；90°~110°輕度右偏：見于垂位心、RVH；

>110°顯著右偏：見于重癥RVH、LPFB；-90°~-180°通常稱極度右偏，最近稱不確定電軸。心電圖診斷基礎70/239心電圖圖形循長軸轉位

自心尖方向觀察，可構想心臟循長軸順鐘向或逆鐘向轉位。順鐘向轉位——似右室向左移，左右心室過分區(qū)導聯(lián)V3圖形（RS）移至V5、V6上出現(xiàn);逆鐘向轉位——似左室向右移，V3圖形移至V1、V2，V3R/S>1。心電圖診斷基礎71/239心電圖圖形循長軸轉位示意圖心電圖診斷基礎72/239二、正常心電圖波形特點與正常值心電圖診斷基礎73/239

1.P波

代表左右心房除極時電位改變，其綜合向量指向左前下方。心電圖診斷基礎74/239

P環(huán)心電圖診斷基礎75/239P波形態(tài)及方向：鈍圓形，有時可有輕度切跡，但切跡間距﹤0.03秒。I、V4~V6、II↑avR↓；P波時間（寬度）﹤0.12秒；

P波電壓（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸導）PtfV1﹤|-0.02mmsec|心電圖診斷基礎76/2392.P-R間期

正常0.12~0.20秒。

≧0.22秒：見于I°AVB；

﹤0.12秒：見于預激綜合征、交界性心律。

心房除極開始至心室除極開始時間。心電圖診斷基礎77/2393.QRS波群命名：時間：0.06—0.10″，﹤0.12″，

R峰時間:VAT（V1、V2）﹤0.04″VAT（V5、V6）﹤0.05″

。心電圖診斷基礎78/239QRS波群命名示意圖心電圖診斷基礎79/239QRS波群波形特點正常人V1到V5導聯(lián)，R波逐步增高，S波逐步減低；Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多無Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S>1；I、II、III導聯(lián)普通主波向上。心電圖診斷基礎80/239正常心電圖心電圖診斷基礎81/239電壓

反應左室導聯(lián)R波正常值:RV5﹤2.5mv，RV5+SV1﹤

3.5mv（F）或﹤

4.0mv(M）

RaVL﹤1.2mv，RI﹤1.5mv，RI+SIII﹤

2.5mv；RaVF﹤2.0mv。反應右室導聯(lián)R波正常值：RV1﹤1.0mv，V1R/S﹤1,RV1+SV5﹤

1.05mv；

RaVR﹤0.5mv。QRS波群電壓心電圖診斷基礎82/239肢導低電壓:肢導每個QRS正向涉及負向波振幅相加（絕對值）﹤0.5m。絕對低電壓:胸導每個QRS正向涉及負向波振幅相加（絕對值）﹤0.8mv。意義：1%正常人,肥胖、肺氣腫、心包積液、胸腔積液、擴心病。QRS低電壓心電圖診斷基礎83/239Q波：除aVR外其它導聯(lián)出現(xiàn)Q波寬度﹤0.04″；振幅﹤同一導聯(lián)R波1/4。V1普通無Q波,但可呈QS波。J點：QRS波群終末與ST段起始之交接點。心電圖診斷基礎84/2394.ST段:正常在等電位線上，亦可有輕度偏移。ST段下移：

全部導聯(lián)均﹤0.05mv;ST段上抬：V1~V2﹤0.3mv，V3﹤0.5mv,其它導聯(lián)﹤0.1mv。QRS波群終點至T波起始心電圖診斷基礎85/239ST段上移ST段下移

ST段測量

心電圖診斷基礎86/239

5.T波方向：與QRS波群主波方向一致。I、II、V4~V6↑、aVR↓;振幅：

I、II、V4~V6>1/10R

或>0.1mv。

心室快速復極時電位改變,呈不對稱光滑波。心電圖診斷基礎87/2396.Q-T間期正常0.32″~0.44″心率快Q-T短，反之越長校正Q-T間期：即Q-Tc=Q-T/√r-r,

