關于休克的分類及診療思路第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二內容第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二休克的定義休克時存在氧輸送不足和或細胞氧利用障礙的危及生命的急性循環衰竭。休克的本質：不充足的氧利用第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二血流動力學基礎靜脈回流容量血管靜脈容量血管張力CO心臟功能RV收縮功能心室相互作用LV收縮功能心包LV舒張功能瓣膜功能組織灌注第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二休克血流動力學分型第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二低血容量性休克循環容量丟失-----外源性丟失、內源性丟失病因：失血：消化道出血、外傷、手術、動脈瘤破裂失液：直接液體丟失：腹瀉、嘔吐、脫水、中暑等；液體分布至第三間隙：腸梗阻、胰腺炎、肝硬化等。第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二分布性休克血管收縮舒張節功能異常病因系統性炎癥反應綜合征過敏反應神經源性內分泌相關疾病復蘇后綜合征第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二心源性休克泵功能衰竭病因：心肌：心肌梗死、心肌病、心肌抑制；心律失常：房顫、室顫、傳導阻滯、心動過速機械性異常：瓣膜（包括瓣膜、乳頭肌、腱索）、室缺、心房粘液瘤。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二梗阻性休克血流的主要通路受阻病因：心內梗阻：肺動脈栓塞、心臟瓣膜狹窄、主動脈夾層動脈瘤心外梗阻：急性心包填塞、張力性氣胸/血胸、膈疝。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二休克分型的意義第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二休克分型——重點各類型休克始動因素不同，血流動力學表現不同休克分型的主要意義是第一時間明確治療方向各種休克因休克嚴重和復蘇不及時都可因外周血管麻痹，出現分布性因素第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二休克診斷是否休克

組織灌注不足的表現

病史及臨床表現如何分型

根據血流動力學分型第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二早期診斷——三個窗口第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二早期診斷——生化指標早期器官功能障礙肌鈣蛋白血糖膽紅素肌酐酶學生化凝血因子血小板乳酸第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二診斷——特殊情況診斷第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二診斷——重點休克早期診斷是影響預后的關鍵不是所有的休克都合并血壓下降要注意不典型情況下的隱匿性休克，是否存在組織灌注不足（三個窗口）和乳酸的評價是休克早期診斷的重點第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二休克類型的判定第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二流量評價（1）直接測量心輸出量Picco、S-G導管、心臟超聲多普勒等組織灌注指標：SVO2/ScVO2、動靜脈二氧化碳分壓差（Gap）

判斷流量是否足夠第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二流量評價（2）流量正常或者增高，考慮分布性休克流量減低則進行前負荷評價第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二前負荷評價（1）靜態前負荷指標CVP、PAWP、GEDI、下腔靜脈內經等功能性血流動力學指標PPV、SVV、下腔靜脈呼吸變異率、被動抬腿實驗、容量負荷試驗等第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二前負荷評價（2）乳酸CVP容量負荷試驗“容量復蘇金三角“第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二前負荷評價（3）前負荷評價低考慮低血容量休克可能前負荷評價高，考慮心源性或梗阻性休克可能第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲評估（1）分布性休克表現：心肌收縮功能正常或增強，心室腔大小基本正常（舒張期正常、收縮期縮小）第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲評估（2）低血容量性休克表現：心肌收縮力增強，心室腔縮小（舒張期、收縮期均變小），可表現為乳頭肌親吻征；下腔靜脈直徑小。第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲評估（3）心源性休克表現：心強增大，心肌收縮力下降（彌漫性或節段性），下腔靜脈增寬。第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲評估（4）梗阻性休克表現：1、急性大面積肺栓塞表現：2、急性心包填塞表現；3、瓣膜形態上明確毀損，如二尖瓣重度狹窄，主動脈瓣重度狹窄等；4、有流出道梗阻表現。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二各類休克特點分類前負荷CVP泵功能CO后負荷SVRI組織灌注Scvo2低血容量性休克↓↓↑↓分布性休克↓/→↑↓↑心源性休克↑↓↑↓梗阻性休克↑↓↑↓第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二休克判斷流程病史一對血氣乳酸超聲第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二TAKEHomeMessage心輸出量、血管張力、循環容量是休克始動的三大因素休克的分