1例血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析腎病科血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第1頁病例介紹主要病史：患者袁達，男，73歲，主因“規律血透6年，惡寒發燒1天。”于04月11日15時16分入院。患者初因慢性腎衰竭（尿毒癥）于我科住院，予血液透析治療，并予口服藥品降壓、糾正貧血等對癥治療，年初患者因自體動靜脈內瘺靜脈條件差，血流量不足至蘇州醫院就診，行長久頸靜脈置管，當前患者規律血液透析治療一周三次，患者1月余前血透時出現右側頸內靜脈置管血流不暢，時有低熱，未予重視，今日患者再次出現惡寒發燒，自測體溫達39℃，為深入治療收住入院。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第2頁體格檢驗及B超檢驗BP：175/67mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，無淤點淤斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。右側頸內靜脈置管在位，稍有滲血，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區無隆起，心率94次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肝脾肋緣下未及，腸鳴音4次/分雙下肢不腫。舌質淡紅，苔薄白，脈細數。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第3頁試驗室檢驗血常規：白細胞10.22×10^9/L,淋巴細胞百分率0.157,Hb76g/L,RBC2.03×10^12/L,MCHC315g/L;CRP-F68.7mg/L尿常規：蛋白2＋，白細胞-，隱血＋＋，紅細胞＋＋＋血生化：BUN14.85mmol/L,CR899.3umol/L，Ca2.00mmol/L，CO214.8mmol/L；血PTH114.2pg/ml；K

4.9mmol/L，血凝分析未見顯著異常頸靜脈置管處血培養及藥敏提醒：提醒糞腸球菌，對萬古霉素敏感。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第4頁臨床診療及治療初步診療:慢性腎臟病5期，規律血液透析治療中，腎性貧血，高血壓病3級（極高危），右側頸內靜脈置管血栓形成伴感染臨床治療：予五水頭孢唑林鈉封管，調整去甲萬古霉素靜滴以控制感染；患者頸內靜脈置管血流不暢，繼予尿激酶靜滴處理；余治療繼予規律血透，口服藥控制血壓、糾正貧血等處理。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第5頁診治經過4月12日（入院第二天）：

停用：依據藥敏結果，停用頭孢他啶加用：去甲萬古霉素抗感染治療，間斷予五水頭孢唑啉封管。繼續規律血透，抑酸護胃，口服藥品降壓，促紅素糾正貧血等對癥處理血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第6頁診治經過4月15日（入院第五天）：經治療，復查置管處血培養：無細菌生長。血常規示WBC6.5×109/L，N%0.799，RBC2.98×1012/L，HGB87.0g/L；患者無發燒及其它不適，頸內靜脈導管通暢，病情較前顯著好轉。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第7頁診治經過4月18日（入院第8天）：再次置管處血培養：無細菌生長。血常規復查WBC6.2×109/L，N%0.750，RBC3.98×1012/L，HGB87.0g/L；囑患者出院后按囑用藥，規律血液透析一周三次，避風寒，慎起居，適飲食，門診隨訪，監測血壓，定時復查血常規、血生化等。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第8頁討論內容1、長久血液透析患者頸內置管時間要求2、怎么盡可能防止置管感染發生3、深靜脈置管護理要求4、怎樣加強控制感染進展血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第9頁導管感染病因導管感染為中心靜脈置管常見并發癥，也是產生敗血癥并造成患者死亡主要原因之一靜脈導管感染路徑考慮為導管入口受到物品或空氣污染，或細菌經導管入皮膚創口處入侵尿毒癥期粒細胞受損，其生理活性受血漿中多肽抑制因子抑制，以及淋巴細胞降低，IL-2合成障礙，T細胞增殖受到可溶性因子抑制等免疫低下原因患者早期對導管自我護理不熟悉等原因相關后期創口部位組織生長修復對阻止細菌入侵也有幫助。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第10頁留置時間置管部位和留置時間是影響導管感染主要原因股靜脈置管部位不易保持清潔，且活動受限，故有些人提議4～72h拔管，而頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管部位則較易保持清潔，活動也不受限，故可放置較長時間，平均可達84d。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第11頁怎樣防止感染發生對于永久性置管者除常規護理外,應不定時選取抗菌藥品加肝素封管,每個月2～3次,首先可預防感染;另首先防止增加真菌感染機會。總之,主動治療原發病,充分透析,改進患者貧血和營養情況,合理使用抗菌藥品,盡可能降低導管留置時間,加強相關醫護人員醫院感染管理培訓,加強對血透規范化管理,明確感染危險原因,并采取對應防治辦法,使感染控制在最低程度內,不但降低了患者痛苦,還降低了患者經濟負擔。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第12頁中心靜脈置管必要性和易感病菌良好血管通路是確保血液透析順利進行和充分透析關鍵對一些血管條件差同時為了減輕患者直接穿刺痛苦，往往選擇中心靜脈進行置管建立血液透析血管通路相關中心靜脈置管并發癥各家報道不一，一些并發癥可致導管留置失敗，感染是其中最常見并發癥。近期我科中心靜脈感染血培養出病原菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌、變形桿菌、嗜麥芽假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、念珠菌為主。多重耐藥細菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產超廣譜β2內先胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐青霉素肺炎鏈球菌為主。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第13頁護理要求加強中心靜脈置管護理也可有效降低感染機會。保持皮膚清潔、干燥,天天用聚維酮碘由內向外消毒,去除血跡，蓋上無菌紗布,一旦潮濕應馬上消毒更換。如局部紅腫、潰爛,要天天消毒后涂莫匹羅星(百多邦)軟膏，值得強調是一旦縫線脫落,導管滑出切忌強行塞進導管,一旦懷疑感染,禁止回放導引鋼絲更換導管,應重新穿刺置管。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第14頁置管感染預防和治療導管一旦發生感染，能夠考慮先行靜脈注射抗生素治療，先用廣譜類，待血培養有結果后再做調整，普通經過3～7d治療，最長2周，能夠完全控制感染，敏感者次日可退熱，重復感染者，藥品治療效果差，最好拔管。血液透析患者合并頸內靜脈置管感染病例分析第15頁影響原因盡管長久留置雙腔導管已設計氈套預防細菌沿導管逆行感染，但全身及導管局部原因均可造成感染。局部原因包含衛生習慣、使用不透氣敷料、出口周圍滲血、血流不暢或處理血不暢過程