正常Q-Tc﹤0.44。QRS波群起點至T波終末。心電圖診斷基礎88/2397.U波在T波后0.02~0.04″出現(xiàn)。其方向大致與T波一致；V3顯著；U波增高見于低血鉀；U波倒置見于心梗、冠心病。心電圖診斷基礎89/239三、小兒心電圖特點心率較成人快，10歲以后與成人相同,P-R間期短，7歲后趨于恒定（0.10~0.17秒）；P波電壓新生兒較高，以后較成人低；嬰幼兒常呈右室占優(yōu)勢QRS圖形；T波變異大，新生兒肢導及右胸前導聯(lián)T波低平，倒置。心電圖診斷基礎90/239第三節(jié)心房心室肥大心電圖診斷基礎91/239教學目標和要求了解：心房、心室肥大原理。

掌握：心房、心室肥大心電圖特點。心電圖診斷基礎92/239其心電圖改變與以下原因相關：心肌除極產(chǎn)生電壓增高；心肌激動時間延長；心肌復極次序發(fā)生改變。心電圖診斷基礎93/239一、心房肥大(Atrialenlargement)

右房激動在先（除極指向前下方），左房激動在后（除極指向左后方）；右房除極時間占前2/3,左房除極時間占后2/3。所以右房肥大除極向量與正常左房除極向量時間上重合，P波時間并不延長而P波振幅增高；

左房肥大時P波振幅不增高而P波時間延長。

心電圖診斷基礎94/239正常P環(huán)示意圖心電圖診斷基礎95/239正常P波示意圖心電圖診斷基礎96/2391.右房肥大

除極更指向前下方,總時間不延長。心電圖特點：高而尖P波

P波幅度≧0.25mv（肢導）；

V1導聯(lián)P波直立時≧0.15mv；總時間并不延長。常見于肺心病。故稱肺性P波。心電圖診斷基礎97/239右心房肥大示意圖心電圖診斷基礎98/239右心房肥大心電圖心電圖診斷基礎99/2392.左房肥大

向左后終末除極向量增大，總除極時間延長。心電特點：P波時間延長。

P波時間≧0.12″;P波常呈雙峰，雙峰間距≧0.04″，V1顯著;V1Ptf超出-0.04mmS。多見于二尖瓣狹窄，故稱二尖瓣型P波。心電圖診斷基礎100/239左心房肥大示意圖

心電圖診斷基礎101/239左心房肥大心電圖心電圖診斷基礎102/2393.雙心房肥大雙心房肥大心電特點：異常高大又增寬雙峰P波，見于風心及一些先心病。心電圖診斷基礎103/239二、心室肥大

(VentricularHypertrophy)正常心室除極綜合向量表現(xiàn)左室占優(yōu)勢。1.左室肥大

左室占優(yōu)勢更突出;QRS最大向量向左后方增大;

并因心肌供血不足等引發(fā)ST-T改變。心電圖診斷基礎104/239左室肥大示意圖

正常Ｖ１、Ｖ５心電圖左室肥大時Ｖ１、Ｖ５

心電圖心電圖診斷基礎105/239左室高電壓表現(xiàn)：RV5（或RV6）﹥2.5mv，RV5+SV1﹥4.0（♂）3.5（♀）mv，RI﹥1.5mv，Ravl﹥1.2mv，RI+SIII﹥2.5mv，RavF﹥2.0mv；電軸左偏；ST段改變：以R波為主導聯(lián)中T波低平、雙向或倒置。同時伴有ST段下移﹥0.05mv。左室肥大心電圖特點心電圖診斷基礎106/239左室肥大心電圖心電圖診斷基礎107/2392.右室肥大

