慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素及護(hù)理對(duì)策慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素及護(hù)理對(duì)策

[中圖分類號(hào)]R473.76[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210〔2022〕02〔b〕-0140-05

[Abstract]Sleepdisorderisoneofthecommoncomplicationsforpatientswithchronicsinusitis，whichhashighmorbidityandaffectsthetreatmentandrehabilitationprocessofthepatients.Themainlyriskfactorsfortheonsetofsleepdisordersinpatientswithchronicsinusitisincludeinflammatoryfactors，diseasesymptoms，psychologicalproblemsandexternalenvironment.Thispaperreviewedtheinfluencefactorsandsummarizedthenursinginterventionofsleepdisorders，soastoprovidetheoreticalsupportsandpracticalreferencesforthenursingofpatientswithchronicrhinosinusitis.

[Keywords]Chronicrhinosinusitis；Sleepdisorder；Influencefactors；Review

慢性鼻竇炎〔chronicrhinosinusitis，CRS〕是耳鼻咽喉頭頸外科最常見(jiàn)的慢性疾病之一，大多數(shù)的指南定義CRS特征為鼻腔或鼻竇的炎癥持續(xù)至少是8～12周，相關(guān)病癥持續(xù)至少2周，如伴鼻阻塞、鼻分泌物、面部疼痛、嗅覺(jué)減退或丟失等，鼻內(nèi)鏡或相關(guān)的CT掃描證實(shí)疾病。有流行病學(xué)研究顯示，CRS患病率高達(dá)10%～15%，并且由于炎癥的惡化、感染的擴(kuò)散、疾病的遷延不愈及并發(fā)癥等因素導(dǎo)致CRS患者生活質(zhì)量明顯降低，給家庭和社會(huì)帶來(lái)慘重負(fù)擔(dān)[1-2]。已有研究證實(shí)，CRS患者的睡眠障礙發(fā)病率較普通人群高，且其睡眠質(zhì)量與疾病嚴(yán)重性、生活質(zhì)量密切相關(guān)[3]。目前已有較多研究探討影響CRS患者生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，但關(guān)于CRS患者睡眠質(zhì)量下降的病因及病理生理學(xué)機(jī)制的研究較少，在臨床工作中，對(duì)于CRS患者睡眠質(zhì)量的評(píng)估與干涉也并未得到充沛的重視。本文主要對(duì)慢性鼻竇炎患者發(fā)生睡眠障礙的原因進(jìn)行歸納綜述，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為慢性鼻竇炎伴睡眠障礙患者后期進(jìn)一步的研究及臨床護(hù)理工作提供一定的思路?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素

1.1炎性因子

CRS是由變態(tài)反饋、真菌、細(xì)菌超抗原、解剖異常等多因素導(dǎo)致的，由免疫活性細(xì)胞及其釋放的多種細(xì)胞因子相互作用而引起的一種持續(xù)性炎性反饋性疾病。鼻腔的黏膜纖毛、黏液及細(xì)胞上皮等天然的屏障被破壞，上皮細(xì)胞在固有免疫及適應(yīng)性免疫應(yīng)答中的作用減弱或消失均可導(dǎo)致炎癥性疾病的發(fā)生，且炎癥性疾病參與并影響CRS患者睡眠發(fā)生的病理生理學(xué)過(guò)程。Krouse等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，化學(xué)免疫介質(zhì)如組胺和細(xì)胞因子直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致失眠、日間疲勞或嗜睡的發(fā)生率增高，另外，高濃度的白介素-1β、白介素-4、白介素-10及腫瘤壞死因子α可能通過(guò)影響正常睡眠過(guò)程中的非快速動(dòng)眼時(shí)相而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。Bscke等[5]對(duì)伴有鼻息肉CRS患者的研究中發(fā)現(xiàn)，Wnt信號(hào)通路在慢性鼻竇炎黏膜炎癥發(fā)生開(kāi)展及上皮重塑過(guò)程中發(fā)揮重要作用。不僅如此，有學(xué)者在對(duì)CRS患者炎性因子的研究中發(fā)現(xiàn)，白介素-1α、白介素-2、白介素-15、白介素-18、酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子β、干擾素、表皮生長(zhǎng)因子及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等均會(huì)影響CRS患者睡眠時(shí)相而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低[6]。這些研究同時(shí)還提示，積極進(jìn)行疾病炎癥成分的調(diào)節(jié)或許可以改善CRS患者的睡眠質(zhì)量。

