蛇咬傷重癥，你的處理(chǔlǐ)到位了嗎？陳懷宇重癥醫(yī)學(xué)科第一頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)咬傷全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。我國(guó)有毒蛇50多種．劇毒蛇10種，如大眼鏡蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇(hǎishé)等，咬傷后能致人于死亡。主要分布在長(zhǎng)江以南地區(qū)。每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬分之二十五。據(jù)報(bào)道每年毒蛇咬傷達(dá)10萬人次，其中73％為中青年；蛇傷死亡率為5％～10％，蛇傷致殘喪失勞動(dòng)能力者占25％一30％。重癥醫(yī)學(xué)科第二頁，共七十四頁。蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含有多種毒蛋白。主要成分是神經(jīng)毒、血循毒和酶。蛇毒很少從血液循環(huán)擴(kuò)散，而是由淋巴循環(huán)擴(kuò)散，引起淋巴管和淋巴結(jié)炎后再進(jìn)入血液，流向全身各組織器官，引起全身中毒病癥，這一個(gè)過大約需要30分鐘。如蛇毒直接注入血管內(nèi)，出現(xiàn)全身病癥極快。在體內(nèi)主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞及機(jī)體免疫功能參與破壞毒素，肝是解毒的主要臟器(zānɡqì)，而由腎排出外。重癥醫(yī)學(xué)科第三頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)的分類神經(jīng)毒主要存在于銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇中，使機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用(zuòyòng)而表現(xiàn)出骨骼肌喪失運(yùn)動(dòng)功能的各種麻痹癥，引起癱瘓、呼吸肌麻痹。血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹葉青蛇及烙鐵頭蛇的毒液中，血循毒有心臟毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心臟毒素對(duì)機(jī)體毒性作用最廣泛，危害最大，其次為凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致蛇傷DIC的形成。

混合毒－眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。重癥醫(yī)學(xué)科第四頁，共七十四頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制1、神經(jīng)毒：神經(jīng)毒素使機(jī)體(jītǐ)產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用而表現(xiàn)出骨骼肌喪失運(yùn)動(dòng)功能的各種麻痹癥，引起癱瘓、呼吸肌麻痹，終至周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病，肺部感染及循環(huán)衰竭，假設(shè)搶救不及時(shí)那么可導(dǎo)致死亡。神經(jīng)毒的阻滯模式〔兩種〕：突觸后神經(jīng)肌肉阻滯作用，抑制運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿受體，是主要方式。突觸前神經(jīng)肌肉阻滯作用，使運(yùn)動(dòng)末梢釋放介質(zhì)的功能發(fā)生障礙。重癥醫(yī)學(xué)科第五頁，共七十四頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制2、血循毒1〕、心臟毒素：是一種膜活性多肽。心臟毒素的作用是對(duì)肌肉的直接毒性作用，使細(xì)胞內(nèi)核糖核酸和蛋白質(zhì)等滲漏出細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞的死亡(sǐwáng)。留神臟毒素進(jìn)入血液到達(dá)一定濃度時(shí)，能使心臟細(xì)胞發(fā)生持久性去極化，使心臟變性壞死，出現(xiàn)室性早搏，最后完全阻滯導(dǎo)致室性心律及停搏。2〕、凝血毒素及抗凝血毒素：它作用機(jī)制：一是直接激活X因子通過生理性凝血機(jī)制而發(fā)揮凝血作用；二是直接作用于纖維蛋白原變成纖維蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速變成凝血酶而使血液凝固。由于纖維蛋白與凝血酶等物質(zhì)消耗過多而產(chǎn)生DIC。3〕、出血毒素：與凝血毒素相反，這種出血毒素使蛇傷患者在咬傷局部出現(xiàn)血泡，瘀斑，滲血不止，腫脹疼痛等病癥及體征，它能損傷小靜脈及毛細(xì)血管及細(xì)胞間粘合質(zhì)引起血漿外滲，紅細(xì)胞外漏而出血。?4〕、溶血毒素：直接破壞紅細(xì)胞膜引起溶血重癥醫(yī)學(xué)科第六頁，共七十四頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制.3、酶類：1)、蛋白(dànbái)水解酶〔火毒〕－使組織細(xì)胞壞死。2)、磷脂酶A〔風(fēng)火毒〕－使細(xì)胞膜卵磷脂水解，引起細(xì)細(xì)胞溶解和血小板崩解，損及神經(jīng)組織或直接協(xié)助蛇毒中的神經(jīng)毒素或心臟毒素進(jìn)入神經(jīng)組織中。3)、透明質(zhì)酸酶〔風(fēng)火毒〕－破壞結(jié)締組織的完整性，使蛇毒擴(kuò)散4)、三磷酸腺苷酶〔風(fēng)火毒〕－減少能量供給。重癥醫(yī)學(xué)科第七頁，共七十四頁。神經(jīng)(shénjīng)毒病癥：神經(jīng)毒類蛇:一般咬后無不適病癥，局部傷口無明顯紅腫疼痛，只是有麻木感，故患者容易無視，容易危及生命。全身中毒病癥可在咬傷后0.5---6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，初期表現(xiàn)頭暈眼花、四肢乏力、肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽喉痛或有異物感，吞咽、伸舌困難、流涎，四肢癱軟，胸悶，呼吸困難由快變淺慢。呼吸無力，呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難導(dǎo)致全身缺氧(quēyǎnɡ)病癥，表現(xiàn)為紫紺、血壓短暫升高、心跳加快、四肢變涼，汗出。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚厥、四肢癱瘓、呼吸麻痹及衰竭而死亡。呼吸停止前如能立即給予人工輔助呼吸，病人可保持清醒狀態(tài)，但全身癱瘓，各種反射消失，一般經(jīng)人工呼吸維持3-14天可恢復(fù)自主呼吸和肌張力。重癥醫(yī)學(xué)科第八頁，共七十四頁。血循毒病癥(zhèngzhuàng)：全身病癥可在1-24小時(shí)出現(xiàn)。局部表現(xiàn)：蛇傷后傷口紅腫熱痛，并延傷肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水腫或局部肌肉組織潰爛，壞死及局部淋巴結(jié)腫痛。全身表現(xiàn)：主要(zhǔyào)在血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱，全身肌肉酸痛，心悸，嘔吐，皮下或內(nèi)臟出血〔尿血、便血、嘔血、鼻衄〕，繼而發(fā)生貧血或黃疸；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，DIC，顱內(nèi)出血，急性腎衰竭，心力衰竭、惡性心律失常、心臟驟停。重癥醫(yī)學(xué)科混合(hùnhé)毒病癥：神經(jīng)毒及血循毒病癥兼而有之，又根據(jù)地方不同蛇毒有所偏重，如中山的眼鏡蛇偏重于血循毒，而眼鏡王蛇那么偏重于神經(jīng)毒。第九頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)咬傷的輕重程度毒蛇咬傷按病情輕重可分為輕、重、危重3型，參考多臟器功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，按評(píng)分計(jì)算，假設(shè)1個(gè)或1個(gè)以上臟器損害為1分．評(píng)為輕型；假設(shè)為2分，評(píng)為重型(zhòngxíng)；假設(shè)為3分那么為危重型，每個(gè)臟器損害評(píng)分不相加，臟器損害評(píng)分不同，以高分為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。重癥醫(yī)學(xué)科第十頁，共七十四頁。毒蛇(dúshé)咬傷的救治一.現(xiàn)場(chǎng)自救措施包括鎮(zhèn)靜、近心端的縛扎、傷口沖洗、燒灼。?二院內(nèi)治療蛇傷傷口切開排毒，局部封閉，早期、足量使用抗蛇毒血清、激素，利尿，中草藥辯證治療，預(yù)防破傷風(fēng)，防止神經(jīng)毒蛇咬傷導(dǎo)致呼吸(hūxī)麻痹，呼吸(hūxī)衰竭，治療血循毒蛇引起的DIC、傷口潰爛。并發(fā)感染者選擇適宜的抗生素治療。局部封閉：可用2%利多卡因加地塞米松、胰蛋白酶封閉，或用抗蛇毒血清封閉效果更佳。重癥醫(yī)學(xué)科第十一頁，共七十四頁。