向右前向量突出增大：

RV1（或V3R）R/S≧1RV1+SV5﹥1.05mv(重癥﹥1.2mv),RavR﹥0.5mv;電軸右偏;ST-T改變：右胸前導聯(lián)T波雙向倒置，ST段壓低。心電圖診斷基礎108/239右室肥大示意圖正常Ｖ１、Ｖ５QRS波特點右室肥大時Ｖ１、Ｖ５

QRS波特點心電圖診斷基礎109/239雙側心室肥厚

l.只出現(xiàn)一側肥厚心電圖改變。2.近似正常心電圖。3.出現(xiàn)兩側心室肥厚心電圖特征心電圖診斷基礎110/239左、右室肥大心電圖心電圖診斷基礎111/239第四節(jié)心肌缺血及ST-T異常改變。Myocardialischemia

心電圖診斷基礎112/239教學目標和要求了解：心肌缺血基本圖形及機制。

掌握：經(jīng)典心絞痛及變異性心絞痛心電圖特點。心電圖診斷基礎113/239

心肌莫一部分發(fā)生缺血時將影響心室復極正常進行，從而產(chǎn)生ST-T向量改變。復極與傳導無關，只與心肌溫度、壓力、代謝相關;正常心室復極心外膜完成早于心內(nèi)膜，可看作是從心外膜到心內(nèi)膜次序。心電圖診斷基礎114/239（一）心內(nèi)膜下心肌供血不足：

復極較正常更推遲，因最終無與之抗衡心電向量，故心內(nèi)膜（終末部）復極十分突出，致T波幅度增加高大T波。一、心肌缺血心電圖類型心電圖診斷基礎115/239（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）引發(fā)心肌復極次序逆轉，出現(xiàn)與正常方向相反T向量，出現(xiàn)倒置T波。

心肌缺血時T波改變外還能夠或同時有ST段改變。此與細胞內(nèi)鉀離子濃度異常，出現(xiàn)“過分極化”相關。

心電圖診斷基礎116/239以上改變見于：1.冠心病;2.心肌炎;3.心肌病;4.各種器質(zhì)性心臟病。心電圖診斷基礎117/239心肌缺血示意圖心電圖診斷基礎118/239心電圖診斷基礎119/239心電圖診斷基礎120/239（一）經(jīng)典心絞痛面向缺血部位導聯(lián)一時性ST段水平下移或垂直下移≧0.1mv。和（或）T波倒置；或連續(xù)性ST段水平下移或垂直下移≧0.05mv。和（或）T波倒置、低平、雙向。

二、心絞痛心電圖診斷基礎121/239（二）變異性心絞痛選擇性導聯(lián)出現(xiàn)暫時性ST段斜性上升伴有高聳T波，對應導聯(lián)ST段下移；疼痛消失后ST-T恢復正常；疼痛無誘因且猛烈，多伴心律失常；若連續(xù)性ST段抬高提醒為心梗。心電圖診斷基礎122/239慢性冠狀動脈供血不足：1、ST段改變，ST段下移≧0.05mv；2、T波改變，低平、雙向、倒置；3、U波倒置；4、傳導阻滯或各種心律失常；5、左心室肥厚。心電圖診斷基礎123/239