1.2慢性鼻竇炎疾癥狀狀

炎癥變態(tài)反饋是CRS重要的病因或誘因，也是造成疾病延續(xù)性及反復(fù)性的主要原因。部分炎性因子的刺激，可使患者鼻黏膜發(fā)生腫脹從而引起部分組織缺氧，壓迫分布于該區(qū)域的三叉神經(jīng)末梢，可引起患者鼻額部疼痛和間斷性頭痛。另外，CRS患者鼻黏膜持續(xù)的炎癥刺激可導(dǎo)致鼻息肉的發(fā)生，嚴(yán)重影響鼻腔通氣功能，從而增加病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。Ando等[7]對(duì)572例CRS患者睡眠障礙的研究發(fā)現(xiàn)，鼻塞、流鼻涕、頭面部脹痛、咳嗽、合并鼻息肉或過(guò)敏性鼻炎是影響CRS患者睡眠障礙發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，鼻塞病癥因可能會(huì)引起或加重患者打鼾、呼吸暫停、微覺(jué)醒狀態(tài)而成為導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。Hoehle等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，CRS患者病癥中最顯著的是面部疼痛及與睡眠障礙相關(guān)的病癥，其潛在的病理生理機(jī)制可能會(huì)在不同程度上影響CRS患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

鼻塞與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥〔OSAS〕有關(guān)。即使在普通人群中，OSAS發(fā)病率也較高。有研究發(fā)現(xiàn)，普通健康人群男性發(fā)病率約15%～30%，女性患者發(fā)病率低于男性，為5%～15%[9]。OSAS是患者在夜間睡眠中出現(xiàn)上氣道部分狹窄或阻塞而導(dǎo)致氣流不能通過(guò)或通過(guò)氣流量減少，使人體的攝氧量缺乏而出現(xiàn)一系列病理生理變化的疾病。而CRS患者因鼻腔、鼻竇黏膜水腫、血痂及鼻腔分泌物增加，均可導(dǎo)致鼻腔通氣性較差，OSAS患病率更高。最新研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者中OSAS的患病率《《64.7%，但是目前沒(méi)有足夠證據(jù)證實(shí)OSAS的發(fā)生與鼻竇炎的嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)[10]。另外，局部患者因鼻塞而需張口呼吸，也會(huì)導(dǎo)致患者口干進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。1.3心理焦慮、抑郁

CRS患者由于疾病病程較長(zhǎng)以及家庭社會(huì)因素，包括長(zhǎng)期疾病治療造成的經(jīng)濟(jì)壓力的增大、因疾病影響正常休息及工作、患者自我認(rèn)識(shí)的不充沛、家庭成員的焦慮等，這些都可以直接或間接導(dǎo)致CRS患者心理障礙和睡眠障礙的發(fā)生[11]。Schlosser等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者抑郁癥的患病率為31%，顯著高于健康對(duì)照組抑郁癥的患病率〔14.8%〕，而目前已有共識(shí)，患者心理抑郁的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量。Cox等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在CRS患者中，抑郁癥、疼痛與睡眠障礙呈正相關(guān)關(guān)系，且在沒(méi)有抑郁癥的情況下，未察看到疼痛與睡眠障礙之間存在顯著相關(guān)性，這說(shuō)明抑郁癥在這種相互作用中起著關(guān)鍵作用。CRS患者的抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量的下降，因此，及時(shí)關(guān)注患者心理健康，預(yù)防焦慮抑郁等不良情緒的發(fā)生對(duì)于改善CRS患者睡眠障礙具有重要作用[14]。

1.4各種診治伎倆對(duì)睡眠的影響

除了CRS疾病本身因素外，一些醫(yī)源性行為也可能會(huì)影響CRS患者睡眠質(zhì)量。示例，糖皮質(zhì)激素的使用在局部患者中可出現(xiàn)精神興奮的副作用，尤其是在激素用量較大的患者或需要夜間服用藥物的患者中睡眠質(zhì)量較差表現(xiàn)更為明顯。另外，不容無(wú)視的是，長(zhǎng)期服用助眠藥的患者更容易對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性，出現(xiàn)戒斷反饋或藥物不良反饋，并最終導(dǎo)致CRS患者睡眠障礙的發(fā)生。