毒蛇(dúshé)咬傷早期處理及重癥識(shí)別的重要性早期發(fā)現(xiàn)具有生命危險(xiǎn)的危重病患者,便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?以防止病情(bìngqíng)進(jìn)一步惡化。

第一瞬間把病人分為輕、中、危重

早重視

早搶救提高存活率早告知減少糾紛重癥醫(yī)學(xué)科第十二頁，共七十四頁。如何識(shí)別(shíbié)和處理？重癥醫(yī)學(xué)科第十三頁，共七十四頁。神經(jīng)：呼吸、肌力神經(jīng)毒：

腦：意識(shí)(yìshí)狀態(tài)肺：呼吸、氧合心：心率、血壓血循毒：腎：尿量、肌酐肝：黃疸、膽紅素、肝酶

凝血：凝血障礙、DIC

胃腸：出血、腸梗阻

1、了解毒蛇的分類及蛇毒(shédú)對(duì)人體的致病作用

第十四頁，共七十四頁。

2、明確(míngquè)重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)需要首先糾正

了解不同種類毒蛇對(duì)人體器官功能的損害，防范于未然：1、神經(jīng)毒：防止誤吸，積極做好呼吸困難的預(yù)防及治療，糾正危及生命的低氧血癥。2、血循毒：注意密切觀察病情變化，對(duì)循環(huán)、心、肝、腎、血液系統(tǒng)等不同臟器(zānɡqì)功能受損嚴(yán)重情況，積極采取相應(yīng)的搶救治療措施，以挽救生命。重癥醫(yī)學(xué)科第十五頁，共七十四頁。初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況，予生命支持，為下一步檢查、治療或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院爭(zhēng)取時(shí)間呼吸衰竭-------------建立有效的人工(réngōng)氣道、機(jī)械通氣心跳驟停-------------心肺復(fù)蘇心力衰竭-------------營(yíng)養(yǎng)心肌、去除毒素休克-------------------抗休克、去除毒素DIC--------------------輸注成份血急性腎功能衰竭------血液透析壞死并感染------------抗感染多臟器功能衰竭------盡早行血液凈化聯(lián)合血漿置換重癥醫(yī)學(xué)科第十六頁，共七十四頁。病例(bìnglì)分析重癥醫(yī)學(xué)科第十七頁，共七十四頁。