第五節(jié)心肌梗死Myocardialinfarction（MI）

心電圖診斷基礎124/239教學目標和要求了解：心肌梗死基本圖形及原理。

掌握：心肌梗死心電圖圖形演變及定位特點。心電圖診斷基礎125/239

1.缺血性T波改變（Myocardialischemia）

2.損傷性ST段改變（Myocardialinjury）3.壞死性Q波（Myocardialinfarction）

一、基本圖形及機制：心電圖診斷基礎126/239缺血型改變當缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面時，出現(xiàn)高而直立T波，成對稱性。當缺血發(fā)生于心外膜時，出現(xiàn)對稱性倒置T波損傷性改變伴隨缺血時間延長，缺血程度深入加重，就會出現(xiàn)損傷型改變，表現(xiàn)為ST段顯著抬高，并可呈單向曲線。壞死型改變心肌更深入缺血，造成細胞變形、壞死，心電圖上出現(xiàn)異常Q波（寬度≥0.04、深度≥1/4R)或者QS波。心電圖診斷基礎127/239心梗心電圖表現(xiàn)示意圖心電圖診斷基礎128/239心電圖診斷基礎129/239損傷性電流學說心電圖診斷基礎130/239除極受阻學說心電圖診斷基礎131/239壞死性Q波發(fā)生機制心電圖診斷基礎132/239早期：（數(shù)分~數(shù)小時）QRS振幅增高，ST段損傷面斜性抬高，T波振幅增高；急性期：（數(shù)小時、數(shù)日~數(shù)周）ST段抬高呈單向曲線，

T波由高聳變低，異常Q波可有可無；近期：（數(shù)周~數(shù)月）T波倒置，ST段恢復正常，壞死性

Q波存在；

穩(wěn)定時：（數(shù)月~幾年）ST段及T波演變結束恢復正常，只留下壞死性Q波。二、心肌梗死圖形演變及分期心電圖診斷基礎133/239心梗演變及分期心電圖診斷基礎134/239心電圖診斷基礎135/239廣泛前壁心梗：V1~V5（V2~V6）；前間壁心梗：V1~V3；前壁：V3、V4（V5）；不足前壁心梗：V3、V4（V2）；前側壁心梗：I、aVL、V4~V6；高側壁心梗：I、aVL；下壁心梗：II、III、aVF；后壁心梗：V7~V9（V1、V2R波增高）。三、心肌梗死定位心電圖診斷基礎136/239三、心肌梗塞定位診療：以“異常Q波”出現(xiàn)導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）心電圖診斷基礎137/239非透壁性心梗（心內(nèi)膜下心梗)判別診療：單純ST段抬高：早期復極綜合征、心包炎、變易性心絞痛。異常Q波：感染、腦血管意外、心肌病、預激綜合征。四、心梗不經(jīng)典圖形改變與判別診療心電圖診斷基礎138/239心肌梗死三種類型改變臨床意義1.損傷型ST段抬高，對急性心梗診療特異性較強，但一定要結合臨床，排除變異型心絞痛。

2.經(jīng)典壞死型Q波，是診療心肌梗死可靠性依據(jù)。

3.單純?nèi)毖蚑波改變較常見，但對心肌梗死診療特異性差。

4.如上述三種改變同時存在，心肌梗死診療基本確立。心電圖診斷基礎139/239急性期前側壁心梗心電圖診斷基礎140/239

第六節(jié)心律失常Arrhythmia

心電圖診斷基礎141/239教學目標和要求了解：心肌電生理特點，心律失常分類；陣發(fā)性心動過速，左束支分支阻滯心電圖特點。掌握：竇性心律、各種早波，房顫房撲心電圖特點；房室傳導阻滯心電圖特點；左、右束支傳導阻滯心電圖特點；經(jīng)典預激綜合征心電圖特點。心電圖診斷基礎142/239一、解剖學基礎及心肌電生理1.自律性：竇房結最高（60~100次/分），房室交接區(qū)次之（40~60次/分），房室束以下（25~40次/分）。2.興奮性：絕對不應期和有效不應期，相對不應期，超常期。3.傳導性：略。心電圖診斷基礎143/239二、心律失常分類

心電圖診斷基礎144/239傳導異常：傳導障礙（傳導阻滯）生理性-傳導系統(tǒng)器質(zhì)性損壞病理性-迷走神經(jīng)張力增高或藥品影響傳導途經(jīng)異常傳導阻滯：按發(fā)生部位分為---竇房組織房內(nèi)組織房室傳導阻滯室內(nèi)阻滯按發(fā)生程度-----Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度按發(fā)生情況-----永久性暫時性交替性漸進性心電圖診斷基礎145/239三、竇性心律及竇性心律失常1.竇性心律與正常竇性心律2.竇性心動過速3.竇性心動過緩與竇性心律不齊4.竇性停搏5.病態(tài)竇房結綜合癥心電圖診斷基礎146/2391.竇性心律Sinusrhythmi