另外，對(duì)CRS伴有鼻息肉患者進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療往往創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長(zhǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步使微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用廣泛，一局部患有CRS的患者因藥物治療效果不佳或者并發(fā)癥嚴(yán)重，而需要鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療。一項(xiàng)針對(duì)261例加拿大CRS并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行心理分析的研究結(jié)果顯示[15]，在等待鼻內(nèi)鏡手術(shù)的過(guò)程中，大約有20%的患者臨床表現(xiàn)為顯著性抑郁，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。因此，在臨床診治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員不僅要注重于疾病治愈率，同時(shí)要關(guān)注疾病相關(guān)不良反饋的發(fā)生，從而在多角度多層次維護(hù)患者健康。

1.5外界《h境及其他因素

一局部患者在心理上承受的痛苦會(huì)導(dǎo)致其在短時(shí)間內(nèi)更難以適應(yīng)周圍睡眠環(huán)境的改變，這成為環(huán)境因素中影響CRS患者睡眠質(zhì)量的主要原因。而且存在睡眠障礙的患者對(duì)于聲音及光線會(huì)更加敏感，病房?jī)?nèi)陪護(hù)人員的說(shuō)話聲、走動(dòng)聲、監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)聲以及工作人員開(kāi)關(guān)門聲音和走廊燈光等均會(huì)是引起患者失眠的原因。周圍睡眠環(huán)境的改變導(dǎo)致患者睡眠障礙，更易引起患者焦躁情緒，從而形成惡性循環(huán)。另外，CRS的醫(yī)療費(fèi)用被認(rèn)為是一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，它不僅包括對(duì)于疾病的醫(yī)療管理本錢〔藥物治療、醫(yī)生的訪問(wèn)、手術(shù)〕，也包括社會(huì)本錢〔醫(yī)療保健系統(tǒng)〕和經(jīng)濟(jì)損失〔缺勤導(dǎo)致工作效率下降〕，Deconde等[16]研究發(fā)現(xiàn)，每年因CRS治療的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用達(dá)10077美元，如果患者的病情需要手術(shù)治療，醫(yī)療花費(fèi)會(huì)更高。CRS因病程較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力較大而使患者更易產(chǎn)生煩躁抑郁情緒，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。患者家庭收入低已成為影響CRS患者睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素。另外，Alt等[3]對(duì)CRS睡眠情況分析發(fā)現(xiàn)，性別及煙草的長(zhǎng)期使用也是影響CRS患者睡眠質(zhì)量的重要因素。其中，女性較男性患者更易出現(xiàn)睡眠障礙，且吸煙者夜間低通氣指數(shù)明顯高于不吸煙的人群，且隨著煙齡的增加，夜間低通氣指數(shù)逐漸增高。煙草的長(zhǎng)期使用還可因?qū)е率?、白日嗜睡等不適，從而降低睡眠質(zhì)量。但目前大量研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物或者手術(shù)積極治療原發(fā)病后，可明顯改善CRS患者的睡眠狀況[17]。

2慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的護(hù)理對(duì)策

2.1對(duì)患者行疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教

針對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行健康行為宣教，讓患者正確掌握對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)，減輕CRS患者的負(fù)面情緒，緩解其壓力可以有效提高CRS患者的睡眠質(zhì)量。建立標(biāo)準(zhǔn)合理的健康教育，能夠促使CRS患者遵醫(yī)囑科學(xué)用藥、科學(xué)飲食，而科學(xué)合理的治療行為不僅可促進(jìn)疾病早日康復(fù)，還可以增強(qiáng)CRS患者術(shù)后的機(jī)體抵制力[18]。另外，告知患者用生理鹽水清洗鼻腔鼻竇及擤鼻的正確辦法，交待外出戴口罩等考前須知。個(gè)性化健康宣教能夠減輕患者的軀體疼痛，緩解心理壓力，使其盡快恢復(fù)生理功能及社交功能，從而提高CRS患者睡眠質(zhì)量，改善行為干涉的依從性和遠(yuǎn)期效果。

2.2生理舒適護(hù)理

CRS的一般治療中，抗生素、糖皮質(zhì)激素及黏液促排劑的使用，鼻腔沖洗以及中藥治療等可有效減輕患者鼻塞、炎癥、疼痛等病癥。另外，取半臥位可有利于鼻部靜脈回流及滲出液的引流，減輕鼻部及眼眶周圍組織水腫，從而改善CRS患者的臨床病癥。對(duì)于睡眠過(guò)程中患者因呼吸受阻而張口呼吸造成口干等不適，可給予持續(xù)低流量吸氧，另外用雙層濕紗布覆蓋患者口部，嘴唇涂潤(rùn)唇膏或石蠟油，囑病人屢次少量喝水，保持患者唇部及口腔黏膜的濕潤(rùn)，同時(shí)給予超聲霧化吸入，2次/d，可有效改善患者口干病癥。

