蛇咬傷重癥，你的處理(chǔlǐ)到位了嗎？陳懷宇重癥醫學科第一頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)咬傷全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。我國有毒蛇50多種．劇毒蛇10種，如大眼鏡蛇、金環蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇(hǎishé)等，咬傷后能致人于死亡。主要分布在長江以南地區。每年蛇咬傷的發病率約為萬分之二十五。據報道每年毒蛇咬傷達10萬人次，其中73％為中青年；蛇傷死亡率為5％～10％，蛇傷致殘喪失勞動能力者占25％一30％。重癥醫學科第二頁，共七十四頁。蛇毒是一種復雜的蛋白質混合物，含有多種毒蛋白。主要成分是神經毒、血循毒和酶。蛇毒很少從血液循環擴散，而是由淋巴循環擴散，引起淋巴管和淋巴結炎后再進入血液，流向全身各組織器官，引起全身中毒病癥，這一個過大約需要30分鐘。如蛇毒直接注入血管內，出現全身病癥極快。在體內主要由網狀內皮系統吞噬細胞及機體免疫功能參與破壞毒素，肝是解毒的主要臟器(zānɡqì)，而由腎排出外。重癥醫學科第三頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)的分類神經毒主要存在于銀環蛇、金環蛇、海蛇中，使機體產生神經肌肉阻滯作用(zuòyòng)而表現出骨骼肌喪失運動功能的各種麻痹癥，引起癱瘓、呼吸肌麻痹。血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹葉青蛇及烙鐵頭蛇的毒液中，血循毒有心臟毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心臟毒素對機體毒性作用最廣泛，危害最大，其次為凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可導致凝血功能障礙，導致蛇傷DIC的形成。

混合毒－眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。重癥醫學科第四頁，共七十四頁。發病(fābìng)機制1、神經毒：神經毒素使機體(jītǐ)產生神經肌肉阻滯作用而表現出骨骼肌喪失運動功能的各種麻痹癥，引起癱瘓、呼吸肌麻痹，終至周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病，肺部感染及循環衰竭，假設搶救不及時那么可導致死亡。神經毒的阻滯模式〔兩種〕：突觸后神經肌肉阻滯作用，抑制運動終板乙酰膽堿受體，是主要方式。突觸前神經肌肉阻滯作用，使運動末梢釋放介質的功能發生障礙。重癥醫學科第五頁，共七十四頁。發病(fābìng)機制2、血循毒1〕、心臟毒素：是一種膜活性多肽。心臟毒素的作用是對肌肉的直接毒性作用，使細胞內核糖核酸和蛋白質等滲漏出細胞外，導致細胞的死亡(sǐwáng)。留神臟毒素進入血液到達一定濃度時，能使心臟細胞發生持久性去極化，使心臟變性壞死，出現室性早搏，最后完全阻滯導致室性心律及停搏。2〕、凝血毒素及抗凝血毒素：它作用機制：一是直接激活X因子通過生理性凝血機制而發揮凝血作用；二是直接作用于纖維蛋白原變成纖維蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速變成凝血酶而使血液凝固。由于纖維蛋白與凝血酶等物質消耗過多而產生DIC。3〕、出血毒素：與凝血毒素相反，這種出血毒素使蛇傷患者在咬傷局部出現血泡，瘀斑，滲血不止，腫脹疼痛等病癥及體征，它能損傷小靜脈及毛細血管及細胞間粘合質引起血漿外滲，紅細胞外漏而出血。?4〕、溶血毒素：直接破壞紅細胞膜引起溶血重癥醫學科第六頁，共七十四頁。發病(fābìng)機制.3、酶類：1)、蛋白(dànbái)水解酶〔火毒〕－使組織細胞壞死。2)、磷脂酶A〔風火毒〕－使細胞膜卵磷脂水解，引起細細胞溶解和血小板崩解，損及神經組織或直接協助蛇毒中的神經毒素或心臟毒素進入神經組織中。3)、透明質酸酶〔風火毒〕－破壞結締組織的完整性，使蛇毒擴散4)、三磷酸腺苷酶〔風火毒〕－減少能量供給。重癥醫學科第七頁，共七十四頁。神經(shénjīng)毒病癥：神經毒類蛇:一般咬后無不適病癥，局部傷口無明顯紅腫疼痛，只是有麻木感，故患者容易無視，容易危及生命。全身中毒病癥可在咬傷后0.5---6小時內出現，初期表現頭暈眼花、四肢乏力、肌肉酸痛，繼而出現眼瞼下垂，咽喉痛或有異物感，吞咽、伸舌困難、流涎，四肢癱軟，胸悶，呼吸困難由快變淺慢。呼吸無力，呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難導致全身缺氧(quēyǎnɡ)病癥，表現為紫紺、血壓短暫升高、心跳加快、四肢變涼，汗出。嚴重時出現驚厥、四肢癱瘓、呼吸麻痹及衰竭而死亡。呼吸停止前如能立即給予人工輔助呼吸，病人可保持清醒狀態，但全身癱瘓，各種反射消失，一般經人工呼吸維持3-14天可恢復自主呼吸和肌張力。重癥醫學科第八頁，共七十四頁。血循毒病癥(zhèngzhuàng)：全身病癥可在1-24小時出現。局部表現：蛇傷后傷口紅腫熱痛，并延傷肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水腫或局部肌肉組織潰爛，壞死及局部淋巴結腫痛。全身表現：主要(zhǔyào)在血液系統受損害，有寒戰發熱，全身肌肉酸痛，心悸，嘔吐，皮下或內臟出血〔尿血、便血、嘔血、鼻衄〕，繼而發生貧血或黃疸；嚴重者可出現休克，DIC，顱內出血，急性腎衰竭，心力衰竭、惡性心律失常、心臟驟停。重癥醫學科混合(hùnhé)毒病癥：神經毒及血循毒病癥兼而有之，又根據地方不同蛇毒有所偏重，如中山的眼鏡蛇偏重于血循毒，而眼鏡王蛇那么偏重于神經毒。第九頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)咬傷的輕重程度毒蛇咬傷按病情輕重可分為輕、重、危重3型，參考多臟器功能衰竭診斷標準，按評分計算，假設1個或1個以上臟器損害為1分．評為輕型；假設為2分，評為重型(zhòngxíng)；假設為3分那么為危重型，每個臟器損害評分不相加，臟器損害評分不同，以高分為評分標準。重癥醫學科第十頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)咬傷的救治一.現場自救措施包括鎮靜、近心端的縛扎、傷口沖洗、燒灼。?二院內治療蛇傷傷口切開排毒，局部封閉，早期、足量使用抗蛇毒血清、激素，利尿，中草藥辯證治療，預防破傷風，防止神經毒蛇咬傷導致呼吸(hūxī)麻痹，呼吸(hūxī)衰竭，治療血循毒蛇引起的DIC、傷口潰爛。并發感染者選擇適宜的抗生素治療。局部封閉：可用2%利多卡因加地塞米松、胰蛋白酶封閉，或用抗蛇毒血清封閉效果更佳。重癥醫學科第十一頁，共七十四頁。