竇性P波；

P-R間期﹥0.12″；頻率40~150次/分（60-100）；

P-P間差﹤0.12″。心電圖診斷基礎147/239

2.竇性過速：Sinustachycardia

符合竇性心律，頻率﹥100次/分。見于發(fā)燒、甲亢、貧血、心肌炎。3.竇性過緩：Sinusbradycardia

符合竇性心律，頻率﹤60次/分。見于顱內(nèi)高壓、甲低、病態(tài)竇房結綜合征。心電圖診斷基礎148/239心電圖診斷基礎149/239心電圖診斷基礎150/2394.竇性不齊Sinusarrhythmia

竇性心律，P-P間差﹥0.12″。見于青少年或植物神經(jīng)功效不穩(wěn)。5.竇性靜止Sinusarrest

規(guī)則P-P中突然沒有P波，失去P波時間與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系，其后常有逸搏。

心電圖診斷基礎151/2396.病態(tài)竇房結綜合征Sicksinussyndrome（SSS）顯著而持久竇性心動過緩（50次/分），不易用藥糾正；多發(fā)竇性靜止或嚴重竇房結傳導阻滯；往往出現(xiàn)快-慢綜合癥；常出現(xiàn)竇房結和房室結雙結病變。心電圖診斷基礎152/239竇性靜止心電圖心電圖診斷基礎153/239竇性靜止及交界性逸波心電圖診斷基礎154/239（一）室性早搏Ventricularprematurebeat

提早出現(xiàn)寬大而畸形QRS-T波群；

QRS﹥0.12″T波與主波方向相反；代償間歇完全；提早出現(xiàn)QRS波群之前無相關P波。竇性P波巧合于早搏任意位置。四、期前收縮

(Prematurebeat)心電圖診斷基礎155/239（二）房性早搏Atrialprematurebeat提前出現(xiàn)一個變異P′波；與竇性P波形態(tài)有所不一樣其P′-R間期﹥0.12″QRS普通不變形；大多為代償間歇不完全；部分早搏P波之后無QRS波群稱房早未下傳。房早伴心室內(nèi)差異傳導時，QRS形態(tài)增寬變形呈右束支阻滯形心電圖診斷基礎156/239室性早搏心電圖診斷基礎157/239室性早搏心電圖診斷基礎158/239陣發(fā)性室性心動過速心電圖診斷基礎159/239室性早搏心電圖診斷基礎160/239房性早搏心電圖診斷基礎161/239房性早搏心電圖診斷基礎162/239（三）交界性早搏JunctionalprematurebeatQRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)正常，或略有變異；出現(xiàn)逆行P′波，可出現(xiàn)于QRS波群之前（P′-R間期＜0.12″），或QRS波群之后（R-P′間期＜0.20″），或者與QRS重合。其P′R﹤0.12″或R-P′間期﹤0.20″，不能上傳者無P波；代償間歇多為完全。

心電圖診斷基礎163/239交界性早搏心電圖診斷基礎164/239交界性早搏心電圖診斷基礎165/239各種早搏判別診療表

P波P-R間期QRS形態(tài)代償間歇房性早搏異形P波正?；蜓娱L正常形態(tài)不完全交界性早搏逆行P波＜0.12s或正常形態(tài)完全

R-P＜0.20s室性早搏無相關性P波--------寬大畸形完全心電圖診斷基礎166/239（一）陣發(fā)性室上性心動過速

Paroxysmalsupraventriculartachycardia1.頻率150~240次/分，有重復發(fā)作趨勢；2.QRS不增寬、不變形；3.節(jié)律絕對勻齊。五、異位性心動過速