2.3心理舒適護(hù)理

CRS病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)波動(dòng)，做好心理護(hù)理那么有利于患者病情的康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員要向患者介紹疾病的開(kāi)展過(guò)程、治療辦法及轉(zhuǎn)歸，取得患者及家庭治愈疾病的耐心，緩解心理焦躁情緒，防止焦慮抑郁等心理障礙的發(fā)生。對(duì)于伴有高危因素的患者更應(yīng)該做全面評(píng)估，增加關(guān)注度，有針對(duì)性地加強(qiáng)心理護(hù)理。另外，注意維持白天的舒緩活動(dòng)，減少白天休息睡眠時(shí)間，并教會(huì)患者及其家屬白天利用聽(tīng)音樂(lè)和觀看感興趣的電視、電影節(jié)目等辦法來(lái)減少白天的睡眠時(shí)間。臨床醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注重要的生化指標(biāo)的同時(shí)也應(yīng)該重視評(píng)估患者的心理情況，及時(shí)實(shí)行心理干涉，有針對(duì)性地疏導(dǎo)患者不良情緒，必要時(shí)可使用藥物加以控制，從而改善患者心理狀態(tài)，提高CRS患者睡眠質(zhì)量。

2.4環(huán)境舒適護(hù)理

維護(hù)并保持病房?jī)?nèi)安靜，夜晚防止強(qiáng)光或強(qiáng)聲刺激，減少病房陪護(hù)人員并減少其來(lái)回走動(dòng)的次數(shù)，盡量減少夜間不必要的治療和護(hù)理，將綜合護(hù)理干涉措施應(yīng)用于CRS患者的護(hù)理中在一定程度上可以提高患者睡眠質(zhì)量。在常規(guī)護(hù)理中強(qiáng)化環(huán)境教育，有利于使傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)化為更有利的主動(dòng)護(hù)理，使患者及其家屬主動(dòng)參與到疾病治療進(jìn)程中。同時(shí)，增加護(hù)患交流，形成良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者依從性，從而提高護(hù)理工作的質(zhì)量與效率。2.5睡眠障《K的評(píng)估護(hù)理

良好的睡眠對(duì)于維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)，恢復(fù)機(jī)體免疫功能具有重要的作用。睡眠質(zhì)量降低是指睡眠的質(zhì)、量的降低或時(shí)序的變化而對(duì)日常活動(dòng)造成不利的影響[19]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)睡眠史，應(yīng)了解其有無(wú)睡眠障礙史、有無(wú)藥物依賴、每日睡眠時(shí)間、夜間醒來(lái)次數(shù)等。對(duì)于有睡眠障礙病史者更應(yīng)重視其主訴，且護(hù)士在早晨日常巡視時(shí)可引導(dǎo)患者評(píng)價(jià)自身夜間睡眠情況?？刹捎闷テ澅に哔|(zhì)量指數(shù)量表評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究已證實(shí)PSQI量表具有較好的評(píng)估睡眠質(zhì)量的信度和效度，臨床重復(fù)性較好，且適用于國(guó)內(nèi)人群[20-21]。評(píng)價(jià)睡眠障礙的量表較多，其中，Epworth嗜睡量表常用于睡眠呼吸暫停綜合征及嗜睡發(fā)作的篩查；阿森斯失眠量表及失眠嚴(yán)重指數(shù)量表主要評(píng)估過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)患者主觀失眠的嚴(yán)重程度；里茲睡眠評(píng)估問(wèn)卷主要用于評(píng)估前一晚的睡眠情況；一般睡眠障礙量表評(píng)分辦法簡(jiǎn)單、測(cè)試時(shí)間間隔較短，但其信、效度尚需進(jìn)一步研究[22]。另外，專業(yè)睡眠記錄設(shè)備可以提供多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)圖的數(shù)據(jù)，根據(jù)睡眠進(jìn)程、睡眠期的異常腦電、呼吸和心血管功能等作出客觀準(zhǔn)確的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.6針對(duì)性治療護(hù)理

目前已有研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素已經(jīng)被證明可以通過(guò)減少日間睡眠、緩解困倦和疲勞、顯著降低呼吸暫停低通氣指數(shù)等方面改善患者主觀的睡眠質(zhì)量，但對(duì)于改善患者客觀睡眠