毒蛇(dúshé)咬傷早期處理及重癥識別的重要性早期發現具有生命危險的危重病患者,便于醫務人員及時采取適當的治療措施,以防止病情(bìngqíng)進一步惡化。

第一瞬間把病人分為輕、中、危重

早重視

早搶救提高存活率早告知減少糾紛重癥醫學科第十二頁，共七十四頁。如何識別(shíbié)和處理？重癥醫學科第十三頁，共七十四頁。神經：呼吸、肌力神經毒：

腦：意識(yìshí)狀態肺：呼吸、氧合心：心率、血壓血循毒：腎：尿量、肌酐肝：黃疸、膽紅素、肝酶

凝血：凝血障礙、DIC

胃腸：出血、腸梗阻

1、了解毒蛇的分類及蛇毒(shédú)對人體的致病作用

第十四頁，共七十四頁。

2、明確(míngquè)重點，哪些生理指標需要首先糾正

了解不同種類毒蛇對人體器官功能的損害，防范于未然：1、神經毒：防止誤吸，積極做好呼吸困難的預防及治療，糾正危及生命的低氧血癥。2、血循毒：注意密切觀察病情變化，對循環、心、肝、腎、血液系統等不同臟器(zānɡqì)功能受損嚴重情況，積極采取相應的搶救治療措施，以挽救生命。重癥醫學科第十五頁，共七十四頁。初步判斷，發現危及生命情況，予生命支持，為下一步檢查、治療或轉科、轉院爭取時間呼吸衰竭-------------建立有效的人工(réngōng)氣道、機械通氣心跳驟停-------------心肺復蘇心力衰竭-------------營養心肌、去除毒素休克-------------------抗休克、去除毒素DIC--------------------輸注成份血急性腎功能衰竭------血液透析壞死并感染------------抗感染多臟器功能衰竭------盡早行血液凈化聯合血漿置換重癥醫學科第十六頁，共七十四頁。病例(bìnglì)分析重癥醫學科第十七頁，共七十四頁。