PSVT心電圖診斷基礎167/239陣發(fā)性室上性心動過速：

有房室折返和房室結折返兩種，前者發(fā)生機制為房室旁路參加，后者發(fā)生機制為房室結雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，能夠埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置逆行P波）。QRS波可稍有不齊。心電圖診斷基礎168/239（二）陣發(fā)性室性心動過速

ParaxysmalventriculartachycardiPST1.QRS波寬大畸形﹥0.12″；

2.頻率140~200次/分，可有心室奪獲或室性融合波；

3.節(jié)律基本勻齊或略有不齊。心電圖診斷基礎169/239陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷基礎170/239陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷基礎171/239陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷基礎172/239陣發(fā)性室上性心動過速

心電圖診斷基礎173/239陣發(fā)性室性心動過速心電圖診斷基礎174/239陣發(fā)性室性心動過速心電圖診斷基礎175/239（三）扭轉性室性心動過速

增寬畸形QRS波圍繞基線不停扭轉其主波方向；普通發(fā)作時間不長；常表現(xiàn)為心原性暈厥。

心電圖診斷基礎176/239（四）非陣發(fā)性心動過速

是加速了房性、交界性或室性自主心律，其頻率較陣發(fā)性慢。交界性頻率70~130次/分；室性60~100次/分。心電圖診斷基礎177/239

心室奪獲：特點：其QRS前有竇性P波，其形態(tài)及出現(xiàn)時間與竇性P波一致，P-R間期﹥0.12″。室性融合波：特點：室性融合波QRS時限﹤室早QRS時限。室性融合波P-R間期與竇性相同或稍短，但二者之差﹤0.06″。

心電圖診斷基礎178/239心電圖診斷基礎179/239六、撲動與顫動（一）心房撲動與顫動1.心房撲動Atrialflutter無正常P波代之連續(xù)規(guī)則大鋸齒樣F波；

F波頻率250~350次/分，普通以2：1~4：1下傳；心室律多規(guī)則。心電圖診斷基礎180/2392．心房顫動AtrialfibrillationP波消失代之大小形態(tài)不規(guī)則f波；

f波頻率350~600次/分；心室律絕對不規(guī)則。若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等心電圖診斷基礎181/239心電圖診斷基礎182/239心房撲動心電圖診斷基礎183/239心房顫動心電圖診斷基礎184/2391.心室撲動Ventricularflutter

連續(xù)勻齊撲動波，無法將QRS與ST-T區(qū)分；頻率200~250次/分。2.心室顫動VentricularfibrillationQRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等且不勻齊低小顫動波；頻率200~250次/分。

（二）心室撲動與顫動心電圖診斷基礎185/239心室撲動與顫動心電圖診斷基礎186/239心電圖診斷基礎187/239

心臟傳導阻滯包含竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)阻滯。（一）竇房傳導阻滯Sinus-auricularblockSAB1.II度1型竇房阻滯：P-P逐步縮短（竇房傳導逐步延長）直至出現(xiàn)漏波。需與竇性心律失常判別。

2.II度II型：規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)漏波，其長間歇長度等于正常竇性P-P倍數(shù)。3.III度竇房阻滯：無法與竇性靜止判別。七、傳導異常心電圖診斷基礎188/239（二）房內(nèi)傳導阻滯1.不完全性多見，需左房肥大判別。2.完全性：少見，局部心房肌周圍形成傳入、傳出阻滯，特點；正常竇性P波之外另出現(xiàn)與其無關P、F、f波自成節(jié)律。心電圖診斷基礎189/239（三）房室傳導阻滯Auriculo-ventricularblockAVB1.I度AVB：相對不應期延長，表現(xiàn)為P-R間期延長，P-R間期≧0.21″，或前后兩次心率相同時P-R延長﹥0.04″。2.II度AVB:相對不應期與絕對不應期都有不一樣程度延長，表現(xiàn)為部分P波后無QRS波群。心電圖診斷基礎190/239(1)II度1型AVB：（MorbizI型）Wenckebachphenomenon多為功效性，預后好，發(fā)生部位在希氏束部近

