糖尿病患者的護(hù)理查房

朱欽蘭

糖尿病護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估病史：患者女性40歲，因體重減輕2年于2012-8-21日14：29分門診收住入科，患者2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)體重減輕，伴口干、多飲、多尿，一直未予重視，院體檢查空腹血糖19.87mmol/l,查體：t36.3℃p76次/分r18次/分bp136/88mmhg，神志清楚，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性羅音，心尖搏動(dòng)位置正常，無(wú)震顫。糖尿病護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖有感染的危險(xiǎn)：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)知識(shí)缺乏：與患兒和家長(zhǎng)缺乏糖尿病治療的知識(shí)和技能有關(guān)糖尿病護(hù)理查房護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)根據(jù)端正人的理想體重及工作性質(zhì)，參照原來(lái)的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵(lì)病人按時(shí)按量進(jìn)餐。孕婦、乳母及伴有肺結(jié)核等消耗性疾病的病人可酌情增加蛋白質(zhì)的含量，達(dá)1.5g/（kg.d）左右，兒童糖尿病病人2-4g/（kg.d）蛋白質(zhì)，每日總熱量也應(yīng)相應(yīng)增加。創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。在進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查。如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生。糖尿病護(hù)理查房護(hù)理措施-并發(fā)癥的護(hù)理1）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每l～2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護(hù)理：當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無(wú)力、惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺(jué)醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時(shí)，采取的措施包括：有條件應(yīng)先做血糖測(cè)定，然后進(jìn)食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖糖尿病護(hù)理查房護(hù)理措施-感染的護(hù)理指導(dǎo)病人合理控制飲食及適當(dāng)體育鍛煉。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。囑病人盡量少去人多的公共場(chǎng)所，并限制探視的人數(shù)及次數(shù)。定其房間空氣消毒，消毒水擦拭室內(nèi)用物及地面。指導(dǎo)病人皮膚保健：1.經(jīng)常用中性肥皂和溫開(kāi)水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。

2.皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強(qiáng)的消毒劑。

3.原有傷口不愈合或有傷口感染應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)病人足部保健：

每日以溫水洗腳，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗劑使皮膚免于

裂開(kāi)，注意不要涂于足趾縫間。趾甲前端應(yīng)剪平銼光，防止其向內(nèi)生長(zhǎng)。穿清潔、干燥、無(wú)補(bǔ)丁或破洞的襪子，鞋襪寬松適宜。指導(dǎo)病人牙保健：保持口腔衛(wèi)生，按時(shí)刷牙。囑病人戒煙、禁酒。糖尿病護(hù)理查房護(hù)理措施-知識(shí)缺乏提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。教會(huì)病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。教會(huì)病人選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)安全等。介紹尿糖試紙的使用方法，教會(huì)病人怎樣監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。向Ⅱ型糖尿病病人講述使用胰島素的指征及意義。指導(dǎo)使用胰島素的病人自己注射胰島素，根據(jù)尿糖計(jì)算和調(diào)整胰島素的劑量。指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖。糖尿病護(hù)理查房護(hù)理小結(jié)使患者積極接受糖尿病教育，提高患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)技能的掌握，主動(dòng)參與疾病的控制，改善生活質(zhì)量，有效促進(jìn)血糖控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高自己的生活質(zhì)量。患者住院期間血糖得到了有效的控制，并學(xué)會(huì)了胰島素的注射，掌握了低血糖反應(yīng)的預(yù)防和處理措施糖尿病護(hù)理查房糖尿病：是由多種病因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶器官對(duì)胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。定義糖尿病護(hù)理查房一、1型糖尿病（自身免疫性疾病）由于β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。外界因素→易感個(gè)體→激活t淋巴細(xì)胞→自身免疫反應(yīng)↓選擇性胰島β細(xì)胞破壞和功能衰竭

↓

體內(nèi)胰島素分泌不足病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病護(hù)理查房環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病糖尿病護(hù)理查房糖尿病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合癥部分病人無(wú)癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3)

多尿、多飲、多食、體重下降（三多一少）血糖增高→尿糖陽(yáng)性→因滲透性利尿→多尿、多飲。外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙→蛋白質(zhì)、脂肪的分解代謝增加→消瘦、多食。血糖↑→眼房水晶體滲透壓的改變→屈光改變→視力模糊由于尿糖刺激皮膚病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢糖尿病護(hù)理查房并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒2、糖尿病高滲狀態(tài)3、乳酸性酸中毒糖尿病護(hù)理查房（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥——毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

——糖尿病微血管并發(fā)癥3.糖尿病性心臟病變——心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變4.糖尿病性腦血管病變

5、糖尿病神經(jīng)病變6、眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。糖尿病護(hù)理查房（三）感染——免疫功能低化膿性細(xì)菌感染：多見(jiàn)皮膚肺結(jié)核真菌感染糖尿病護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索二、血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克無(wú)水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。<7.7mmol/L為正常糖耐量；≥7.8＜11.1mmol/L為糖耐量減低；≥11.1mmol/L考慮糖尿病糖尿病護(hù)理查房四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況，為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一正常的GHbA1約為8%-10%五、自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽(yáng)性。六、血漿胰島素和C-肽測(cè)定有助于了解胰島B細(xì)胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。糖尿病護(hù)理查房

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度

≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)糖尿病護(hù)理查房糖尿病的治療糖尿病護(hù)理查房糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則宣傳教育病情監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療糖尿病護(hù)理查房一、一般治療糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命糖尿病護(hù)理查房二、飲食治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。

糖尿病護(hù)理查房1.主食類食品以碳水化合物為主

碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見(jiàn)于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來(lái)源。——主食類食品提供的熱能占每日總熱能的55～60%——糖尿病飲食治療的原則糖尿病護(hù)理查房2.限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。過(guò)多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6-1.0g膽固醇攝入量<300mg/d——糖尿病飲食治療的原則糖尿病護(hù)理查房3.蛋白質(zhì)成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.2g占總熱量的12-15％腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量糖尿病護(hù)理查房4.堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大不列顛；少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。——糖尿病飲食治療的原則糖尿病護(hù)理查房三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法目的：1. 對(duì)于心血管的作用： －促進(jìn)血液循環(huán) －緩解輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2. 減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝3. 改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育糖尿病護(hù)理查房運(yùn)動(dòng)類型：1.有氧運(yùn)動(dòng)定義：需消耗氧的運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)。效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等——糖尿病運(yùn)動(dòng)療法糖尿病護(hù)理查房2.無(wú)氧運(yùn)動(dòng)定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動(dòng)。效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)等。此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無(wú)明顯益處。——糖尿病運(yùn)動(dòng)療法糖尿病護(hù)理查房四、口服降糖藥治療糖尿病護(hù)理查房32|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly現(xiàn)有口服降糖藥物作用-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空糖尿病護(hù)理查房磺脲類藥物

作用機(jī)理1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素2)改善外用組織對(duì)胰島素的敏感性磺脲類主要副作用為低血糖糖尿病護(hù)理查房——瑞格列奈

發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小。

餐前30分鐘服用。

非磺脲類藥物: 糖尿病護(hù)理查房雙胍類藥物：種類：苯乙雙胍

二甲雙胍常見(jiàn)有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。乳酸性酸中毒糖尿病護(hù)理查房α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。應(yīng)在第一口食物后服用。

肺活量體重指數(shù)糖尿病護(hù)理查房五、胰島素治療適應(yīng)證：－1型糖尿病－經(jīng)用口服降糖藥無(wú)效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各種感染－出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心