病例(bìnglì)1

林某某，女，18個(gè)月，2022.08.14入院。1、主訴(zhǔsù)：銀環(huán)蛇咬傷后昏迷5小時(shí)，心臟驟停2小時(shí)。2、病史：銀環(huán)蛇咬傷左手后突發(fā)昏迷，伴呼吸頻率減慢，急診某縣醫(yī)院，予氣管插管后轉(zhuǎn)院，至急診室時(shí)發(fā)現(xiàn)心跳已停止，予心肺復(fù)蘇成功，靜滴抗蛇毒血清后轉(zhuǎn)入。3、查體：深昏迷，經(jīng)口氣管插管輔助呼吸，雙瞳孔約6.0mm，對(duì)光反射消失，心肺聽診無特殊，腹軟，四肢刺激無反響。重癥醫(yī)學(xué)科人工氣道管理不善，監(jiān)護(hù)(jiānhù)不到位。第十八頁，共七十四頁。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H:6.68,PO2:119mmHg,PCO2:32.2mmHg,HCO3:13.4mmol/L,lac:8.4mmol/L。血常規(guī)：WBC:5*10^9/L,NE:2.7*10^9/L,HB:89.8g/L。生化：ALT:58.8U/LAST:77.7U/LLDH:306U/LALB:25.8g/LGLU:25.71mmol/L。④.顱腦及肺部CT〔8月18日〕：大小腦彌漫性腦腫脹，環(huán)池消失，符合重度缺血缺氧性腦病CT改變，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血可能；雙下肺炎(fèiyán)。診斷：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷：風(fēng)毒證西醫(yī)診斷：1、銀環(huán)蛇咬傷重癥周圍性呼吸衰竭；2、心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病代謝性酸中毒高乳酸血癥；3、吸入性肺炎重癥醫(yī)學(xué)科第十九頁，共七十四頁。治療：經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸，抗蛇毒血清中和毒素，甘露醇脫水降顱壓，激素減輕(jiǎnqīng)腦水腫及減輕(jiǎnqīng)中毒反響，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、亞低溫腦保護(hù)，抗感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等綜合處理。結(jié)局：患者循環(huán)穩(wěn)定，心肝腎血液系統(tǒng)等功能恢復(fù)正常，但意識(shí)仍呈深昏迷，自主呼吸微弱，10天后家屬放棄治療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中氣道管理、生命征監(jiān)護(hù)不到位，導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎的發(fā)生。重癥醫(yī)學(xué)科第二十頁，共七十四頁。病例(bìnglì)2葉某某，男性，21歲，于2022年8月19日入院。1、主訴：右足被蛇咬傷致全身無力10小時(shí)，加劇4小時(shí)。2、現(xiàn)病史：患者入院前10小時(shí)酒后行走不慎被蛇咬傷，感四肢無力，伴頭痛。4小時(shí)前行走困難，頭痛加劇，吞咽(tūnyān)、呼吸、行走困難，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物屢次。急診科氣管插管后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)搶救。氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物。3、體檢:神志清楚，可聞及濃烈酒味，氣管插管在位，雙眼瞼下垂，雙瞳孔散大，對(duì)光反射靈敏；心肺聽診未見異常，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。尿量正常。重癥醫(yī)學(xué)科氣道保護(hù)不夠到位，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，延長(zhǎng)住院(zhùyuàn)時(shí)間第二十一頁，共七十四頁。

輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：WBC:15.4*10^9/L,NE:13.3*10^9/L,HB:165g/L。凝血功能：PT:12.8s，APTT:32.8s，F(xiàn)IB:2.42g/L

FDP＜2.5mg/L。生化：PO4:0.75mmol/L，CKMB:1.05U/L，ALT:17.1U/L，AST:24.5U/L，LDH:248.3U/LCREA:53.59umol/L。血?dú)夥治?FiO240%):PH:7.318,PO2:167mmHg,PCO2:47.6mmHg，lac:3.9mmol/L。全腹彩超未見明顯異常。胸片：雙下肺炎。診斷：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷：風(fēng)毒證西醫(yī)診斷：1、右足神經(jīng)毒蛇咬傷重癥周圍性呼吸衰竭

