關于乳腺疾病講課第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二目的要求掌握乳腺疾病常見癥狀、體格檢查方法熟悉常用的輔助檢查方法熟悉急性乳腺炎的病因、臨床表現、診斷和治療方法，了解其預防方法了解乳腺囊腺病的病因，熟悉其臨床表現、診斷和治療原則掌握乳腺纖維腺瘤的臨床表現、診斷方法和治療原則第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二5、了解乳腺溢液的分類和鑒別診斷6、熟悉乳管內乳頭狀瘤的臨床表現、診斷方法和治療原則7、了解乳腺癌的流行病學、高危因素、病理分型、轉移途徑。掌握其診斷和治療原則熟悉其手術、化療、內分泌治療、放療指征，了解綜合治療發展趨勢第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二一、乳腺解剖生理

（一）解剖位置：女性乳房上緣II肋間、下緣VI肋間，內至胸骨旁、外至腋前線結構：由15-20個腺葉組成，每一腺葉分成多個腺小葉腺泡，腺葉有單獨導管，放射排列至乳頭稱乳腺導管。即：腺泡腺泡管腺小葉（小導管）腺葉大導管（輸乳管）輸乳竇輸乳孔（乳頭頂部）第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二淋巴回流：淺組：淋巴毛細管網在皮膚皮下乳暈下淋巴管叢。深組：淋巴毛細管乳管網伴行引流至乳頭部乳暈下淋巴網第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二淋巴結引流：乳房大部份淋巴腋窩淋巴結鎖骨下淋巴結部份乳房上部淋巴胸大小肌淋巴結鎖骨下淋巴結兩側乳房間皮下交通內側乳房肋間淋巴管胸骨旁淋巴結乳房深淋巴網腹直肌鞘肝鐮狀韌帶第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二腋區淋巴結的三個平面（書P350、圖25-1）腋下組（胸小肌外側）：乳腺外側組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組（胸小肌后）：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結腋上組（鎖骨下組）：胸小肌內側鎖骨下靜脈淋巴結第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（二）生理：乳腺發育受內分泌影響，主要大腦、卵巢、垂體前葉、腎上腺。隨年齡增長因雌激素作用發育。月經來潮前乳腺增生，經后7-8天后退化復原妊娠前6個月，乳腺增生明顯，分娩前分泌增加哺乳期：產后3-4天分泌乳汁，哺乳9-10月，退化復原乳腺絕經期前乳腺開始萎縮，腺體縮小，但脂肪堆積，乳管囊狀擴張，腺葉明顯減少，間質玻璃樣變老年期：雌激素及黃體酮缺乏，乳管纖維增多，小乳管硬化、閉塞。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

（一）體檢：視診坐位，捫診臥位為宜，寬衣充分暴露乳房和腋部1、視診：形狀、大小、對稱、隆起或凹陷，皮膚紅腫、潰破、桔皮樣改變，乳頭濕疹、內陷二、乳房檢查第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二2、捫診：檢查者以掌面捫診順序：外上（腋尾部）、外下、內下、內上。健側患側腫塊：部位、大小、硬度、邊界、活動性壓痛乳頭溢液：乳白、漿液、血性腋窩淋巴結：中央群、胸肌間、肩胛下、鎖骨下、腋靜脈組鎖骨上淋巴結第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（二）鉬靶X線攝片：應用40多年歷史：女性30-35歲以上，確定或疑有乳腺腫塊者，常規行雙乳軸位、側斜位片惡性腫瘤特征：（見鉬靶片1、2、3、4）高密度毛剌狀不規則或結節或掃帚狀，星芒狀影大小不一，密度不均，砂粒狀微鈣化影，顆粒50-150μm，1cm2范圍內≥5枚群集顆粒癌腫可能本院資料41.5%（81/195）皮膚增厚，乳頭回縮、乳房影變形第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（三）乳腺B超，多譜勒檢查高頻B超探頭：檢測0.5cm腫塊特征：不規則，邊界不整齊，內部非均質低回聲，后方聲影血流峰速>25cm/s，RI（阻力指數）>0.65第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（四）乳腺空芯針活檢（CoreneedlebiopsyCNB）：11~14號帶槽切割針腫塊抽吸，細針穿剌活檢已淘汰（五）麥默通（(Mammotone)微創活檢系統，B超定位，準確診斷并可切割小腫塊（六）乳腺纖維導管鏡檢查：確定溢液性質導管是否腫瘤，可活檢和沖洗治療（七）其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物細胞學檢查第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

（一）病因：好發于哺乳期乳汁淤積細菌感染，金葡菌為主三、急性乳腺炎第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

（二）臨床：紅腫，成熟后有波動痛、局部壓痛患側腋淋巴結腫大并發癥：乳房后膿腫、乳瘺根據上述表現局部壓痛、波動、穿剌膿液，診斷不難，但須與炎性乳癌鑒別第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（三）治療：初期：停止哺乳，乳頭清潔，吸乳器吸乳，局部熱敷、理療，外敷藥，抗菌素應用形成膿腫：全身抗菌素應用，局部切開引流，放射狀，對口引流，乳暈部、乳房后膿腫作弧形切口（四）預防：防止乳頭損傷，乳頭清潔，防止乳汁淤積第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、乳腺囊腺增生病

命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。WHO提出命名為乳腺結構不良癥（Mammarydysolasia）第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