①

P-R間期逐步延長（但每次P-R間期增量值逐步降低），直至一個P波后脫落QRS波群；

②

R-R逐步縮短，P-P本身規(guī)則；

③包含有心室漏波長間歇長度等于兩個竇性周期之和減去P-R間期總增量值。心電圖診斷基礎191/239I度AVB心電圖診斷基礎192/239I度AVB心電圖診斷基礎193/239II度1型AVB心電圖診斷基礎194/239

文氏現(xiàn)象梯形圖心電圖診斷基礎195/239（2）II度II型AVB（Morbiz型）多見于器質(zhì)性心臟病，病變部位多在希氏束以下。①P-R間期恒定（正?；蜓娱L）；②部分P波后脫落QRS波群；③高度房室傳導阻滯：房室傳導百分比3：1或以上。

心電圖診斷基礎196/239II度II型AVB心電圖診斷基礎197/239II度II型AVB心電圖診斷基礎198/2393.III度房室傳導阻滯：

絕對不應期無限期延長，來之房室交接區(qū)以上激動完全不能經(jīng)過交接區(qū)到達心室。阻滯部以下節(jié)律點發(fā)出沖動出現(xiàn)逸搏心律。

P波與QRS波毫無關系，各保持本身節(jié)律心房律〉〉心室律心電圖診斷基礎199/239III度AVB心電圖診斷基礎200/239III度AVB心電圖診斷基礎201/2391.右束支傳導阻滯RBBB

起始及主體向量正常最終向右前方形成附加環(huán)。V1呈rSR形，以R波為主導聯(lián)I、aVLV4-6終末向量S波增寬≧0.04″，aVR呈QR形，其R波增寬有切跡；QRS時限≧0.12″，V1VAT≧0.06″；V1、V2ST段下移，T波倒置。（四）室內(nèi)傳導阻滯

心電圖診斷基礎202/239右束支傳導阻滯示意圖心電圖診斷基礎203/239右束支傳導阻滯示意圖心電圖診斷基礎204/239右束支傳導阻滯向量及心電圖心電圖診斷基礎205/239右束支傳導阻滯心電圖心電圖診斷基礎206/239右束支傳導阻滯心電圖心電圖診斷基礎207/239

向左后運行遲緩向量。以R波為主導聯(lián)I、avl、V5、6q波減小或消失，主波R波增寬有切跡且常無S波;V1、V2呈QS形或有極小r波; QRS時限≧0.12″，V5、6VAT≧0.06″;V5、6ST段下移，T波倒置。2.左束支傳導阻滯

(leftbundulebranchblock)

心電圖診斷基礎208/239左束支傳導阻滯心電圖診斷基礎209/239左束支傳導阻滯心電向量與心電圖心電圖診斷基礎210/239左束支傳導阻滯心電圖診斷基礎211/239心電軸左偏在-30~-90度，超出-45度以上;Q1S3型：I、aVL導聯(lián)呈qR性，II、III、aVF呈rS性，III導聯(lián)S大于II導聯(lián)S波;QRS時間可延長但不超出0.12秒。3.左前分支阻滯

(leftanteriorfascicularblock)心電圖診斷基礎212/239左前分支阻滯心電圖診斷基礎213/239左前分支阻滯心電圖診斷基礎214/239心電軸右偏；QIIISI型：II、III、aVF呈qR性、q波時間小于0.025秒，I、aVL呈rS性，III導聯(lián)R波大于II導聯(lián)；QRS時間小于0.12秒。4.左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblock)心電圖診斷基礎215/239左前、左后分支阻滯心電圖診斷基礎216/2