2、吸入性肺炎重癥醫(yī)學(xué)科第二十二頁，共七十四頁。治療：抗蛇毒血清、激素靜滴，機(jī)械通氣，置胃管胃腸減壓、沖洗胃管，纖支鏡吸痰，抗感染，支持對(duì)癥治療。結(jié)局：4天后肌力恢復(fù)，自主呼吸良好，拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)普通病房治療2周后好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)驗(yàn)：患者搶救(qiǎngjiù)成功得益于及時(shí)建立人工氣道，維持有效通氣，防止呼吸衰竭導(dǎo)致心跳停止、多臟器功能衰竭的發(fā)生。教訓(xùn)：患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中反復(fù)嘔吐，未做好體位引流，未及時(shí)行胃腸減壓，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加其醫(yī)療費(fèi)用。重癥醫(yī)學(xué)科第二十三頁，共七十四頁。病例(bìnglì)3患者沈某某，男，59歲，于2022年12月20日入院。1、主訴：銀環(huán)蛇咬傷8小時(shí)，心跳呼吸驟停15分鐘。2、現(xiàn)病史：銀環(huán)蛇咬傷后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切開負(fù)壓吸毒、包扎處理后車轉(zhuǎn)我院。運(yùn)送途中呼吸心跳驟停，行心肺復(fù)蘇，約15分鐘后至我院，急診予繼續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管機(jī)械通氣，約半小時(shí)后恢復(fù)(huīfù)自主心率。呈深昏迷狀態(tài)，尿量偏少，予繼續(xù)穩(wěn)定循環(huán)，腦復(fù)蘇，靜滴抗銀環(huán)蛇毒血清、地塞米松及支持對(duì)癥治療后收住院。重癥醫(yī)學(xué)科未預(yù)先(yùxiān)評(píng)估病情的進(jìn)展，對(duì)病情的危重程度預(yù)估缺乏第二十四頁，共七十四頁。檢查：血細(xì)胞分析:WBC：18.7*10^9/L↑,NE%：79%↑,HGB：121g/L↓,PLT：270*10^9/L。肌鈣蛋白、CRP、PCT：正常。急診全套3:P4+：4.14mmol/L↑,HCO3-：14.7mmol/L↓,AST：73.8U/L↑,LDH：343.4U/L↑,CK：263.5U/L↑,CK-MB：76.3U/L↑,ALT：80.4U/L↑,GLU：23.01mmol/L↑,BUN：9.70mmol/L↑,SCr：148.70umol/L↑。血?dú)夥治?FiO2100%):PH：6.788↓,PO2：128mmHg↑,PCO2：92.7mmHg↑,HCO3-：13.2mmol/L↓,SBE：-19.2mmol/L↓,LAC：17.0mmol/L↑。血栓前狀態(tài):根本正常。診斷：中醫(yī)(zhōngyī)診斷：毒蛇咬傷風(fēng)火毒證西醫(yī)診斷：毒蛇咬傷重癥呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病心源性休克重癥醫(yī)學(xué)科重度呼酸合并(hébìng)代酸，高乳酸血癥第二十五頁，共七十四頁。治療：機(jī)械通氣、亞低溫治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，穩(wěn)定循環(huán)，靜滴抗蛇毒血清、地塞米松，保護(hù)臟器功能，營(yíng)養(yǎng)及支持對(duì)癥處理。結(jié)局：患者仍呈深昏迷，雙瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，自主呼吸微弱，循環(huán)不穩(wěn)定，病情危重，家屬因經(jīng)濟(jì)困難，于3天后自動(dòng)出院(chūyuàn)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：下級(jí)醫(yī)院對(duì)神經(jīng)毒蛇咬傷容易導(dǎo)致呼吸肌麻痹、甚至呼吸衰竭危及生命的嚴(yán)重性預(yù)估缺乏，轉(zhuǎn)運(yùn)途中未能建立有效的人工氣道、保證全身組織的氧供，導(dǎo)致呼吸心跳停止，合并嚴(yán)重缺血缺氧性腦病，導(dǎo)致預(yù)后不良。重癥醫(yī)學(xué)科第二十六頁，共七十四頁。病例(bìnglì)4梁某某，男，61歲，2022.05.28入院1、主訴(zhǔsù)：眼鏡蛇咬傷后昏迷4小時(shí)，心肺復(fù)蘇后2小時(shí)。2、病史：4小時(shí)前抓蛇時(shí)右手被眼鏡蛇咬傷，自行回家，出現(xiàn)右上肢無力、腫脹，家人發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已無法言語，肢體無力，繼而昏迷，2小時(shí)前送至武警醫(yī)院，送醫(yī)院途中心跳呼吸停止，予心肺復(fù)蘇、氣管插管后轉(zhuǎn)我院。3、查體：深昏迷，瞳孔對(duì)光反射消失，右手虎口區(qū)可見5mm齒痕，右上肢腫脹，皮溫稍高。心肺腹未見異常，四肢肌張力減低，刺激無反響，腱反射消失。重癥醫(yī)學(xué)科患者沒有(méiyǒu)意識(shí)到蛇咬傷可能致死的危險(xiǎn)性第二十七頁，共七十四頁。檢查血常規(guī)：WBC:19.4*10^9/L,NE:12.7*10^9/L,PLT:227*10^9/L。凝血功能：PT:15.3s，F(xiàn)IB:1.83g/L,FDP:15.25mg/L。生化：K:3.09mmol/L，AST:359.0U/L，LDH:505.7U/L，GLU:13.87mmol/L。血?dú)夥治觯篜H:7.407,PO2:149mmHg,PCO2:25.0mmHg,lac:2.7mmol/L。診斷：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷：風(fēng)火毒證西醫(yī)診斷：眼鏡蛇咬傷重癥呼吸心跳驟停缺血缺氧性腦病治療：機(jī)械通氣、亞低溫治療，適當(dāng)(shìdàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，穩(wěn)定循環(huán)，靜滴抗蛇毒血清、地塞米松，保護(hù)臟器功能，營(yíng)養(yǎng)及支持對(duì)癥處理。重癥醫(yī)學(xué)科第二十八頁，共七十四頁。結(jié)局：深昏迷，雙瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，自主呼吸微弱，其他器官功能根本恢復(fù)正常。4天后頭顱MRI：1.雙側(cè)大腦半球異常信號(hào)，缺血缺氧性改變。10天后意識(shí)無改善，家屬予自動(dòng)出院。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者對(duì)毒蛇咬傷對(duì)人體的傷害性及危重程度(chéngdù)意識(shí)缺乏，家屬在途中的處理不妥當(dāng)，導(dǎo)致運(yùn)送途中心跳呼吸停止，雖經(jīng)積極搶救，但因腦部缺血缺氧過嚴(yán)重，腦細(xì)胞不可逆損害。