病例(bìnglì)1

林某某，女，18個月，2022.08.14入院。1、主訴(zhǔsù)：銀環蛇咬傷后昏迷5小時，心臟驟停2小時。2、病史：銀環蛇咬傷左手后突發昏迷，伴呼吸頻率減慢，急診某縣醫院，予氣管插管后轉院，至急診室時發現心跳已停止，予心肺復蘇成功，靜滴抗蛇毒血清后轉入。3、查體：深昏迷，經口氣管插管輔助呼吸，雙瞳孔約6.0mm，對光反射消失，心肺聽診無特殊，腹軟，四肢刺激無反響。重癥醫學科人工氣道管理不善，監護(jiānhù)不到位。第十八頁，共七十四頁。輔助檢查：血氣分析：PH:6.68,PO2:119mmHg,PCO2:32.2mmHg,HCO3:13.4mmol/L,lac:8.4mmol/L。血常規：WBC:5*10^9/L,NE:2.7*10^9/L,HB:89.8g/L。生化：ALT:58.8U/LAST:77.7U/LLDH:306U/LALB:25.8g/LGLU:25.71mmol/L。④.顱腦及肺部CT〔8月18日〕：大小腦彌漫性腦腫脹，環池消失，符合重度缺血缺氧性腦病CT改變，合并蛛網膜下腔出血可能；雙下肺炎(fèiyán)。診斷：中醫診斷：毒蛇咬傷：風毒證西醫診斷：1、銀環蛇咬傷重癥周圍性呼吸衰竭；2、心肺復蘇后缺血缺氧性腦病代謝性酸中毒高乳酸血癥；3、吸入性肺炎重癥醫學科第十九頁，共七十四頁。治療：經呼吸機輔助呼吸，抗蛇毒血清中和毒素，甘露醇脫水降顱壓，激素減輕(jiǎnqīng)腦水腫及減輕(jiǎnqīng)中毒反響，適當鎮痛鎮靜、亞低溫腦保護，抗感染，預防應激性潰瘍等綜合處理。結局：患者循環穩定，心肝腎血液系統等功能恢復正常，但意識仍呈深昏迷，自主呼吸微弱，10天后家屬放棄治療。經驗教訓：轉運過程中氣道管理、生命征監護不到位，導致病人出現嚴重缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎的發生。重癥醫學科第二十頁，共七十四頁。病例(bìnglì)2葉某某，男性，21歲，于2022年8月19日入院。1、主訴：右足被蛇咬傷致全身無力10小時，加劇4小時。2、現病史：患者入院前10小時酒后行走不慎被蛇咬傷，感四肢無力，伴頭痛。4小時前行走困難，頭痛加劇，吞咽(tūnyān)、呼吸、行走困難，伴惡心、嘔吐胃內容物屢次。急診科氣管插管后轉ICU繼續搶救。氣道內吸出胃內容物。3、體檢:神志清楚，可聞及濃烈酒味，氣管插管在位，雙眼瞼下垂，雙瞳孔散大，對光反射靈敏；心肺聽診未見異常，四肢肌力4級，肌張力正常，病理征未引出。尿量正常。重癥醫學科氣道保護不夠到位，導致吸入性肺炎的發生，延長住院(zhùyuàn)時間第二十一頁，共七十四頁。

輔助(fǔzhù)檢查血常規：WBC:15.4*10^9/L,NE:13.3*10^9/L,HB:165g/L。凝血功能：PT:12.8s，APTT:32.8s，FIB:2.42g/L

FDP＜2.5mg/L。生化：PO4:0.75mmol/L，CKMB:1.05U/L，ALT:17.1U/L，AST:24.5U/L，LDH:248.3U/LCREA:53.59umol/L。血氣分析(FiO240%):PH:7.318,PO2:167mmHg,PCO2:47.6mmHg，lac:3.9mmol/L。全腹彩超未見明顯異常。胸片：雙下肺炎。診斷：中醫診斷：毒蛇咬傷：風毒證西醫診斷：1、右足神經毒蛇咬傷重癥周圍性呼吸衰竭