（一）病因：多見30-40歲，卵巢功能紊亂，黃體酮減少，雌激素相對增多，乳腺導管及腺上皮增生，在經前期增生，復舊不全第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（二）臨床表現周期性乳房脹痛，經前明顯周期性雙側乳房散在性結節性腫塊或片狀，大小不一，質韌少數乳頭溢液（三）診斷：依據典型癥狀，但須與乳腺癌鑒別第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（四）治療中藥：舒肝理氣激素：三苯氧胺10mgBid，經后服3周，2-3周期。丹那唑（Danazol）即炔睪醇抑制卵巢功能，減少促黃體素，0.25Bid，2周期碘劑溴隱停（Bromocriptine），抑制催乳素，月經后5天至經前，第1周1.25mgBid，第2周2.5mgBid，3-6月40歲以上或乳腺癌高危者行活檢或乳腺區段切除術第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二女性最多見的良性腫瘤占75%好發20-45歲五、乳腺纖維腺瘤第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（一）病因：雌激素刺激乳腺葉纖維細胞引起過度增殖形成，病理上分：管內型、管周型和混合型（二）癥狀：年輕婦女，乳房出現單發腫塊，質韌、圓形或橢圓形，表面光滑，易移動腫塊，一般不痛，腫塊大小不隨月經周期變化，少數為多發第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（三）治療：手術治療，切除腫瘤，不宜藥物治療原則一經診斷及時手術切除，加病理檢查25歲以下婦女可延遲手術，但>30歲者不宜延遲>30歲，生長較快者，質較硬或邊界不清者應鉬靶拍片或B超檢查，局部切除加快速切片第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（一）病因：由雌激素異常刺激，70%乳頭瘤是乳腺囊性病的伴隨病變，30%是單純導管內乳頭狀瘤，由于后者有良性與惡性之分，因此臨床上難以處理六、乳腺導管內乳頭狀瘤第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

（二）癥狀與診斷乳頭溢液：70%有此癥狀，1/4為漿液性，3/4為血性，間歇性。確定溢液的乳管開口位置是處理關鍵乳房腫塊：大導管的腫瘤可觸及約0.5-1cm結節，多在乳暈范圍內，少數距乳頭5-6cm，稍壓腫塊乳頭分泌物溢出乳腺導管鏡檢查，乳管造影為主要診斷方法鑒別診斷：良性——惡性第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

（三）治療：手術切除術前定位術中美蘭注射導管口作為誘導，切除病變段乳腺手術切除后宜行冰凍切片或快速切片確定性質，必要時行單純乳房切除術第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

發病率：占全身惡性腫瘤7-10%，全球每年90-120萬，有40萬死亡。美國12.2%。上海47/10萬七、乳腺癌第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

1、家族史：乳腺癌相關基因BRCA1：（染色體17q21）45%遺傳性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突變BRCA2：（染色體13q21）突變與1/3家族性乳癌相關第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

2、生殖：月經周期初潮：初潮年齡推遲1歲，乳癌發生率減少20%絕經>53歲乳癌發生率高于45歲之前停經。每推遲1年增加發生概率3%，行經35-40年以上者發病率高1倍妊娠哺乳：未婚、未育者發病率高，主要與抗基因突變能力有關第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二3、激素：性激素、雌激素、催乳素4、營養：高脂、高熱量、肥胖、纖維素5、環境電離輻射、避孕藥、藥物第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（二）病理：1、非浸潤性癌：導管內癌、小葉原位癌、Paget病2、早期浸潤癌：導管早期浸潤癌、小葉早期浸潤癌3、浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤、高分化腺癌、腺樣囊性癌等4、浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌、腺癌、單純癌第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（三）乳腺癌分期：TNM分期T：Tx、To、T1、T2、T1M1c、T1a、T1b、T1c、、T2、T3、T4；N：Nx、No、N1、N2、N3；M：Mx、Mo、M1；第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（四）轉移途徑：局部擴展淋巴轉移：外側—同側腋窩LN——鎖骨下

LN——鎖骨上LN；內側——胸骨旁LN；血行轉移：肺、骨、肝第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（五）診斷：病史：年齡、月經、婚姻、生育、哺乳、家族、腫塊、乳頭溢液、皮膚、乳頭體檢：腫塊特點鉬靶攝片、B超活檢、病理鑒別：乳腺囊性增生、漿細胞乳腺炎、纖維瘤乳腺導管癌、乳腺結核第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二（六）治療：以手術為主的綜合治療、1、手術：乳癌根治術（Hasted）改良根治術：I式（PateyDyson）、保留胸大肌II式（Auchincloss或Madden）保留胸大小肌；第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二單純乳房切除術；保乳手術：腫塊切除（Lumpectomy）；區段切除（Segmentecmy）；擴大局部切除：1-2cm的腫瘤，要求腫物周邊切除2cm各方向冰凍切片病理證實為陰性第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二2、化療：原則上微小癌不化療常規：一線方案CAF或CMF6周期第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

解救治療，復發或轉移者：諾維本25mg/M2第1、8天+阿霉素25mg/M2第1、8天每3周1次2周期紫杉醇135-225mg/M2第1天或泰素蒂75mg/M2，阿霉素60mg/M2第1天每3周2-3次大劑量順鉑100mg/M2+阿霉素+環磷酰胺第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二3、內分泌治療：包括卵巢切除術（ER陽性有效率50-60%）三苯氧胺：PR、ER（+）芳香化酶抑制劑蘭他隆（formestane）250mgQ2W肌注來曲唑（letrozole）或氟隆，高選擇性。2.