重癥醫(yī)學(xué)科第二十九頁，共七十四頁。病例(bìnglì)5吳某某，男，73歲，2022.05.18入院1、主訴：五步蛇咬傷后昏迷不醒10小時(shí)。2、病史：10小時(shí)前被五步蛇咬傷右下肢，自行清水沖洗后步行約1小時(shí)余，就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，予清創(chuàng)、綁扎，口服季德勝蛇片，轉(zhuǎn)診閩東醫(yī)院。患者病情進(jìn)展迅速，右腿腫脹明顯伴大量血泡形成，循環(huán)不穩(wěn)定，需去甲腎維持血壓。因當(dāng)?shù)責(zé)o抗蛇毒血清轉(zhuǎn)診我院，患者途中神志昏迷，呼吸困難，大劑量血管活性藥物維持血壓，無尿。3、查體：神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對(duì)光反射存在(cúnzài)，體溫不升，BP69/40mmHg,右腿大面積散在血泡，心肺未見明顯異常，腸鳴音消失，四肢肌力3+，肌張力正常。第三十頁，共七十四頁。：檢查血常規(guī)WBC:12.8*10^9/L,NE:10.5*10^9/L,HGB:50g/L,HCT:0.1521/L,PLT:13.3*10^9/L。DIC檢查：PT:>120s，APTT:>180s，F(xiàn)IB:12g/L,AT3:15%TT:55.3s,D-D:1.85mg/L,FDP:32.06mg/L。生化：K:5.61mmol/L，CA:1.72mmol/L，PO4:3.36mmol/L，CK:708.6U/LALT:166.7U/L，AST:353.0U/L，LDH:955.3U/L，ALB:10.5g/L，TP:18.0g/L，GLU:3.04mmol/L，CREA:142.4umol/L。診斷：五步蛇咬傷重癥中毒性休克多臟器功能衰竭〔心、肺、腎、血液、肝〕治療：抗蛇毒血清加大劑量靜脈滴注，地塞米松靜注，氣管插管機(jī)械通氣，輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿(xuèjiāng)，行CRRT治療去除及支持對(duì)癥處理炎癥介質(zhì)及毒素，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，保護(hù)臟器功能。。第三十一頁，共七十四頁。結(jié)局：最終因多臟器功能衰竭，于2天后搶救無效，家屬放棄治療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：五步蛇主要含有凝血酶樣成分和出血毒素、心臟毒素，容易導(dǎo)致DIC、溶血、心肌壞死、各型細(xì)胞的損害引起細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生障礙。全身病癥很快出現(xiàn)，來勢(shì)兇猛，開展迅速。早期正確的自救和局部處理、抗蛇毒血清(xuèqīng)的盡早使用是治療成功的關(guān)鍵。CRRT+血漿置換可提高五步蛇咬傷重癥的救治成功率。重癥醫(yī)學(xué)科第三十二頁，共七十四頁。病例(bìnglì)6黃某某，男，76歲，2022年6月12日入院。1、主訴：毒蛇咬傷致右下肢腫痛20小時(shí)，意識(shí)不清1小時(shí)。/2、現(xiàn)病史：20小時(shí)前不慎被綠色毒蛇咬傷右足背，局部感腫痛，見少量(shǎoliàng)滲血，當(dāng)?shù)卦\所予針刺放血，草藥外敷額頭及內(nèi)服〔燉紅酒4斤〕，后汗出、皮膚青紫、口干、腹脹、喘促，右下肢腫痛加重。7小時(shí)前于當(dāng)?shù)剌敗翱刮宀缴叨狙濉⒌厝姿桑?小時(shí)前血壓下降，Bp90/70mmHg，氣促、反響遲鈍。入院時(shí)患者意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，全身冷汗，皮膚青紫，四肢厥冷，右下肢腫脹。有“高血壓病〞10余年。“腦堵塞〞病史1年，發(fā)病后言語模糊。腎結(jié)石致“腎萎縮〞病史〔具體不詳〕。重癥醫(yī)學(xué)科提示休克(xiūkè)，病情危重高齡，根底疾病多第三十三頁，共七十四頁。3、查體：T:36.0℃P:140次/分R:33次/分BP:79/45mmHg。淺昏迷，呼吸過速，全身發(fā)紺，四肢冰涼、潮濕，瞳孔等大等圓，雙側(cè)對(duì)光反射遲鈍。雙肺〔-〕。心率140次/分，律齊，心音低鈍，專科檢查(jiǎnchá)：右足背見2個(gè)相距1.0cm的黑色點(diǎn)狀蛇咬齒痕，無明顯滲血，右足至小腿腫脹，皮色正常，膚溫低，有壓痛，無血、水皰，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未捫及腫大。重癥醫(yī)學(xué)科第三十四頁，共七十四頁。輔助(fǔzhù)檢查重癥醫(yī)學(xué)科第三十五頁，共七十四頁。診斷：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷〔火毒證〕西醫(yī)診斷：1、右足竹葉青蛇咬傷重癥中毒性、感染性休克(xiūkè)多臟器功能衰竭代謝性酸中毒；2、高血壓病；3、腦堵塞后遺癥治療：中藥予回陽救逆、和營(yíng)解毒。西藥予抗五步蛇毒血清、激素、預(yù)防破傷風(fēng)，保護(hù)臟器功能，抗感染、糾正酸中毒，及支持對(duì)癥治療。患者反響遲鈍，痛苦面容，排血便，喘促，血壓下降，無尿，皮膚青紫、濕冷。轉(zhuǎn)ICU搶救治療。予中和毒素，抗感染，補(bǔ)液擴(kuò)容，穩(wěn)定循環(huán)，保護(hù)臟器功能，氣管插管呼吸支持等治療。重癥醫(yī)學(xué)科第三十六頁，共七十四頁。重癥醫(yī)學(xué)科患者循環(huán)穩(wěn)定，心、腎、凝血等功能明顯改善，但因高齡，根底狀態(tài)(zhuàngtài)差，合并肺部感染反復(fù)，于6月20日自動(dòng)出院。治療體會(huì)：患者高齡，根底疾病多，雖經(jīng)積極治療臟器功能損害改善，但繼發(fā)肺部感染(gǎnrǎn)反復(fù)，導(dǎo)致病人總體療效差！第三十七頁，共七十四頁。病例(bìnglì)7患者程某某，男，68歲，2022年8月5日入院。1、主訴：左踝關(guān)節(jié)毒蛇咬傷1天，左側(cè)肢體無力11小時(shí)。2、病史：入院前1天田間勞作時(shí)被毒蛇咬傷，患處灼痛不適，伴少量出血及腫脹，入院前11小時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴意識(shí)(yìshí)冷淡、口咽歪斜、流延，螺旋CT平掃〔頭部〕：考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死、右側(cè)小腦區(qū)軟化灶形成。3、查體：生命征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，心肺〔-〕，腹軟無壓痛，全身皮膚未見出血點(diǎn)。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肌力正常。重癥醫(yī)學(xué)科第三十八頁，共七十四頁。