2、吸入性肺炎重癥醫學科第二十二頁，共七十四頁。治療：抗蛇毒血清、激素靜滴，機械通氣，置胃管胃腸減壓、沖洗胃管，纖支鏡吸痰，抗感染，支持對癥治療。結局：4天后肌力恢復，自主呼吸良好，拔除氣管導管，轉普通病房治療2周后好轉出院。經驗：患者搶救(qiǎngjiù)成功得益于及時建立人工氣道，維持有效通氣，防止呼吸衰竭導致心跳停止、多臟器功能衰竭的發生。教訓：患者轉運途中反復嘔吐，未做好體位引流，未及時行胃腸減壓，導致吸入性肺炎的發生，延長患者住院時間，增加其醫療費用。重癥醫學科第二十三頁，共七十四頁。病例(bìnglì)3患者沈某某，男，59歲，于2022年12月20日入院。1、主訴：銀環蛇咬傷8小時，心跳呼吸驟停15分鐘。2、現病史：銀環蛇咬傷后于當地醫院切開負壓吸毒、包扎處理后車轉我院。運送途中呼吸心跳驟停，行心肺復蘇，約15分鐘后至我院，急診予繼續心肺復蘇，氣管插管機械通氣，約半小時后恢復(huīfù)自主心率。呈深昏迷狀態，尿量偏少，予繼續穩定循環，腦復蘇，靜滴抗銀環蛇毒血清、地塞米松及支持對癥治療后收住院。重癥醫學科未預先(yùxiān)評估病情的進展，對病情的危重程度預估缺乏第二十四頁，共七十四頁。檢查：血細胞分析:WBC：18.7*10^9/L↑,NE%：79%↑,HGB：121g/L↓,PLT：270*10^9/L。肌鈣蛋白、CRP、PCT：正常。急診全套3:P4+：4.14mmol/L↑,HCO3-：14.7mmol/L↓,AST：73.8U/L↑,LDH：343.4U/L↑,CK：263.5U/L↑,CK-MB：76.3U/L↑,ALT：80.4U/L↑,GLU：23.01mmol/L↑,BUN：9.70mmol/L↑,SCr：148.70umol/L↑。血氣分析(FiO2100%):PH：6.788↓,PO2：128mmHg↑,PCO2：92.7mmHg↑,HCO3-：13.2mmol/L↓,SBE：-19.2mmol/L↓,LAC：17.0mmol/L↑。血栓前狀態:根本正常。診斷：中醫(zhōngyī)診斷：毒蛇咬傷風火毒證西醫診斷：毒蛇咬傷重癥呼吸心跳驟停心肺復蘇后缺血缺氧性腦病心源性休克重癥醫學科重度呼酸合并(hébìng)代酸，高乳酸血癥第二十五頁，共七十四頁。治療：機械通氣、亞低溫治療，適當鎮痛，穩定循環，靜滴抗蛇毒血清、地塞米松，保護臟器功能，營養及支持對癥處理。結局：患者仍呈深昏迷，雙瞳孔散大固定，對光反射消失，自主呼吸微弱，循環不穩定，病情危重，家屬因經濟困難，于3天后自動出院(chūyuàn)。經驗教訓：下級醫院對神經毒蛇咬傷容易導致呼吸肌麻痹、甚至呼吸衰竭危及生命的嚴重性預估缺乏，轉運途中未能建立有效的人工氣道、保證全身組織的氧供，導致呼吸心跳停止，合并嚴重缺血缺氧性腦病，導致預后不良。重癥醫學科第二十六頁，共七十四頁。病例(bìnglì)4梁某某，男，61歲，2022.05.28入院1、主訴(zhǔsù)：眼鏡蛇咬傷后昏迷4小時，心肺復蘇后2小時。2、病史：4小時前抓蛇時右手被眼鏡蛇咬傷，自行回家，出現右上肢無力、腫脹，家人發現時患者已無法言語，肢體無力，繼而昏迷，2小時前送至武警醫院，送醫院途中心跳呼吸停止，予心肺復蘇、氣管插管后轉我院。3、查體：深昏迷，瞳孔對光反射消失，右手虎口區可見5mm齒痕，右上肢腫脹，皮溫稍高。心肺腹未見異常，四肢肌張力減低，刺激無反響，腱反射消失。重癥醫學科患者沒有(méiyǒu)意識到蛇咬傷可能致死的危險性第二十七頁，共七十四頁。檢查血常規：WBC:19.4*10^9/L,NE:12.7*10^9/L,PLT:227*10^9/L。凝血功能：PT:15.3s，FIB:1.83g/L,FDP:15.25mg/L。生化：K:3.09mmol/L，AST:359.0U/L，LDH:505.7U/L，GLU:13.87mmol/L。血氣分析：PH:7.407,PO2:149mmHg,PCO2:25.0mmHg,lac:2.7mmol/L。診斷：中醫診斷：毒蛇咬傷：風火毒證西醫診斷：眼鏡蛇咬傷重癥呼吸心跳驟停缺血缺氧性腦病治療：機械通氣、亞低溫治療，適當(shìdàng)鎮痛鎮靜，穩定循環，靜滴抗蛇毒血清、地塞米松，保護臟器功能，營養及支持對癥處理。重癥醫學科第二十八頁，共七十四頁。結局：深昏迷，雙瞳孔散大固定，對光反射消失，自主呼吸微弱，其他器官功能根本恢復正常。4天后頭顱MRI：1.雙側大腦半球異常信號，缺血缺氧性改變。10天后意識無改善，家屬予自動出院。經驗教訓：患者對毒蛇咬傷對人體的傷害性及危重程度(chéngdù)意識缺乏，家屬在途中的處理不妥當，導致運送途中心跳呼吸停止，雖經積極搶救，但因腦部缺血缺氧過嚴重，腦細胞不可逆損害。重癥醫學科第二十九頁，共七十四頁。病例(bìnglì)5吳某某，男，73歲，2022.05.18入院1、主訴：五步蛇咬傷后昏迷不醒10小時。2、病史：10小時前被五步蛇咬傷右下肢，自行清水沖洗后步行約1小時余，就診當地縣醫院，予清創、綁扎，口服季德勝蛇片，轉診閩東醫院。患者病情進展迅速，右腿腫脹明顯伴大量血泡形成，循環不穩定，需去甲腎維持血壓。因當地無抗蛇毒血清轉診我院，患者途中神志昏迷，呼吸困難，大劑量血管活性藥物維持血壓，無尿。3、查體：神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，2.5mm，對光反射存在(cúnzài)，體溫不升，BP69/40mmHg,右腿大面積散在血泡，心肺未見明顯異常，腸鳴音消失，四肢肌力3+，肌張力正常。第三十頁，共七十四頁。：檢查血常規WBC:12.8*10^9/L,NE:10.5*10^9/L,HGB:50g/L,HCT:0.1521/L,PLT:13.3*10^9/L。DIC檢查：PT:>120s，APTT:>180s，FIB:12g/L,AT3:15%TT:55.3s,D-D:1.85mg/L,FDP:32.06mg/L。生化：K:5.61mmol/L，CA:1.72mmol/L，PO4:3.36mmol/L，CK:708.6U/LALT:166.7U/L，AST:353.0U/L，LDH:955.3U/L，ALB:10.5g/L，TP:18.0g/L，GLU:3.04mmol/L，CREA:142.4umol/L。診斷：五步蛇咬傷重癥中毒性休克多臟器功能衰竭〔心、肺、腎、血液、肝〕治療：抗蛇毒血清加大劑量靜脈滴注，地塞米松靜注，氣管插管機械通氣，輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿(xuèjiāng)，行CRRT治療去除及支持對癥處理炎癥介質及毒素，預防應激性潰瘍出血，保護臟器功能。。第三十一頁，共七十四頁。結局：最終因多臟器功能衰竭，于2天后搶救無效，家屬放棄治療。經驗教訓：五步蛇主要含有凝血酶樣成分和出血毒素、心臟毒素，容易導致DIC、溶血、心肌壞死、各型細胞的損害引起細胞的結構及功能發生障礙。全身病癥很快出現，來勢兇猛，開展迅速。早期正確的自救和局部處理、抗蛇毒血清(xuèqīng)的盡早使用是治療成功的關鍵。CRRT+血漿置換可提高五步蛇咬傷重癥的救治成功率。重癥醫學科第三十二頁，共七十四頁。病例(bìnglì)6黃某某，男，76歲，2022年6月12日入院。1、主訴：毒蛇咬傷致右下肢腫痛20小時，意識不清1小時。/2、現病史：20小時前不慎被綠色毒蛇咬傷右足背，局部感腫痛，見少量(shǎoliàng)滲血，當地診所予針刺放血，草藥外敷額頭及內服〔燉紅酒4斤〕，后汗出、皮膚青紫、口干、腹脹、喘促，右下肢腫痛加重。7小時前于當地輸“抗五步蛇毒血清、地塞米松，6小時前血壓下降，Bp90/70mmHg，氣促、反響遲鈍。入院時患者意識不清，呼之不應，全身冷汗，皮膚青紫，四肢厥冷，右下肢腫脹。有“高血壓病〞10余年。“腦堵塞〞病史1年，發病后言語模糊。腎結石致“腎萎縮〞病史〔具體不詳〕。重癥醫學科提示休克(xiūkè)，病情危重高齡，根底疾病多第三十三頁，共七十四頁。3、查體：T:36.0℃P:140次/分R:33次/分BP:79/45mmHg。淺昏迷，呼吸過速，全身發紺，四肢冰涼、潮濕，瞳孔等大等圓，雙側對光反射遲鈍。雙肺〔-〕。心率140次/分，律齊，心音低鈍，專科檢查(jiǎnchá)：右足背見2個相距1.0cm的黑色點狀蛇咬齒痕，無明顯滲血，右足至小腿腫脹，皮色正常，膚溫低，有壓痛，無血、水皰，右側腹股溝淋巴結未捫及腫大。重癥醫學科第三十四頁，共七十四頁。輔助(fǔzhù)檢查重癥醫學科第三十五頁，共七十四頁。診斷：中醫診斷：毒蛇咬傷〔火毒證〕西醫診斷：1、右足竹葉青蛇咬傷重癥中毒性、感染性休克(xiūkè)多臟器功能衰竭代謝性酸中毒；2、高血壓病；3、腦堵塞后遺癥治療：中藥予回陽救逆、和營解毒。西藥予抗五步蛇毒血清、激素、預防破傷風，保護臟器功能，抗感染、糾正酸中毒，及支持對癥治療。患者反響遲鈍，痛苦面容，排血便，喘促，血壓下降，無尿，皮膚青紫、濕冷。轉ICU搶救治療。予中和毒素，抗感染，補液擴容，穩定循環，保護臟器功能，氣管插管呼吸支持等治療。重癥醫學科第三十六頁，共七十四頁。重癥醫學科患者循環穩定，心、腎、凝血等功能明顯改善，但因高齡，根底狀態(zhuàngtài)差，合并肺部感染反復，于6月20日自動出院。治療體會：患者高齡，根底疾病多，雖經積極治療臟器功能損害改善，但繼發肺部感染(gǎnrǎn)反復，導致病人總體療效差！第三十七頁，共七十四頁。病例(bìnglì)7患者程某某，男，68歲，2022年8月5日入院。1、主訴：左踝關節毒蛇咬傷1天，左側肢體無力11小時。2、病史：入院前1天田間勞作時被毒蛇咬傷，患處灼痛不適，伴少量出血及腫脹，入院前11小時突發左側肢體無力，伴意識(yìshí)冷淡、口咽歪斜、流延，螺旋CT平掃〔頭部〕：考慮雙側基底節區、側腦室旁腔隙性腦梗死、右側小腦區軟化灶形成。3、查體：生命征平穩，意識清醒，心肺〔-〕，腹軟無壓痛，全身皮膚未見出血點。左側肢體肌力0級，右側肌力正常。重癥醫學科第三十八頁，共七十四頁。

右側額顳枕頂葉(dǐnɡyè)、半卵圓中心、側腦室旁、基底節區急性梗死。2、左側側腦室旁腔隙性腦梗死、老年性腦改變。

重癥醫學科第三十九頁，共七十四頁。血細胞分析(fēnxī)WBC：11.2*10^9/L↑,NE%：92.7%↑,RBC：6.0*10^12/L↑,HGB：179g/L↑,PLT：167*10^9/L。肌鈣蛋白T+CKMB質量：正常。BNP：640.5pg/ml↑,PCT：0.103ng/ml↑。急診全套3：CA：2.08mmol/L↓,MG：0.59mmol/L↓,TBIL：32.4umol/L↑,DBIL：7.8umol/L↑,IBIL：24.6umol/L↑,GLU：8.44mmol/L↑,URIC：653.6umol/L↑。血氣分析：PH7.457，PCO234.4mmol/L，PO255mmol/L，Lac2.6mmol/L，BE0.4mmol，HCO3-24.8mmol/L。重癥醫學科容量缺乏(bùzú)，血液濃縮第四十頁，共七十四頁。診斷：中醫診斷：毒蛇咬傷：火毒證西醫診斷：1、左踝關節血循毒毒蛇咬傷；2、急性大面積腦梗死；3、高血壓病中藥以予清熱解毒、和營消腫為治法。西醫治療上予抗蛇毒血清中和毒素，化痰，保護臟器功能，營養(yíngyǎng)腦神經、改善腦代謝，預防應激性潰瘍，抗凝，控制血壓等治療后好轉。8月8日轉當地醫院繼續治療。治療體會：患者既往有腦梗病史〔CT顯示右小腦軟化灶形成〕，此次蛇咬傷后血液處于高凝狀態，且存在血液過濃縮，故容易導致腦堵塞的發生。重癥醫學科第四十一頁，共七十四頁。病例(bìnglì)8患者(huànzhě)連某某，男，80歲，2022年9月25日入院。1、主訴：右足毒蛇咬傷致右下肢腫痛3天。2、現病史：入院前3天前于田間勞作時不慎被毒蛇咬傷右足背處〔兩處〕，當即暈厥、不醒人事〔約10分鐘〕，自行處理后，就診當地蛇醫處理，右足腫脹逐漸蔓延至大腿根部，疼痛劇烈，右足背出現血皰，伴惡心、嘔吐，頭暈、頭痛，胸悶、心悸，腹脹、腹痛，無畏冷、發熱，無嘔血、黑便，無腹瀉，少尿。3、查體：生命征平穩。神清，房顫心率。肺部〔-〕。腹膨隆，肌軟，無壓痛及反跳痛。專科檢查：右足背至右大腿腫脹、觸痛、皮膚紫暗，布滿血皰，皮溫較高，觸之緊繃。右下肢關節活動受限。既往房顫、腦堵塞病史。重癥醫學科第四十二頁，共七十四頁。重癥醫學科第四十三頁，共七十四頁。初步診斷：中醫診斷：毒蛇咬傷火毒證西醫診斷：1、右足血循毒蛇咬傷烙鐵頭蛇可能性大2、心房纖顫；3、陳舊性腦堵塞治療：中藥予清熱解毒，和營消腫治療。西藥予抗感染，地塞米松減輕中毒反響，營養心肌、保護臟器功能，預防破傷風，輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀改善凝血功能，擴容補液，積極行CRRT治療。入院后20分鐘患者煩躁不安、呼吸急促，心率快，血壓、氧飽和度下降。頸部深靜脈穿刺處腫脹，予氣管插管機械通氣。患者循環極不穩定(wěndìng)，反復室顫，經電除顫、心肺復蘇、擴容、補液及大劑量血管活性藥物維持血壓。重癥醫學科心臟(xīnzàng)毒素、出血毒素第四十四頁，共七十四頁。重癥醫學科考慮內臟大出血，失血性休克(xiūkè)，心臟受損嚴重，家屬放棄治療。經驗教訓：患者未及時進行有效醫治，導致病情迅速惡化，最終出現多臟器功能衰竭(shuāijié)死亡。第四十五頁，共七十四頁。病例(bìnglì)9陳某某，男，51歲，2022年7月30日入院。1、主訴：左足毒蛇(dúshé)咬傷致左小腿腫痛3小時，伴嘔血3次。2、病史：緣于入院前3小時不慎被毒蛇咬傷左足外踝，蛇咬處見少量滲血，周圍出現淤青斑，左足腫痛迅速蔓延及左小腿中段，期間嘔血3次〔量共約550ml、排黑便一次〔量不詳〕，伴腹脹、胸悶心悸、頭暈乏力、畏冷，偶感視物模糊,無呼吸困難、意識不清等。3、查體：T:36.5℃P:104次/分R:20次/分BP:76/48mmHg。神清。眼結膜見散在出血點，腹肌稍緊張，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活潑；心肺〔-〕。雙下肢散在瘀斑瘀點；左足背延及左小腿中下段腫脹，周圍皮膚膚色暗滯，膚溫稍高，觸痛明顯，觸之稍緊繃。重癥醫學科出血(chūxiě)毒素第四十六頁，共七十四頁。輔助(fǔzhù)檢查重癥醫學科第四十七頁，共七十四頁。入院后神志清楚，反復嘔血，無尿，血壓波動在75-85/48-60mmHg，HR104次/分；診斷：中醫診斷：毒蛇咬傷火毒證；西醫診斷：左足血循毒毒蛇咬傷重癥DIC失血性休克。予適當補液擴容，抑酸止血，預防破傷風，抗五步蛇毒血清中和游離蛇毒、地塞米松以緩解中毒病癥、保護臟器功能、抗感染、營養心肌及支持對癥治療。輸注血小板、冷沉淀、新鮮冰凍(bīngdòng)血漿人纖維蛋白原。結局：未再嘔血黑便，皮下無出血，循環穩定，尿量可，左下肢腫脹緩解，8月10日出院。重癥醫學科治療體會：及時就醫，處理(chǔlǐ)得當，充足的血制品糾正DIC第四十八頁，共七十四頁。病例(bìnglì)10鄭某某，女，52歲，2022年10月8日就診我院急診科。1、主訴：蛇咬傷8天，突發張口受限、角弓反張12小時。2、病史：蛇咬傷8天，右手食指腫脹，蛇咬傷處無滲血，無呼吸困難、四肢無力，無張口、伸舌困難，無心悸、胸悶，無嘔血黑邊，尿量尚可。于當地醫院輸注抗蛇毒血清，抗感染，創面(chuāngmiàn)外敷青草藥等處理，病情逐漸好轉。12小時前出現張口受限，全身肌肉酸痛，無法行走，5小時前出現角弓反張，張口受限加劇。擬診：中醫診斷：毒蛇咬傷火毒證；西醫診斷：1、右手血循毒蛇咬傷2、破傷風。因我院無床位，轉他院治療。經驗教訓：患者未常規注射破傷風抗毒素，導致破傷風的發生。重癥醫學科第四十九頁，共七十四頁。小結神經毒蛇咬傷重癥患者多數以四肢癱瘓、呼吸麻痹為表現，嚴重證因呼吸衰竭而死亡，且因咬后無不適病癥，容易被患者及家屬無視，且病情進展叫迅速，危及患者生命平安。血循毒重癥患者可表現為腦堵塞，休克，DIC，顱內出血，急性腎衰竭，心力衰竭、肝功能損害，惡性心律失常、心臟驟停、多臟器功能損傷。病情的危重程度與蛇毒的攝入量、蛇毒成分、途徑及處理方式是否(shìfǒu)妥當有密切關系。混合毒蛇咬傷重癥患者表現為神經毒及血循毒病癥兼而有之，又根據地方不同蛇毒有所偏重。除使用抗蛇毒血清外，應根據臨床表現及相關化驗結果進行對癥處理。重癥醫學科第五十頁，共七十四頁。治療(zhìliáo)體會多數毒蛇咬傷的患者來至農村甚至遙遠山區，無法取得抗蛇毒血清，再加上患者早期處理〔清創、綁扎〕不當以及局部患者未及時就醫治療，導致蛇咬傷危重患者未能得到及時有效的救治。如何識別神經毒類毒蛇咬傷患者，在醫療條件匱乏及設備簡陋的醫院，如何保證(bǎozhèng)轉運途中呼吸道的暢通及全身的氧供，是減少神經毒類毒蛇咬傷患者死亡率的關鍵因素。而血循毒類蛇咬傷重癥患者，病情相對復雜，但病情進展相對緩慢，且多數咬傷部位腫脹、疼痛、出血等病癥較明顯，多能引起患者重視而及時就醫，根據不同臟器功能損害的嚴重程度對癥治療，多數可以取得較好療效，對病情延誤或蛇毒劇毒或蛇毒直接入血、攝入量大的患者，可出現嚴重休克、多臟器功能衰竭，在保守治療的根底上，可聯合CRRT+血漿置換術，將毒蛋白及時置換出來，可大大提高危重癥患者的搶救成功率。重癥醫學科第五十一頁，共七十四頁。如何(rúhé)保證呼吸道的暢通對于確定為神經毒類毒蛇咬傷或無法確定被何種蛇咬傷但出現神經毒病癥患者(huànzhě)，嚴重的并發癥為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，嚴重者可迅速導致患者死亡。建立有效的人工氣道是保證呼吸道暢通的必要手段，是神經毒蛇咬傷重癥患者治療成功的重要保證。同時，治療過程中需防止嘔吐誤吸，事先置入胃管行胃腸減壓處理、于嘔吐時及時將頭側向一邊，適時行保護性氣管插管等措施能有效防止誤吸的發生。重癥醫學科第五十二頁，共七十四頁。分類(fēnlèi)

手法開放氣道

簡易呼吸器非確定性口咽和鼻咽通氣管

喉罩氣管食管聯合通氣管

經口氣(kǒuqì)管插管術經鼻氣管插管術確定性逆行性氣管插管

環甲膜穿刺氣管切開術人工氣道：是將導管經上呼吸道(shànghūxīdào)置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。重癥醫學科第五十三頁，共七十四頁。1、徒手(túshǒu)開放氣道如疑心頸椎(jǐngzhuī)受傷那么改為仰頭拉頜法。重癥醫學科第五十四頁，共七十四頁。2、簡易(jiǎnyì)呼吸器的使用重癥醫學科第五十五頁，共七十四頁。操作方法〔單/雙人〕1.單人：困難、效差。將面罩扣住口鼻，單手操作時用EC手法(shǒufǎ)固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和無名指小指〔構成“E〞字〕那么緊按住下顎，按緊不漏氣。重癥醫學科第五十六頁，共七十四頁。2.雙人：容易，效佳。兩手捏住呼吸囊中間局部，兩拇指(mǔzhǐ)相對朝內，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。重癥醫學科第五十七頁，共七十四頁。深度球體的1/2--2/3氧流量8--10L/min潮氣量400--600ml頻率10-20次/分〔有脈搏無呼吸者〕成人10-12次/分，兒童及嬰兒12-20次/分送氣時間>1秒胸外按壓(ànyā)與擠壓球囊之比為30:2〔頻率8-10次/分〕重癥醫學科第五十八頁，共七十四頁。觀察(guānchá)及監測

注視患者(huànzhě)胸部是否隨著壓縮球體而上升與下降經由透明蓋，觀察單向閥是否正常運作經由面罩透明局部觀察患者嘴唇與面部顏色的變化在呼氣當中，觀察面罩內是否呈霧氣狀密切觀察病人對呼吸器的適應性，胸腹聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度重癥醫學科第五十九頁，共七十四頁。3、口咽通氣管適用范圍：1.昏迷(hūnmí)、舌根后墜病人2.牙關緊閉病人3.便于口腔護理，吸取分泌物插管技巧：1.反向進入口腔2/3翻轉2.從口側向進入2/3擺正功能1.防止舌后墜，2.加強牙托，3.利于導入吸痰管選擇(xuǎnzé)通氣管：1.口角〔門齒〕到耳垂〔下頜角〕的距離。2.過小不能壓舌。3.過大會壓會厭

禁忌癥

1.喉頭水腫

2.氣管內異物

3.哮喘

4.咽反射亢進病人，嘔吐頻繁者；

5.口腔(kǒuqiāng)內牙齒有脫落或折斷危險者重癥醫學科第六十頁，共七十四頁。4、鼻咽通氣管功能1.鼻呼吸管2.氧氣導管

選擇通氣管1.鼻孔至耳垂(ěrchuí)2.過大損傷鼻粘膜出血3.過長刺激喉、嘔吐禁忌癥鼻息肉，凝血機制(jīzhì)異常、鼻腔出血或有出血傾向，鼻外傷、鼻腔畸形、鼻腔炎癥、明顯的鼻中隔偏曲，顱底骨折、腦脊液耳鼻漏。重癥醫學科第六十一頁，共七十四頁。5、氣管(qìguǎn)插管將適宜的導管插入氣管內的操作。是建立人工通氣道的可靠途徑其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；③增加有效氣體交換量；④消除氣管、支氣管內分泌物或膿血(nónɡxuè)；⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險；⑥便于氣管內給藥。第六十二頁，共七十四頁。操作步驟重癥醫學科第六十三頁，共七十四頁。位置(wèizhi)管理1、插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱。插管易誤入右側，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時左側無呼吸音。2、拍胸片，插管位置應位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm