第一節利尿藥第十九章利尿藥和脫水藥

藥理學利尿藥和脫水藥第1頁定義：直接作用于腎臟，影響尿生成過程，促進電解質和水排出，消除水腫藥品。臨床主要用于治療水腫非水腫性疾病：高血壓、腎結石、高血鈣癥藥理學利尿藥和脫水藥第2頁一、利尿藥作用生理學基礎尿液生成腎小球濾過腎小管和集合管重吸收、分泌（一）腎小球濾過血漿超濾液—原尿藥品（氨茶堿、多巴胺）經過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球濾過率而利尿，其利尿作用極弱藥理學利尿藥和脫水藥第3頁原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管、集合管藥理學利尿藥和脫水藥第4頁（二）腎小管和集合管重吸收和分泌

1．近曲小管原尿中85%NaHCO340%NaCL、葡萄糖、氨基酸Na+重吸收方式：鈉泵Na+--H+交換作用此段藥品不產生強利尿作用藥理學利尿藥和脫水藥第5頁H+-Na+交換乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側膜面（組織間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA藥理學利尿藥和脫水藥第6頁2.髓袢升支粗段重吸收原尿中30%～35%Na+重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同轉運載體作用此段藥品會產生很強利尿作用藥理學利尿藥和脫水藥第7頁

Na+-K+-2Cl-共同轉運載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）髓襻升支粗段腎小管上皮細胞基側膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴散驅使二價陽離子重吸收藥理學利尿藥和脫水藥第8頁尿液稀釋過程尿液濃縮過程呋塞米藥理學利尿藥和脫水藥第9頁3.遠曲小管及集合管

重吸收原尿Na+10%遠曲小管近端Na+-CL-共同轉運載體遠曲小管遠端Na+-H+交換－受CA抑制集合管Na+-K+交換醛固酮調整螺內酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥藥理學利尿藥和脫水藥第10頁方式：（1）遠曲小管近端Na+—Cl-同向轉運載體：

Na+Cl-噻嗪類利尿藥主要抑制Na+—Cl-同向轉運載體，影響尿液稀釋過程。藥理學利尿藥和脫水藥第11頁（2）遠曲小管遠端和集合管：H+—Na+交換：

Na+H++NH3NH4+（3）遠曲小管遠端和集合管：Na+和K+通道Na+—K+交換例：螺內酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留鉀利尿藥）

藥理學利尿藥和脫水藥第12頁HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支高滲髓質髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶藥理學利尿藥和脫水藥第13頁慣用利尿藥分類及作用機制

1．高效利尿藥（髓袢利尿藥）作用部位：髓袢升支粗段，降低Na+重吸收15-20%，產生強大利尿作用。機制：抑制Na+—K+—2C1-共同轉運載體，即影響了腎臟稀釋功效，又影響了腎臟濃縮功效。慣用藥品有呋塞米、依他尼酸、布美他尼2．中效利尿藥

作用部位：遠曲小管近端，降低Na+重吸收5-10%。藥理學利尿藥和脫水藥第14頁機制：抑制Na+—Cl-同向轉運載體，影響尿液稀釋過程。慣用藥品為噻嗪類。

3．低效利尿藥（保鉀利尿藥）作用部位：遠曲小管遠端和集合管，降低Na+重吸收1-5%。（1）螺內酯：醛固酮受體拮抗藥，抑制Na+—K+交換（2）氨苯蝶啶：抑制遠曲小管和集合管Na+通道

藥理學利尿藥和脫水藥第15頁二、慣用利尿藥(-)高效能利尿藥(髓袢利尿藥)

呋塞米

(furosemid,速尿)

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynicacid利尿酸)托拉賽米藥理學利尿藥和脫水藥第16頁【體內過程】口服快速吸收靜注起效快（5-10分鐘）大部分以原形經腎臟近曲小管有機酸分泌系統排泄吲哚美辛和丙磺舒競爭

呋塞米（速尿）藥理學利尿藥和脫水藥第17頁[藥理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃa2+使尿酸排出降低1.利尿強大快速暫短作用部位：髓袢升支粗段，降低Na+重吸收15-20%，產生強大利尿作用。機制：抑制Na+—K+—2C1-共同轉運載體，即影響了腎臟稀釋功效，又影響了腎臟濃縮功效。擴張血管擴張腎血管腎血流擴張小靜脈減輕肺水腫藥理學利尿藥和脫水藥第18頁【臨床應用】嚴重水腫急性肺水腫和腦水腫急慢性腎功效衰竭加速毒物排出高血鉀癥和高血鈣癥袢利尿藥藥理學利尿藥和脫水藥第19頁【不良反應】１.水和電解質紊亂2.耳毒性:依他尼酸最易引發，布美他尼最小不能與氨基糖苷類抗生素適用（慶大霉素）3.胃腸道反應4.高尿酸血癥

袢利尿藥5.其它：血糖↑血脂↑惡心、嘔吐；大量引發胃出血；少數人發生白細胞、血小板降低，也可發生過敏反應。藥理學利尿藥和脫水藥第20頁低血K+最常見用藥后1～4周出現表現為：食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹,心律失常增強強心苷對心臟毒性；晚期肝硬化病人誘發肝昏迷藥理學利尿藥和脫水藥第21頁（二）中效能利尿藥

噻嗪類及類噻嗪類氫氯噻嗪、氯噻嗪其它：吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗藥理學利尿藥和脫水藥第22頁氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)[體內過程]脂溶性較高，口服吸收良好。主要以原形從近曲小管分泌自尿排出。尿毒癥患者，對氫氯噻嗪去除率下降，半衰期延長。

藥理學利尿藥和脫水藥第23頁【藥理作用】

利尿作用：溫和,持久作用部位：遠曲小管近端，降低Na+重吸收5-10%。機制：抑制Na+—Cl-同向轉運載體，影響尿液稀釋過程。排:Na+、Cl-、K+、HCO-3

（對碳酸酐酶有一定抑制作用）

促進遠曲小管Ca2+重吸收降低尿酸排泄藥理學利尿藥和脫水藥第24頁

2.抗利尿作用:降低尿崩癥患者尿量及口渴癥狀3.降壓作用：基礎藥品降壓機制：早期：利尿→血容量↓長久：Na+↓→Ca+↓→血管平滑肌對縮血管物質反應性下降→血管擴張→Bp↓藥理學利尿藥和脫水藥第25頁【臨床應用】1.輕、中度水腫:

噻嗪類2.高血壓病：3.尿崩癥:藥理學利尿藥和脫水藥第26頁電解質紊亂：2.代謝紊亂:高血糖高血脂癥糖尿病和高血脂癥患者甚用高尿酸血癥痛風者甚用3.過敏反應【不良反應】藥理學利尿藥和脫水藥第27頁(三)低效能利尿藥保鉀利尿藥：

螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利

作用部位：遠曲小管遠端和集合管，降低Na+重吸收1-5%。藥理學利尿藥和脫水藥第28頁

螺內酯(安體舒通）2.留鉀利尿－醛固酮依賴性用于：與醛固酮升高相關水腫、CHF不良反應：高鉀血癥性激素樣副作用化學結構與醛固酮相同，競爭醛固酮受體抑制Na+—K+交換弱遲緩持久低效藥理學利尿藥和脫水藥第29頁氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride低效1.作用于遠曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道，降低Na+重吸收；抑制K+分泌。2.非競爭醛固酮對切除腎上腺動物仍有作用3.保鉀利尿藥4.多與其它利尿藥適用治療頑固性水腫藥理學利尿藥和脫水藥第30頁第二節脫水藥滲透性利尿藥特點①注射后不易經過毛細血管進入組織②易經腎小球濾過③不易被腎小管再吸收④在體內不被代謝慣用藥品：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖藥理學利尿藥和脫水藥第31頁

臨床用其20%高滲溶液[藥理作用]靜脈注射1．脫水作用2．利尿作用甘露醇（mannitol）脫水藥藥理學利尿藥和脫水藥第32頁[