右側(cè)額顳枕頂葉(dǐnɡyè)、半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)急性梗死。2、左側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死、老年性腦改變。

重癥醫(yī)學(xué)科第三十九頁，共七十四頁。血細(xì)胞分析(fēnxī)WBC：11.2*10^9/L↑,NE%：92.7%↑,RBC：6.0*10^12/L↑,HGB：179g/L↑,PLT：167*10^9/L。肌鈣蛋白T+CKMB質(zhì)量：正常。BNP：640.5pg/ml↑,PCT：0.103ng/ml↑。急診全套3：CA：2.08mmol/L↓,MG：0.59mmol/L↓,TBIL：32.4umol/L↑,DBIL：7.8umol/L↑,IBIL：24.6umol/L↑,GLU：8.44mmol/L↑,URIC：653.6umol/L↑。血?dú)夥治觯篜H7.457，PCO234.4mmol/L，PO255mmol/L，Lac2.6mmol/L，BE0.4mmol，HCO3-24.8mmol/L。重癥醫(yī)學(xué)科容量缺乏(bùzú)，血液濃縮第四十頁，共七十四頁。診斷：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷：火毒證西醫(yī)診斷：1、左踝關(guān)節(jié)血循毒毒蛇咬傷；2、急性大面積腦梗死；3、高血壓病中藥以予清熱解毒、和營(yíng)消腫為治法。西醫(yī)治療上予抗蛇毒血清中和毒素，化痰，保護(hù)臟器功能，營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝，控制血壓等治療后好轉(zhuǎn)。8月8日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。治療體會(huì)：患者既往有腦梗病史〔CT顯示右小腦軟化灶形成〕，此次蛇咬傷后血液處于高凝狀態(tài)，且存在血液過濃縮，故容易導(dǎo)致腦堵塞的發(fā)生。重癥醫(yī)學(xué)科第四十一頁，共七十四頁。病例(bìnglì)8患者(huànzhě)連某某，男，80歲，2022年9月25日入院。1、主訴：右足毒蛇咬傷致右下肢腫痛3天。2、現(xiàn)病史：入院前3天前于田間勞作時(shí)不慎被毒蛇咬傷右足背處〔兩處〕，當(dāng)即暈厥、不醒人事〔約10分鐘〕，自行處理后，就診當(dāng)?shù)厣哚t(yī)處理，右足腫脹逐漸蔓延至大腿根部，疼痛劇烈，右足背出現(xiàn)血皰，伴惡心、嘔吐，頭暈、頭痛，胸悶、心悸，腹脹、腹痛，無畏冷、發(fā)熱，無嘔血、黑便，無腹瀉，少尿。3、查體：生命征平穩(wěn)。神清，房顫心率。肺部〔-〕。腹膨隆，肌軟，無壓痛及反跳痛。專科檢查：右足背至右大腿腫脹、觸痛、皮膚紫暗，布滿血皰，皮溫較高，觸之緊繃。右下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。既往房顫、腦堵塞病史。重癥醫(yī)學(xué)科第四十二頁，共七十四頁。重癥醫(yī)學(xué)科第四十三頁，共七十四頁。初步診斷：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷火毒證西醫(yī)診斷：1、右足血循毒蛇咬傷烙鐵頭蛇可能性大2、心房纖顫；3、陳舊性腦堵塞治療：中藥予清熱解毒，和營(yíng)消腫治療。西藥予抗感染，地塞米松減輕中毒反響，營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)臟器功能，預(yù)防破傷風(fēng)，輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀改善凝血功能，擴(kuò)容補(bǔ)液，積極行CRRT治療。入院后20分鐘患者煩躁不安、呼吸急促，心率快，血壓、氧飽和度下降。頸部深靜脈穿刺處腫脹，予氣管插管機(jī)械通氣。患者循環(huán)極不穩(wěn)定(wěndìng)，反復(fù)室顫，經(jīng)電除顫、心肺復(fù)蘇、擴(kuò)容、補(bǔ)液及大劑量血管活性藥物維持血壓。重癥醫(yī)學(xué)科心臟(xīnzàng)毒素、出血毒素第四十四頁，共七十四頁。重癥醫(yī)學(xué)科考慮內(nèi)臟大出血，失血性休克(xiūkè)，心臟受損嚴(yán)重，家屬放棄治療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者未及時(shí)進(jìn)行有效醫(yī)治，導(dǎo)致病情迅速惡化，最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭(shuāijié)死亡。第四十五頁，共七十四頁。病例(bìnglì)9陳某某，男，51歲，2022年7月30日入院。1、主訴：左足毒蛇(dúshé)咬傷致左小腿腫痛3小時(shí)，伴嘔血3次。2、病史：緣于入院前3小時(shí)不慎被毒蛇咬傷左足外踝，蛇咬處見少量滲血，周圍出現(xiàn)淤青斑，左足腫痛迅速蔓延及左小腿中段，期間嘔血3次〔量共約550ml、排黑便一次〔量不詳〕，伴腹脹、胸悶心悸、頭暈乏力、畏冷，偶感視物模糊,無呼吸困難、意識(shí)不清等。3、查體：T:36.5℃P:104次/分R:20次/分BP:76/48mmHg。神清。眼結(jié)膜見散在出血點(diǎn)，腹肌稍緊張，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活潑；心肺〔-〕。雙下肢散在瘀斑瘀點(diǎn)；左足背延及左小腿中下段腫脹，周圍皮膚膚色暗滯，膚溫稍高，觸痛明顯，觸之稍緊繃。重癥醫(yī)學(xué)科出血(chūxiě)毒素第四十六頁，共七十四頁。輔助(fǔzhù)檢查重癥醫(yī)學(xué)科第四十七頁，共七十四頁。入院后神志清楚，反復(fù)嘔血，無尿，血壓波動(dòng)在75-85/48-60mmHg，HR104次/分；診斷：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷火毒證；西醫(yī)診斷：左足血循毒毒蛇咬傷重癥DIC失血性休克。予適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容，抑酸止血，預(yù)防破傷風(fēng)，抗五步蛇毒血清中和游離蛇毒、地塞米松以緩解中毒病癥、保護(hù)臟器功能、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌及支持對(duì)癥治療。輸注血小板、冷沉淀、新鮮冰凍(bīngdòng)血漿人纖維蛋白原。結(jié)局：未再嘔血黑便，皮下無出血，循環(huán)穩(wěn)定，尿量可，左下肢腫脹緩解，8月10日出院。重癥醫(yī)學(xué)科治療體會(huì)：及時(shí)就醫(yī)，處理(chǔlǐ)得當(dāng)，充足的血制品糾正DIC第四十八頁，共七十四頁。病例(bìnglì)10鄭某某，女，52歲，2022年10月8日就診我院急診科。1、主訴：蛇咬傷8天，突發(fā)張口受限、角弓反張12小時(shí)。2、病史：蛇咬傷8天，右手食指腫脹，蛇咬傷處無滲血，無呼吸困難、四肢無力，無張口、伸舌困難，無心悸、胸悶，無嘔血黑邊，尿量尚可。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸注抗蛇毒血清，抗感染，創(chuàng)面(chuāngmiàn)外敷青草藥等處理，病情逐漸好轉(zhuǎn)。12小時(shí)前出現(xiàn)張口受限，全身肌肉酸痛，無法行走，5小時(shí)前出現(xiàn)角弓反張，張口受限加劇。擬診：中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷火毒證；西醫(yī)診斷：1、右手血循毒蛇咬傷2、破傷風(fēng)。因我院無床位，轉(zhuǎn)他院治療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者未常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素，導(dǎo)致破傷風(fēng)的發(fā)生。重癥醫(yī)學(xué)科第四十九頁，共七十四頁。小結(jié)神經(jīng)毒蛇咬傷重癥患者多數(shù)以四肢癱瘓、呼吸麻痹為表現(xiàn)，嚴(yán)重證因呼吸衰竭而死亡，且因咬后無不適病癥，容易被患者及家屬無視，且病情進(jìn)展叫迅速，危及患者生命平安。血循毒重癥患者可表現(xiàn)為腦堵塞，休克，DIC，顱內(nèi)出血，急性腎衰竭，心力衰竭、肝功能損害，惡性心律失常、心臟驟停、多臟器功能損傷。病情的危重程度與蛇毒的攝入量、蛇毒成分、途徑及處理方式是否(shìfǒu)妥當(dāng)有密切關(guān)系。混合毒蛇咬傷重癥患者表現(xiàn)為神經(jīng)毒及血循毒病癥兼而有之，又根據(jù)地方不同蛇毒有所偏重。除使用抗蛇毒血清外，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥處理。重癥醫(yī)學(xué)科第五十頁，共七十四頁。治療(zhìliáo)體會(huì)多數(shù)毒蛇咬傷的患者來至農(nóng)村甚至遙遠(yuǎn)山區(qū)，無法取得抗蛇毒血清，再加上患者早期處理〔清創(chuàng)、綁扎〕不當(dāng)以及局部患者未及時(shí)就醫(yī)治療，導(dǎo)致蛇咬傷危重患者未能得到及時(shí)有效的救治。如何識(shí)別神經(jīng)毒類毒蛇咬傷患者，在醫(yī)療條件匱乏及設(shè)備簡(jiǎn)陋的醫(yī)院，如何保證(bǎozhèng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道的暢通及全身的氧供，是減少神經(jīng)毒類毒蛇咬傷患者死亡率的關(guān)鍵因素。而血循毒類蛇咬傷重癥患者，病情相對(duì)復(fù)雜，但病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，且多數(shù)咬傷部位腫脹、疼痛、出血等病癥較明顯，多能引起患者重視而及時(shí)就醫(yī)，根據(jù)不同臟器功能損害的嚴(yán)重程度對(duì)癥治療，多數(shù)可以取得較好療效，對(duì)病情延誤或蛇毒劇毒或蛇毒直接入血、攝入量大的患者，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克、多臟器功能衰竭，在保守治療的根底上，可聯(lián)合CRRT+血漿置換術(shù)，將毒蛋白及時(shí)置換出來，可大大提高危重癥患者的搶救成功率。重癥醫(yī)學(xué)科第五十一頁，共七十四頁。如何(rúhé)保證呼吸道的暢通對(duì)于確定為神經(jīng)毒類毒蛇咬傷或無法確定被何種蛇咬傷但出現(xiàn)神經(jīng)毒病癥患者(huànzhě)，嚴(yán)重的并發(fā)癥為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致患者死亡。建立有效的人工氣道是保證呼吸道暢通的必要手段，是神經(jīng)毒蛇咬傷重癥患者治療成功的重要保證。同時(shí)，治療過程中需防止嘔吐誤吸，事先置入胃管行胃腸減壓處理、于嘔吐時(shí)及時(shí)將頭側(cè)向一邊，適時(shí)行保護(hù)性氣管插管等措施能有效防止誤吸的發(fā)生。重癥醫(yī)學(xué)科第五十二頁，共七十四頁。分類(fēnlèi)

