手術醫師定期能力評價與再授權制度醫務科第一章

2020/11/41

實施手術操作權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據我院《手術醫師分級授權管理制度》的規定，對手術醫師資格分級授權實施動態化管理。

2020/11/42一、考核組織

醫務科具體負責制定手術醫師資質準入制度及手術評價標準、手術醫師的技術考核、外科手術評價、手術醫師的手術分級審定，監督管理手術醫師資質準入制度的執行，協調制定手術分類及手術醫師資質準入范圍和標準，定期和不定期考核手術科室執行情況。相關科室成立以科主任為組長的科室手術醫師資質分級評定小組，具體負責本科室手術醫師能力評價與再授權工作。

2020/11/43二、手術醫師定期能力評價（一）手術醫師能力評價周期為每年度評價一次。（二）評價標準1.對本級別手術種類完成80%以上，且未發生醫療過錯或事故者，可授予同級別手術權限；

2020/11/442.預申請晉升高一級別手術權限的醫師，除達到完成本級別手術80%以上條件，尚同時具備以下條件：（1）獲得相應手術級別的衛生專業技術資格任職年限；（2）承擔本級別手術時間滿兩年；（3）承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故發生（以我院醫療質量安全管理委員會討論結果為準）；（4）在上級醫師指導下完成高一級別手術5例以上者。2020/11/453.當出現下列情況之一者，取消或降低其手術操作權限：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程；2020/11/46（4）承擔本級別手術期間發生2次或2次以上醫療事故或過錯的；（5）在實施本級別手術期間，存在非計劃再次手術記錄的，當年度手術醫師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術資質；（6）在實施本級別手術期間，若發現有越級手術或未經授權擅自開展手術的案例者，當年度手術醫師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術資質。2020/11/47三、評價程序（一）科室手術醫師資質評定小組，根據上述規定，對科室開展的手術進行梳理、討論，對手術醫師資質進行評定，擬定新年度各級手術醫師手術級別及手術范圍并填寫《手術醫師定期能力評價與再授權表》，提交醫務科審核。

2020/11/48（二）醫務科復核認定后，再次授予相應手術級別。（三）申請晉升高一級別手術權限的醫師，需書寫述職報告，并填寫《手術醫師級別晉升審核表》，經科室手術醫師資質評定小組討論通過后報醫務科審核。2020/11/49（四）醫務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，授予高一級別手術權限。（五）對取消或降低其手術操作權限的醫師，經科室手術醫師資質評定小組討論后，形成書面意見，報醫務科討論通過，授予相應級別的手術權限。

2020/11/410（六）手術醫師能力評價與再授權結果院內公示；（七）醫務科備案。2020/11/411四、監督管理（一）醫務科履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院的相關規定追究其責任。2020/11/412

手術部位識別標示制度第二章

2020/11/413為了確保手術患者的醫療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度。一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。2020/11/414

二、臨床醫生在醫療活動中要嚴格執行《術前討論制度》及《手術過程管理規范》。三、經治醫生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。2020/11/415

四、手術患者在離開病區到手術室前，經治醫生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行“+”形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。2020/11/416五、手術室工作人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。2020/11/417

六、麻醉醫師在為手術患者進行麻醉操作前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將進行的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫師拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫生標示清楚方可進行麻醉。2020/11/418手術安全核查與手術風險評估制度與流程手術安全核查制度第三章

2020/11/419一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2020/11/420二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識“腕帶”以便核查。四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。2020/11/421五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2020/11/422（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。2020/11/423（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。2020/11/424

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。2020/11/425八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