AMH的臨床價值的學習課件第1頁/共30頁卵巢儲備是指卵巢皮質區卵泡生長、發育，形成可受精的卵母細胞的能力，生殖潛能隨著卵巢功能的下降而降低，主要表現為卵巢對Gn的刺激不敏感，導致在IVF-ET治療中，卵巢對促排卵無反應或反應低下，卵巢儲備功能評估，能預測輔助生殖治療的預后，采取有效COS用藥，調整個體化用藥量，提高卵子回收率，改善部分患者的助孕結局。研究表明，抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）為預測卵巢儲備功能的理想指標。卵巢儲備是指卵巢皮質區卵泡生長、發育，形成可受精的卵母細胞的能力，生殖潛能隨著卵巢功能的下降而降低，主要表現為卵巢地Gn的刺激不敏感，導致在IVF-ET治療中，卵巢對促排卵無反應或反應低下，卵巢儲備功能評估，能預測輔助生殖治療的預后，采取有效COS用藥，調整個體化用藥量，提高卵子回收率，改善部分患者的助孕結局。研究表明，測定INHB值，為預測卵巢儲備功能的理想指標。第2頁/共30頁目前已提出用于評估卵巢儲備功能的指標：年齡、基礎FSH，基礎E2，INHB、AMH、FHS/LH比值、卵巢的超聲測量指標【如卵巢體積、平均卵巢直徑(MOD）、基礎竇卵泡計數(基礎AFC)】、卵巢刺激試驗【如氯米芬刺激試驗(CCCT)、FSH刺激試驗(FSHchallengetest,FCT)、GnRHa刺激試驗(GAST)】等第3頁/共30頁年齡

女性卵巢儲備隨著年齡的增加而降低,降低的卵巢儲備即預示卵巢低反應。

（1）年齡大于35~37歲預示卵巢儲備下降,可能發生卵巢低反應。（2）年齡大于40歲是公認的卵巢低反應高危因素

年齡是預測的粗標準,應結合其他預測指標綜合評估。第4頁/共30頁基礎FSH水平

系自然月經周期第2~3天期間的血FSH水平,正常≤10IU/L。若基礎FSH水平>10~15IU/L,預示卵巢低反應。基礎FSH水平是最常用的預測卵巢儲備和卵巢刺激反應性的指標。在任何年齡,基礎FSH水平都能較客觀的反映卵巢儲備的實際情況,預測卵巢刺激反應性，而非卵子的質量問題。單項基礎FSH高水平就能預示低卵巢反應。基礎FSH水平正常的婦女,若基礎FSH/LH比值升高(≥3·0~3·6)也預示卵巢低反應。第5頁/共30頁基礎E2水平

系自然月經周期第2~3天期間的血E2水平,正常≤184pmol/L。若基礎E2水平>294pmol/L,預示卵巢儲備下降和卵巢低反應。一般認為卵巢儲備下降的婦女,其基礎E2水平升高要早于基礎FSH水平的升高,所以基礎E2高水平是卵巢儲備下降和卵巢低反應預測的較早期指標。第6頁/共30頁抗苗勒管激素（AMH）水平血清AMH水平正常女性：20-40歲0.24-11.78

ng/mL

41-50歲<1.22

ng/mL，其值過低則預示卵巢儲備下降及卵巢低反應；

其值高則預示卵巢儲備功能尚可或多囊卵巢綜合癥患者。血清AMH由卵巢顆粒細胞產生，因此可以直接反映卵巢狀態。其預測價值優于基礎FSH和E2。第7頁/共30頁抑制素B（INH-B）水平

INHB水平正常≥45pg/mL。若INH-B水平<45pg/mL,預示卵巢儲備下降和卵巢低反應。卵巢儲備下降的婦女,首先表現為基礎INHB水平的下降,然后是基礎FSH水平的升高。其較FSH水平升高，E2水平下降和FSH/LH比值改變更早期、更敏感。因此,血清INHB水平測定可以作為預測卵巢儲備和卵巢刺激反應性的直接指標。

第8頁/共30頁綜上比較，以上評估的卵巢儲備的指標中，年齡指標較為粗放，FSH、E2及FHS/LH僅為間接指標，其評估卵巢儲備有局限性，而AMH與INHB因其為評估卵巢儲備功能的直接指標而優于FSH，E2及FHS/LH，并且得到了廣泛的使用。下面我們介紹AMH與INHB。第9頁/共30頁AMH對于女性