手法開放氣道

簡(jiǎn)易呼吸器非確定性口咽和鼻咽通氣管

喉罩氣管食管聯(lián)合通氣管

經(jīng)口氣(kǒuqì)管插管術(shù)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)確定性逆行性氣管插管

環(huán)甲膜穿刺氣管切開術(shù)人工氣道：是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道(shànghūxīdào)置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。重癥醫(yī)學(xué)科第五十三頁，共七十四頁。1、徒手(túshǒu)開放氣道如疑心頸椎(jǐngzhuī)受傷那么改為仰頭拉頜法。重癥醫(yī)學(xué)科第五十四頁，共七十四頁。2、簡(jiǎn)易(jiǎnyì)呼吸器的使用重癥醫(yī)學(xué)科第五十五頁，共七十四頁。操作方法〔單/雙人〕1.單人：困難、效差。將面罩扣住口鼻，單手操作時(shí)用EC手法(shǒufǎ)固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和無名指小指〔構(gòu)成“E〞字〕那么緊按住下顎，按緊不漏氣。重癥醫(yī)學(xué)科第五十六頁，共七十四頁。2.雙人：容易，效佳。兩手捏住呼吸囊中間局部，兩拇指(mǔzhǐ)相對(duì)朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊。重癥醫(yī)學(xué)科第五十七頁，共七十四頁。深度球體的1/2--2/3氧流量8--10L/min潮氣量400--600ml頻率10-20次/分〔有脈搏無呼吸者〕成人10-12次/分，兒童及嬰兒12-20次/分送氣時(shí)間>1秒胸外按壓(ànyā)與擠壓球囊之比為30:2〔頻率8-10次/分〕重癥醫(yī)學(xué)科第五十八頁，共七十四頁。觀察(guānchá)及監(jiān)測(cè)

注視患者(huànzhě)胸部是否隨著壓縮球體而上升與下降經(jīng)由透明蓋，觀察單向閥是否正常運(yùn)作經(jīng)由面罩透明局部觀察患者嘴唇與面部顏色的變化在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀密切觀察病人對(duì)呼吸器的適應(yīng)性，胸腹聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度重癥醫(yī)學(xué)科第五十九頁，共七十四頁。3、口咽通氣管適用范圍：1.昏迷(hūnmí)、舌根后墜病人2.牙關(guān)緊閉病人3.便于口腔護(hù)理，吸取分泌物插管技巧：1.反向進(jìn)入口腔2/3翻轉(zhuǎn)2.從口側(cè)向進(jìn)入2/3擺正功能1.防止舌后墜，2.加強(qiáng)牙托，3.利于導(dǎo)入吸痰管選擇(xuǎnzé)通氣管：1.口角〔門齒〕到耳垂〔下頜角〕的距離。2.過小不能壓舌。3.過大會(huì)壓會(huì)厭

禁忌癥

1.喉頭水腫

2.氣管內(nèi)異物

3.哮喘

4.咽反射亢進(jìn)病人，嘔吐頻繁者；

5.口腔(kǒuqiāng)內(nèi)牙齒有脫落或折斷危險(xiǎn)者重癥醫(yī)學(xué)科第六十頁，共七十四頁。4、鼻咽通氣管功能1.鼻呼吸管2.氧氣導(dǎo)管

選擇通氣管1.鼻孔至耳垂(ěrchuí)2.過大損傷鼻粘膜出血3.過長(zhǎng)刺激喉、嘔吐禁忌癥鼻息肉，凝血機(jī)制(jīzhì)異常、鼻腔出血或有出血傾向，鼻外傷、鼻腔畸形、鼻腔炎癥、明顯的鼻中隔偏曲，顱底骨折、腦脊液耳鼻漏。重癥醫(yī)學(xué)科第六十一頁，共七十四頁。5、氣管(qìguǎn)插管將適宜的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。是建立人工通氣道的可靠途徑其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；③增加有效氣體交換量；④消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血(nónɡxuè)；⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)；⑥便于氣管內(nèi)給藥。第六十二頁，共七十四頁。操作步驟重癥醫(yī)學(xué)科第六十三頁，共七十四頁。位置(wèizhi)管理1、插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時(shí)左側(cè)無呼吸音。2、拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm