關于尿毒癥性心臟病的護理查房第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三尿毒癥性心臟病是指腎功能衰竭時出現的心肌病變，多數由慢性腎功能衰竭引起，少數可由急性腎功能衰竭引起。近年來，隨著透析治療的普及，尿毒癥患者的壽命延長，心臟暴露于尿毒癥狀態的時間亦相應延長，心臟損害日漸突出，已成為該病的主要死亡原因之一。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三姓名：祝菊宣性別：女年齡：70歲入院時間：2017.5.12入院主訴：反復胸悶、氣促伴腹脹8年，再發2周入院診斷：1.尿毒癥性心臟病心功能Ⅳ級

2.慢性腎功能不全，尿毒癥期腎性高血壓腎性貧血

3.腹腔積液查因：腎源性？心源性？肝源性？腫瘤？

4.肺部感染?5.胸腔積液?6.右側鎖骨下靜脈導管植入術后第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三現病史：患者8年前始活動后感胸悶、心前區有緊縮感，感氣促，休息后癥狀可緩解，伴腹張不適，曾于湘西州人民醫院就診，診斷為“尿毒癥性心臟病；慢性腎功能不全尿毒癥期腎性高血壓腎性貧血”行血液透析治療后癥狀好轉，隨后每周三、周六規律性行血液透析治療，但以上癥狀易反復，且癥狀逐年加重，近兩年小于平時一般活動即感氣促、心前區悶緊，腹脹加重，伴雙下肢浮腫，曾多次于我院及湘西州人民醫院住院治療，好轉后出院。2月前再次湘西州人民醫院住院治療，出院后在家長期口服“美托洛爾片每次1片每天2次；氨氯地平片每次1片每天2次”，病情尚穩定。2周前無明顯誘因再發以上癥狀，伴夜間需高枕臥位，規律性透析，癥狀無明顯緩解，為求診治，其家屬遂將患者送入我院。自起病以來，患者精神差，食欲下將，睡眠欠佳，小便無，大便質干，體重變化不詳。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三既往史：有“慢性腎炎”病史10+年。對“青霉素、頭孢類、氟哌酸”藥物過敏。2月前“右側橈動脈、靜脈造瘺口出血，于湘西州人民醫院行右側鎖骨下靜脈導管法術”，現仍保留有靜脈導管。有多次輸血史，患者為“O”型血。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三入院查體體溫：36.7℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：130/70mmHg，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體欠合作。唇輕度紫紺，咽部充血，右側鎖骨下可見靜脈導管，敷料干潔，無滲出，無疼痛。右下肺語顫減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，左下肺可聞及少量濕性啰音無胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹壁輕度凹陷性水腫，未見腹壁靜脈曲張，腹部移動性濁音陽性，肝區叩擊痛，雙腎區叩擊痛。活動欠合作，雙下肢輕度凹陷性浮腫。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三入院后實驗室檢查結果：血常規：中性粒細胞百分比77.00↑%結合肺部啰音，考慮肺部感染？，予以完善胸部X線檢查可協診。N末端腦鈉肽前體35000.00↑pg/ml，明顯升高，提示心力衰竭嚴重。凝血五項：國際標準化比值1.19↑凝血酶原時間14.80↑活化部分凝血活酶時間41.20↑凝血酶時間19.90纖維蛋白原1.92↓g/l示“凝血功能異常”。D-二聚體測定540.30↑ug/l升高，應警惕栓塞事件。肝功能：5核苷酸酶46.00↑u/L總膽紅素33.50↑umol/L直接膽紅素33.00↑umol/L間接膽紅素0.50微量球蛋白44.60↑mg/L谷氨酰轉移酶361.00↑U/L堿性磷酸酶404.00↑U/L示肝功能不全，考慮心力衰竭所致淤血肝？但不排除肝臟其它疾患：如病毒性肝炎？腫瘤等，建議完善復查彩超等檢查可協診。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三腎功能：尿素氮23.53↑mmol/l肌酐568.00↑umol/L尿酸432.00↑umol/L支持“腎功能不全；高尿酸血癥”。心肌酶學：乳酸脫氫酶389.00↑U/L肌酸激酶同工酶53.00↑U/L，提示心肌細胞受損，但心肌標志物正常，故不支持急性心肌梗死診斷，考慮尿毒癥性心臟病所致。血脂：甘油三酯1.95↑mmol/L示“高甘油三酯血癥”。電解質：鉀5.65↑mmol/L示“高鉀血癥”。同型半胱氨酸48.30↑μmol/L，提示“高同型半胱氨酸血癥”。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三2017.05.14上腹部CT示：1.支氣管疾患并雙側胸腔少量積液。2.膽囊區高密度灶，考慮：膽囊結石可能。3.肝硬化可能、腹水。4.雙腎結石。5.右腎囊腫低密度灶，考慮：囊腫可能。腹部+泌尿系+彩超示：1.肝實質彌漫性病變：肝硬化。2.膽囊聲像改變多考慮：瓷化膽囊。3.雙腎輪廓欠清晰、雙腎實質回聲增強、光點粗。4.右腎囊腫、雙腎結石。5.腹腔積液（大量深約75mm-116mm）。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三入院時治療：予以“硝普鈉”擴冠，減輕心臟前后負荷，“奧美拉唑鈉”抑酸護胃，“苯磺酸氨氯地平片”調節血壓，“碳酸氫鈉”促進鉀液向細胞內轉移，“10%葡萄糖注射液100ml+葡萄糖酸鈣注射液2g”對抗高鉀對心臟的毒性，“呋噻米注射液”利尿，按時血液透析治療。吸氧，上心電監護，觀察生命體征變化。（患者拒絕上心電監護，心電監護儀備于床旁）第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三

2017.05.18患者自訴間歇性胸悶、心慌不適，感右側鎖骨下頸內靜脈置管處隱痛能忍，昨下午發熱，體溫最高達38.1℃。體查：血壓124/74mmHg，心率74次／分，呼吸20次/分，神志清楚，精神欠佳，高枕臥位，右側鎖骨下頸內靜脈置管處皮膚紅，局部觸痛。患者發熱考慮：1.右側鎖骨下頸內靜脈置管處感染？2.肺部感染？治療上予以“氨曲南”靜滴抗感染，“莫匹羅星軟膏”外用涂右側鎖骨下頸內靜脈置管處抗感染。后患者生命體征平穩，未繼續發熱。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷/目標/措施/評價體液過多

于腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留有關護理目標：患者在住院期間水腫消退護理措施：1.病情觀察嚴密觀察出入量情況及水腫程度，監測生命體征，測腹圍。

2.飲食指導低鹽、優質蛋白飲食，限制入量。①分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。②將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖：清水漱口后吐掉：使用潤唇膏。對維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d。

3.定期透析護理評價：患者雙下肢水腫減輕。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷/目標/措施/評價活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質和酸堿平衡紊亂有關護理目標：患者活動耐力增強護理措施：1.指導患者注意休息，讓家屬陪護

2.協助患者生活護理

3.必要時吸氧

4.給予患者安全的指導，患者上下床或活動時要有人陪護護理評價：患者活動耐力增強第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷/目標/措施/評價營養失調：低于機體需要量

與長期限制蛋白質攝入、消化功能紊亂，水電解質紊亂等因素有關

護理目標：病人能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善

護理措施：1.飲食護理：補充足夠的能量，進食優質蛋白飲食，補充維生素。（蛋、瘦肉、魚等以及大豆蛋白質）限制鉀的攝入，血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。

磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當控制；高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，菜湯中含有溶解的磷，應少喝為佳。

2.增進食欲護理評價：患者活動耐力增強第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷/目標/措施/評價皮膚完整性受損的危險與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關護理目標：患者皮膚無破損護理措施：1.指導患者應每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。

2.不宜穿過硬的內衣，以免刺激皮膚。

3.上氣墊床，勤翻身。護理評價：患者皮膚無破損第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷/目標/措施/評價潛在并發癥：心力衰竭

與體液過多，心臟負荷過重有關目標：在住院期間不發生心力衰竭護理措施：1.嚴密觀察生命體征

2.避免誘因（感染

各種感染尤其是呼吸道感染是誘發心力衰竭的重要因素。

勞累、緊張、情緒激動、精神壓力過大、環境和氣候的變化等也可誘發心力衰竭。）

3.定期透析護理評價：患者未發生心衰第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷/目標/措施/評價潛在并發癥：有感染的危險目標：在住院期間不發生新的感染護理措施：1.觀察感染癥狀，即體溫、血象、置管處有無紅腫或分泌物。

2.避免誘因：環境、保暖、自身衛生

3.合理使用抗生素護理評價：患者置管處感染控制佳第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷/目標/措施/評價潛在并發癥：有管道脫出的危險目標：在住院期間不發生管道脫出護理措施：1.妥善固定導管，防止脫落。患者在更衣時避免過度牽拉導管，以免導管移位或脫出，如導管脫出不可將脫出部分再送入血管。

2.告知病人及家屬保護好管道，洗澡時注意不要淋濕。護理評價：患者未發生管道脫出第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三健康教育：1、靜脈留置導管患者健康教育

(1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導管滑脫,

在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。

(2)做好個人衛生保持局部清潔干燥,如需淋浴應先將導管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導致感染,淋浴后及時更換敷料。(3)每日監測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應立即告知醫務人員,及時處理。

(4)

選擇合適的臥位休息,以臥向健側,避免搔抓置管局部,以免導管脫出。

(5)靜脈留置導管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三

2、控制飲食，對于尿毒癥患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產生，亦可維持身體最低的營養需求量和電解質的平衡。

(1)首先應該根據理想體重確定每天需要攝入的蛋白質和熱量

因植物性蛋白質在體內的利用率較低，代謝后產生較多含氮廢物（尿素），所以不可任任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆漿），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三

(2)如何控制水分的攝取：

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。

2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。

3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。

5）正確估算食物重量和含水量。

6）清水漱口后吐掉。

7）使用潤唇膏。

常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發癥。以