抗苗勒管激素（AMH）又稱苗勒管抑制素，屬于轉化生長因子-B家族中的成員，對于雌性，AMH在卵巢的顆粒細胞上表達，主要由竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌。在剛出生的女嬰血清中很難檢測到AMH，生后幾周AMH開始逐漸增加，青春期晚期達到峰值，這與女性由出生后到青春期的生長發育過程中卵泡大小和竇卵泡數目逐漸增加相一致，而后成年婦女的血清AMH水平隨著卵泡儲備的消耗而逐漸下降，絕經后即檢測不到。AMH表達的水平與卵巢功能密切相關，成為評價卵巢功能的又一指標并在臨床上廣泛應用第10頁/共30頁AMH與卵泡發育-----AMH具有抑制卵泡募集的作用AMH能抑制始基卵泡的募集，降低卵泡對卵泡刺激素（FSH）敏感性，防止始基卵泡過早過快消耗，抑制卵泡的生長。這是其AMH能夠評估卵巢儲備功能的原理所在。臨床指導：AMH與FSH呈負相關，即AMH值高，則FSH值低，預示卵巢儲備尚可；AMH值低，則FSH值高，預示始基卵泡消耗過快。第11頁/共30頁AMH與卵巢功能減退AMH不隨月經周期的改變，在臨床上對于高促性素激素患者，尤其是FSH升高但未達到卵巢早衰診斷標準的患者，應用AMH檢測可進行卵巢卵泡池的準確評估。此外，已有研究證實AMH能作為卵巢功能損害的早期可靠指標，而且它的下降早于其他標志物變化，這也表明對于接受放療或者化療的惡性腫瘤患者可用AMH評估治療方案對卵巢功能的影響，指導個體化治療。第12頁/共30頁AMH與卵巢儲備功能-----準確地為月經正常但生育力下降的女性進行卵巢儲備功能診斷AMH不隨月經周期改變，在正常月經周期的女性中，整個月經周期內血清AMH水平無明顯波動，維持較穩定的表達，提示它成為研究卵巢功能的獨特激素。具有正常排卵功能的女性隨著年齡增加，月經第3天血清AMH水平改變要早于其它已知激素標志的如FSH，提示血清AMH水平能更好地反映卵巢竇卵泡的數量，更準確地為月經周期正常但生育力下降的女性進行卵巢儲備功能診斷，還可以作為圍絕經期過渡時卵巢功能改變的可靠標志。AMH水平在女性一生中的變化模式，使得其可以作為衡量卵巢儲備的有用標志物，代表著卵巢卵泡池中的卵泡數量和質量。第13頁/共30頁AMH在ART中COH卵巢反應的評估控制性超促排卵（COH）是輔助生殖技術（ART）中的關鍵之一。卵巢反應性指COH中卵巢對外源性促性腺激素的刺激道產生的反應。研究發現在用促性腺激素刺激卵巢時血清AMH值的變化與小竇卵泡的數量的變化呈正相關，而且有多個卵泡發育時血清AMH水平水平會隨著卵泡的增大而逐漸下降，表明隨著小竇卵泡數量的減少以及卵泡的增大AMH的表達越少，提示AMH在ART中可作為對COH卵巢反應的一種評估標志。第14頁/共30頁此外，血清AMH水平也可預測卵巢對FSH的過度反應以及發生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險，在ART中可以根據AMH評估卵巢反應性來設計個體化治療方案，調整促性腺激素用量，以盡可能減少周期取消和OHSS的發生。血清AMH水平在預測卵巢反應性方面的敏感性為93%，特異性為78%。第15頁/共30頁AMH與多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征（PCOS）患者的血清AMH水平比正常人群明顯升高，研究表明，正常人和PCOS患者的血清AMH隨著年齡的增長而降低，但PCOS患者40歲時血清中的AMH依然保持很高的水平，表明PCOS患者卵巢老化減慢。其次AMH與PCOS嚴重程度相關。臨床指導：高AMH值可能會有兩種結果，一種是該女性卵巢儲備功能尚可，第二種則會預示其是多囊卵巢綜合征。并且其值可以提示PCOS的嚴重程度。看下面的報告實例：第16頁/共30頁AMH與卵巢早衰（POF）卵巢早衰（POF）是指婦女在青春期發育后至40歲前出現閉經，血雌激素水平低下、促性腺激素濃度過高，有時會伴有潮熱、出汗、月經稀發或絕經等癥狀，與生理性絕經十分相似，是卵巢儲備過早衰竭的表現。其原因可能與自身免疫性疾病、遺傳、放療或化療對卵巢組織的損傷等有關。月經早期血清促性腺激素水平明顯升高可以輔助診斷POF。AMH在監測卵巢儲備中的作用使得它可以作為檢測卵巢早衰的一個既準確又簡便的指標。第17頁/共30頁在輔助生殖技術中，良好的卵巢儲備功能意味著通過促排卵可以獲得更多及更高質量的卵母細胞。在進行體外受精（Ivf）前，正確評價卵巢儲備力及卵巢對超促排卵的反應性，將有助于指導臨床醫生制定合理的治療方案，調整卵巢對促排卵藥物的反應性，并預測其預后以及提高體外受精的成功率。應用血清Amh水平來衡量卵巢的儲備功能并預測體外授精的結果已經在輔助生育技術中進一步證實。第18頁/共30頁AMH對于男性：抗苗勒管激素（AMH）產生于睪丸的未成熟支持細胞和卵巢的顆粒細胞，具有調節細胞分化、使雄性胚胎苗勒管退化的作用。正常男性：新生兒期AMH含量較高，生后數月仍上上升，2歲后徐緩下降，至青春期下降最明顯，成人之最低限。第19頁/共30頁研究發現：男性不育患者的AMH平均水平明顯高于正常人，多項統計結果AMH與男性不育疾病有高度的相關性，說明AMH完全可以作為男性不育的一項實驗室診斷指標。AMH升高者與AMH正常者相比：精液量少、液化狀態差、液化時間長，精子密度低、活率低，運動力差，1級精子數及百分率低、4級精子數及百分率高。臨床指導：AMH水平與睪酮水平呈負相關，結合睪酮水平檢測更準確。第20頁/共30頁抑制素B（INHB）對于女性：抑制素B（INHB）是轉化生長因子B超家族的成員，由卵巢顆粒細胞直接產生，主要生理作用是反饋性抑制垂體卵泡刺激素（FSH）的分泌，其在年齡上的變化早于FSH水平，因而INHB水平較FSH更能直接預測卵巢儲備。第21頁/共30頁INHB對卵巢儲備的評估功能近年來臨床研究表明，在卵巢儲備功能出現減退時，血清INHB先于FSH產生變化，血清INHB水平降低是女性卵泡減少、卵巢老化的最早標志。臨床指導：INHB和E2對FSH具有負反饋作用，因此臨床可將其它激素指標對比參考。第22頁/共30頁INHB對IVF前卵巢反應性的判定已有實驗表明：在月經周期第3天外源性FSH卵巢刺激實驗中發現，卵巢儲備功能正常女性INHB水平在實驗前后24h的差值明顯高于卵巢反應差的婦女。在IVF-ET治療中發現，月經周期第3天IHHB較低者，其促卵所需FSH用量大，對E2的反應性低、獲卵數少，臨床妊娠率低，周期取消率高，與第三天正常者相比，各項指有顯著差異。并且第三天INHB的下降要早于FSH的上升。第23頁/共30頁對有效控制排卵用藥具有指導作用INBH不僅能評估卵巢儲備能力進而對輔助生殖治療的預后進行預測，而且對有效控制超排卵用藥具有指導作用。國內已有研究發現nFSH超排卵治療第3天時，如INHB>40pg/ml,86%的患者可完成取卵，而INHB<40pg/ml，僅70%患者完成取卵泡。概括就是INHB有預測促排卵效果的意義。第24頁/共30頁INHB對于男性：抑制素B（INHB）是由睪丸產生的糖蛋白激素，參與下丘腦-垂體-性腺軸的反饋調節。INHB水平在男性不育與輔助生育方面得到了廣泛應用，其水平與精子發生或損害有良好的相關性，直接反映睪丸功能和生精上皮狀態，被認為是評價精子發生最佳的內分泌標志物。第25頁/共30頁INHB評估男性睪丸功能與生精能力INHB優于FSH和LH，其直接反映Sertoli細胞功能，與精子計數和睪丸體積及睪酮明顯正相關，但于FSH和LH明顯負相關。INHB是睪丸功能一個有用且直接的標志的，也是生精功能更好的標志物。臨床指導：為了更好地進行輔助男性生育技術，盡量減少睪丸活檢后并發癥的發生，建議無精癥病人在準備接受睪丸精子抽吸之前，除進行染色體核型分析外，還應測定INHB跟FSH。INHB與FSH高度負相關，因此INHB與FSH相輔準確性更高。臨床指導：當INHB<40pg/ml且FSH>10U/L，可考慮避免睪