老年患者圍手術期的評估與新第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日內容提要一、老年人圍手術期常見問題及處理1二、老年患者手術是否會獲益的評估2第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日一、老年人圍手術期常見問題及處理1、心血管系統12、呼吸系統23、神經精神系統34、消化系統ClicktoaddTitle45、內分泌系統6、泌尿系統7、血栓、栓塞的預防8、醫源性并發癥5678第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日7、血栓、栓塞的預防6、泌尿系統3、精神神經系統1、心血管系統8、醫源性并發癥一、老年人圍手術期常見問題及處理5、內分泌系統4、消化系統2、呼吸系統第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日1、心血管系統常見問題△一般認為，無創的負荷試驗和有創的治療（如PCI）幾乎無益于減少圍手術期心臟事件。△以臨床情況為基礎，進行內科治療可減少心臟事件的發生。呼吸困難的鑒別心、肺功能的判定第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日1、心血管系統常見問題△冠心病或具有冠心病風險的患者在圍手術期應接受β阻滯劑治療--HR＜65次/分（A）。

β阻滯劑的禁忌癥冠心病的診斷△他汀類藥物也可使患者受益。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日1、心血管系統常見問題△對于不穩定心絞痛和有癥狀的心衰，應予優先處理

心絞痛（胸痛）的診斷不穩定心絞痛？心衰的癥狀△術后高血壓：

1、應注意有無非心血管的原因（如疼痛或尿潴留）

高血壓的診斷

2、注意是否恢復了術前降壓藥的使用；

3、不能進食的，可使用靜脈降壓藥。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日1、心血管系統常見問題△室上性心律失常：很常見，應早期恢復竇律或至少應控制心室率。△老年人心臟儲備功能下降，應重視心衰的誘發。

BNP監測

CVP監測第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日△非心臟外科手術圍術期抗血小板藥物治療：（1）擇期手術盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個月后。（2）圍手術期需中斷抗血小板藥物者，術前7到10天停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代。（3）根據手術出血風險分級調整抗血小板藥物，酌情減量或停藥，單用阿司匹林者，風險低可繼續使用，風險高應停用；雙聯抗血小板治療患者，風險低僅停波立維，風險高均停用。（4）根據手術出血嚴重程度，必要以輸注血小板和采用特殊止血方法。（5）各種有創操作或小手術（如消化道內鏡、支氣管鏡、小型牙科手術、小型皮膚科操作和白內障摘除術）時，酌情使用阿司匹林。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日△附：各種手術的出血風險分級表：出血風險手術類型很高危神經外科手術（顱內或脊柱外科手術），肝臟外科大手術（肝切除術、肝移植術、門靜脈高壓分流或斷流術）高危血管外科和大外科（腹主動脈瘤修復術及主動脈-股動脈旁路移植術），腹部外科大手術（胰十二指腸切除術、膽道腫瘤切除術、前列腺切除術），下肢關節外科大手術（髖、膝關節置換術），口腔外科手術，肺葉切除術，外科腸道吻合手術，腎臟穿刺活檢或結腸多部位活檢。中危其他腹腔、胸腔及關節外科手術，永久心臟起搏器或除顫儀置入術低危腹腔鏡膽囊切除，腹股溝疝修復術，皮膚或眼科外科手術，胃鏡或腸鏡檢查，骨骼或淋巴結活檢，心包腔、胸腔、腹腔、關節腔穿刺很低危單個拔牙、洗牙，皮膚活檢及小腫瘤切除，白內障手術，冠造第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日2、呼吸系統△COPD者術后發生肺部并發癥的風險較高。△術后肺部并發癥的高危因素：吸煙、身體狀況差、肥胖、增齡、神經系統疾病、手術時間＞3h、全麻、術后胃管留置、術中輸血≥4個單位、睡眠呼吸暫停。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日2、呼吸系統△對于診斷不清的呼吸困難者或喘息者，應行肺功能檢查。

病史的重要性！△術后，鼓勵咳嗽、深呼吸鍛煉、早期活動等，康復指導、中醫藥預防。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日3、神經精神系統△老年人圍手術期易發生譫妄！△譫妄的術前危險因素：高齡＞70歲、認識功能損害、活動受限、酗酒、容量不足、電解質紊亂、其他因素：術中失血、術后紅細胞壓積＜30%。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日3、神經精神系統△防治譫妄的措施：

1、注意糾正水、電解質和代謝異常；

甲狀腺功能？

2、糾正貧血；

3、維持正常睡眠周期；

4、鼓勵日間下床活動、夜間減少對睡眠的干擾；

5、慎用可能會誘發譫妄的藥物：茶堿+沙星+激素；

6、長期用藥者，則不能因手術而突然停用此類藥物。

第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日4、消化系統△有消化道出血、消化性潰瘍病史、大手術后者，應預防應激性潰瘍的發生。

質子泵抑制劑濫用？△注意術后便秘。△術后腹瀉主要見于糞嵌塞和抗生素相關性腸炎。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日5、內分泌系統△建議手術當日停用降糖藥，尤其是二甲雙胍。

△術后應監測血糖，使用胰島素以臨時控制血糖，直至患者可正常進食后再恢復術前降糖治療方案。△不支持術后嚴格控制血糖。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日對于服用糖皮質激素者，如潑尼松≥20mg/d，使用時間≥1周，或有明確腎上腺皮質功能不全者，手術時應給予應激的劑量。血糖控制的要求：

①寬松控制：空腹或餐前8-10mmol/L、餐后2小時8-12mmol/L

一般控制：空腹或餐前6-8mmol/L、餐后2小時8-10mmol/L

嚴格控制：空腹或餐前、餐后2小時6-8mmol/L5、內分泌系統第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日5、內分泌系統：寬松一般嚴格擇期手術大、中、小手術術前HbAic＜8.5%精細手術（如整形）√器官移植手術√急診手術（術中、術后）大、中、小手術√精細手術√器官移植手術√②成人圍手術期住院患者高血糖管理目標第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日5、內分泌系統：寬松一般嚴格新診斷、年輕、無并發癥及伴發疾病者，降糖治療無低血糖和增重（超重、肥胖者）等不良反應√低血糖高危人群√心腦血管疾病患者及心腦血管疾病高危人群√或√特殊人群肝腎功能不全者√接受糖皮質激素治療者√超老年者√預期壽命＜5年（如癌癥者）√精神或智力障礙者√獨居者老年非老年ICU（胃腸內或外營養）√外科ICU√內科ICU√③非妊娠、非手術住院及ICU患者高血糖控制目標第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日6、泌尿系統：△避免使用或及早拔除尿管。△腎功能受損者術后腎衰風險增加，注意術后有無容量不足，有無尿潴留，避免使用腎毒性藥物。

——尿四樣監測第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日7、血栓、栓塞的預防Essen風險評分量表年齡、血壓、血糖、既往心梗、其他心臟病、外周血管疾病、吸煙、卒中史、術前停用華法令、INR＜2.0開始低分子肝素，術前12-24小時停用，術后24-48小時視出血情況重