第頁肺系病癥——哮喘哮喘是小兒時期的常見肺系疾病，是一種反復發作的痰鳴氣喘疾病。哮指聲響言，喘指氣息言，哮必兼喘，故通稱哮喘。臨床以發作時喘促氣急，喉間痰鳴，呼氣延長，嚴重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，唇口青紫為特征。常在清晨或夜間發作或加劇。本病包括了西醫學所稱喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。本病有明顯的遺傳傾向，初發年齡以1～6歲多見。大多數病兒可經治療緩解或自行緩解，在正確的治療和調護下，隨年齡的增長，大都可以治愈。但如長時間的反復發作，會影響到肺的功能，甚至造成肺腎兩虛，喘息持續，難以緩解，或反復發作，甚至終身不愈。本病發作有較明顯的季節性，以冬季及氣候多變時易于發作。古代醫籍對哮喘記載甚多。金元之前，多列入喘門，《丹溪心法·喘論》首先命名為“哮喘”，提出“哮喘專主于痰”，并有哮證已發，攻邪為主，未發則以扶正為要的論述。兒科醫籍《幼科發揮?喘嗽》說：“或有喘疾，遭寒冷而發，發則連綿不已，發過如常，有時復發，此為宿疾，不可除也。”已認識到本病有反復發作，難以根治的臨床特點。[病因病機]哮喘的病因既有外因，也有內因。內因責之于肺、脾、腎三臟功能不足，導致痰飲留伏，隱伏于肺竅，成為哮喘之夙根。外因責之于感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食咸酸等。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。人體水液的正常代謝為肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，脾胃乃水谷之海，腎主人身水液，若三臟功能失調，則致水液代謝失常，痰濁內生。如因外邪犯肺，或肺氣虛衰，則治節無權，水津失于輸布，凝液為痰；脾虛不能為胃行其津液，運化失司，濕聚為痰，上貯于肺；腎氣虛衰，不能蒸化水液，也能使水濕上泛為痰，聚液成飲。所謂痰之本水也，源于腎；痰之動濕也，主于脾；痰之末肺也，貯于肺。哮喘小兒常有家族史，具有一定遺傳因素，其肺脾腎三臟功能多有失常，這是釀成哮喘伏痰的基礎。此外，如感受外邪，邪失表散，風痰不化；或過食咸酸，水濕結聚成痰；或表邪未盡，誤用酸斂收澀之品，致邪留于肺，痰液內結等等，都是造成哮喘伏痰留飲的病理因素。哮喘的發作，都是內有痰飲留伏，外受邪氣引動而誘發。感受外邪，以六淫為主，六淫之邪，以風寒、風熱為多。邪入肺經，肺失宣肅，肺氣不利，引動伏痰，痰氣交阻于氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，氣機升降不利，以致呼吸困難，氣息喘促，喉間痰鳴哮吼，發為哮喘。此外，嗜食咸酸厚味、魚腥發物，接觸花粉、絨毛、油漆等異常氣味，活動過度或情緒激動，也都能刺激機體，觸動伏痰，阻于氣道，影響肺的通降功能，而誘發哮喘。總之,本病的發病都是外因作用于內因的結果，其發作之病機為內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮喘。若是外感風寒，內傷生冷，或素體陽虛、寒痰內伏者，則發為寒性哮喘；若是外感風熱，或風寒化熱，或素體陰虛、痰熱內伏者，則發為熱性哮喘。若是外寒未解，內熱已起，可見外寒內熱之證；若是痰飲壅肺未消，腎陽虛衰已顯，又成肺實腎虛之證。哮喘患兒，本為肺脾腎三臟不足之身體素質，反復發作，又常導致肺之氣陰耗傷、脾之氣陽受損、腎之陰陽虧虛，因而形成緩解期痰飲留伏，表現為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛的不同證候。發作期以邪實為主，緩解期以正虛為主，但亦有發作期、緩解期不明，發作遷延，虛實夾雜的復雜證候。[臨床診斷]1．診斷要點（1）常突然發作，發作之前，多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發作時喘促，氣急，喉間痰鳴，咳嗽陣作，甚者不能平臥，煩躁不安，口唇青紫。（2）有反復發作的病史。發作多與某些誘發因素有關，如氣候驟變、受涼受熱、進食或接觸某些過敏物質等。（3）多有嬰兒期濕疹史，家族哮喘史。（4）肺部聽診：發作時兩肺聞及哮鳴音，以呼氣時明顯，呼氣延長。支氣管哮喘如有繼發感染，可聞及濕啰音。（5）血象檢查：一般情況下，支氣管哮喘的白細胞總數正常，嗜酸性粒細胞可增高；伴肺部細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞均可增高。2．鑒別診斷哮喘需與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長為主癥，多數不發熱，常反復發作，多有過敏史，兩肺聽診以哮鳴音為主；肺炎喘嗽以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主癥，多數發熱，兩肺聽診以濕啰音為主。[辨證論治]1．辨證要點哮喘臨床分發作期與緩解期，辨證主要從寒熱虛實和肺脾腎三臟入手。發作期以邪實為主，進一步辨寒熱：咳喘痰黃，身熱面赤，口干舌紅為熱性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期以正虛為主，辨其肺脾腎三臟不足，進一步再辨氣血陰陽：氣短多汗，易感冒多為氣虛；形寒肢冷面白，動則心悸為陽虛；消瘦盜汗，面色潮紅為陰虛。2．治療原則本病的治療，應按發作期和緩解期分別施治。發作期當攻邪以治其標，治肺為主，分辨寒熱虛實而隨證施治。緩解期當扶正以治其本，調其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。哮喘屬于頑疾，宜采用多種療法綜合治療，除口服藥外，霧化吸入、敷貼、針灸療法，以及配合環境療法、心身療法可增強療效。3．證治分類（1）發作期①寒性哮喘證候咳嗽氣喘，喉間有痰鳴音，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。辨證本證多由外感風寒而誘發，外寒內飲是其基本病機。辨證要點，除喘咳氣促、喉間哮鳴痰吼等哮喘發作的表現之外，患者外有風寒在表之象，見惡寒無汗，鼻流清涕，脈浮緊等；內因痰濕內阻，陽氣不能宣暢，見面色淡白，痰多白沫，舌淡苔白等。本證亦有表證不著者，以寒飲傷肺證候為主。治法溫肺散寒，化痰定喘。方藥小青龍湯合三子養親湯加減。常用麻黃、桂枝宣肺散寒；細辛、干姜、半夏溫肺化飲；白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰。白芍藥配桂枝，有解表和營，緩急平喘之功；五味子與細辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達斂肺平喘之力。一般本證不單用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪之弊。咳甚加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚加射干、地龍解痙祛痰平喘。若外寒不甚，表證不著者，可用射干麻黃湯加減。②熱性哮喘證候咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰稠黃，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質紅，苔黃，脈滑數。辨證本證多為外感風熱，引動伏痰，痰熱相結，阻于氣道而發作。臨證以咳嗽喘急，聲高息涌，咯痰稠黃，身熱咽紅，舌紅苔黃為特征。痰熱內盛是本證辨證的關鍵，外感風熱之象，可輕可重。本證與寒性哮喘之間，從有無熱象不難加以鑒別。治法清肺滌痰，止咳平喘。方藥麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。常用麻黃、生石膏、黃芩宣肺清熱；杏仁、前胡宣肺止咳；葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘；射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。喘急者加地龍清熱解痙、滌痰平喘；痰多者，加膽南星、竹瀝豁痰降氣；咳甚者，加炙百部、炙冬花宣肺止咳；熱重者選加梔子、虎杖、魚腥草清熱解毒；咽喉紅腫者選加蚤休、山豆根、板藍根解毒利咽；便秘者，加瓜蔞仁、枳實、大黃降逆通腑。若表證不著，喘息咳嗽，痰鳴，痰色微黃，可選用定喘湯加減，方中銀杏與麻黃相伍，有很好的斂肺平喘作用，是為主藥。③外寒內熱證候喘促氣急，咳嗽痰鳴，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發熱，咯痰粘稠色黃，口渴，大便干結，尿黃，舌紅，苔白，脈滑數或浮緊。辨證本證之外寒多由外感風寒所致；其內熱一則常因外邪入里化熱或素蘊之痰飲郁遏而化熱，一則常為平素體內有熱邪蘊積，被外邪引動而誘發。臨床辨證以外有風寒之表證，內有痰熱之里證為要點。外寒重者見惡寒怕冷，頭痛身重，噴嚏，鼻塞流清涕；內熱重者見熱勢較高，口渴引飲，咯痰粘稠色黃，便秘等癥。本證常見于先為寒性哮喘，表寒未解，邪已入里化熱者。治法解表清里，定喘止咳。方藥大青龍湯加減。常用麻黃、桂枝、白芍散寒解表和營；細辛、五味子、半夏、生姜蠲飲平喘；重用生石膏、黃芩清泄肺熱；生甘草和中；葶藶子、蘇子、射干、紫菀化痰平喘。此方尤其適宜于外寒內飲，飲郁化熱者。熱重者，加梔子、魚腥草清其肺熱；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶藶子瀉肺清熱化痰；痰熱明顯者，加地龍、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。④肺實腎虛證候病程較長，哮喘持續不已，喘促胸滿，動則喘甚，面色欠華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌淡苔薄膩，脈細弱。辨證本證多見于稟賦不足及哮喘久病不愈之患兒，表現為正虛邪戀，虛實夾雜，上盛下虛。上盛肺實，可見喘促胸滿，咳嗽痰鳴；下虛腎衰，可見喘息無力，動則尤甚，畏寒肢冷，神疲納呆。治法瀉肺補腎，標本兼顧。方藥偏于上盛者用蘇子降氣湯加減。常用蘇子、杏仁、前胡、半夏降氣化痰；厚樸、陳皮理氣燥濕化痰；肉桂溫腎化氣，以行水飲；配當歸活血調營；紫菀、款冬花溫潤化痰平喘。亦可加人參、五味子益氣斂肺。偏于下虛者用都氣丸合射干麻黃湯加減。常用山茱萸、熟地、補骨脂益腎培元；懷山藥、茯苓健脾益氣；款冬花、紫菀溫潤化痰；半夏、細辛、五味子化飲平喘；麻黃、射干宣肺祛痰平喘，動則氣短難續，加胡桃肉、紫石英、訶子攝納補腎；畏寒肢冷，加附片、仙靈脾溫腎散寒；畏寒腹滿者，加椒目、厚樸溫中除滿；痰多色白，屢吐不絕者，加白果、芡實補腎健脾化痰；發熱咯痰黃稠，加黃芩、冬瓜子、金蕎麥清泄肺熱。（2）緩解期①肺脾氣虛證候多反復感冒，氣短自汗，咳嗽無力，神疲懶言，形瘦納差，面白少華，便溏，舌質淡，苔薄白，脈細軟。辨證本證的基本病機是肺氣虛而衛表不固，脾氣虛而運化失健。臨證以肺脾兩臟氣虛諸癥為辨證要點：肺主表，表衛不固故多汗，易感冒；肺主氣，肺虛則氣短，咳嗽無力；脾主運化，脾氣虛運化失健故納差，便溏，失于充養則形瘦。治法健脾益氣，補肺固表。方藥人參五味子湯合玉屏風散加減。常用人參、五味子補氣斂肺；茯苓、白術健脾補氣；黃芪、防風益氣固表；百部、橘紅化痰止咳。汗出甚加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；痰多加半夏、桔梗、僵蠶化痰；納谷不香加焦神曲、炒谷芽、焦山楂消食助運；腹脹加木香、枳殼、檳榔理氣降氣；便溏加懷山藥、炒扁豆健脾化濕。②脾腎陽虛證候動則喘促咳嗽，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，舌質淡，苔薄白，脈細弱。辨證本證為脾腎兩臟陽氣虛衰，運化失司，攝納無權所致。偏腎陽虛者動則喘促咳嗽，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力；偏脾陽虛者腹脹納差，大便溏薄。較大兒童可詢及腰酸膝軟，畏寒，四肢欠溫，夜尿多等腎氣不足的表現。治法健脾溫腎，固攝納氣。方藥金匱腎氣丸加減。常用附子、肉桂、鹿角片溫腎補陽；山茱萸、熟地黃、仙靈脾補益肝腎；懷山藥、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、銀杏斂氣固攝。虛喘明顯加蛤蚧、冬蟲夏草補腎納氣；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多者，加益智仁、菟絲子、補骨脂補腎固攝。③肺腎陰虛證候咳嗽時作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質紅，苔花剝，脈細數。辨證本證見于哮喘久病不愈，肺腎兩虧，陰虛內熱的患兒。以咳嗽時作，喘促乏力，動則氣短，干咳少痰，消瘦氣短，舌質紅，舌苔少或花剝為辨證要點。部分患兒陰虛而生內熱者，見面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱等癥。治法養陰清熱，補益肺腎。方藥麥味地黃丸加減。常用麥門冬、百合潤養肺陰；五味子益腎斂肺；山茱萸、熟地黃、枸杞子、懷山藥、紫河車補益腎陰；丹皮清熱；茯苓健脾。盜汗甚加知母、黃柏育陰清熱；嗆咳不爽加百部、北沙參潤肺止咳；潮熱加鱉甲、青蒿清虛熱。[其他療法]1．中藥成藥（1）小青龍口服液：每服10ml，1日2次。用于寒性哮喘。（2）哮喘顆粒：每服10g，1日2次，開水沖服。用于熱性哮喘。（3）桂龍咳喘寧：每服2粒，1日3次。用于寒熱錯雜，腎氣不足者。2．藥物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，細辛12g。共研細末，分成3份，每隔10天使用1份。用時取藥末1份，加生姜汁調稠如1分硬幣大，分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，貼2～4小時揭去。若貼后皮膚發紅，局部出現小皰疹，可提前揭去。貼藥時間為每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，連用3年。3．針灸療法發作期：取定喘、天突、內關。咳嗽痰多者，加膻中、豐隆。緩解期：取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關元、脾俞。每次取3～4穴，輕刺加灸，隔日1次。在好發季節前作預防性治療。4．西醫療法哮喘持續狀態的處理。（1）吸氧：氧氣濃度以40％為宜，相當于4～5L／分鐘，用面罩霧化吸人法較鼻塞法更為合適，使氧分壓（Pa02）保持在9.3～12.0kPa(70～90mmHg)。（2）補液、糾正酸中毒：可用1／5張含鈉液糾正失水，防止痰液過粘成栓；用碳酸氫鈉糾正酸中毒，改善β受體對兒茶酚胺的反應性。（3）糖皮質激素類靜脈滴注：應早期、較大劑量應用。氫化可的松或琥珀酸氫化可的松每6小時靜脈滴注1次，每次5～10mg／kg。近年來，使用丁地去炎松（Budesonide普米克）霧化懸液加入射流霧化罐中，用空氣泵或氧氣作動力霧化吸入，抗炎效能好。還可以將β2激動劑溶液加入其中一并霧化吸入，解痙與抗炎同時作用，療效更快更好。（4）支氣管擴張劑：可用：①沙丁胺醇(舒喘靈)，β腎上腺素能受體興奮劑。霧化劑吸入，每1～2小時吸入1次。②氨茶堿靜脈滴注，每次4～5mg／kg，20～30分鐘內滴完。③上述治療不奏效時可予沙丁胺醇靜脈注射，學齡期兒童每次5μg／kg，學齡前期小兒用量減半。（5）經以上治療無效時，可試用異丙腎上腺素每分鐘0.1μg／kg靜滴，每10～20分鐘劑量加倍，直至氧分壓及通氣功能改善，若心率達180～200次／分時停用，癥狀好轉后可維持用藥24小時左右。（6）鎮靜劑：可用10％水合氯醛加等量溫水灌腸，慎用或禁用其他鎮靜劑；在插管條件下，亦可用安定鎮靜，劑量為每次0.3～0.5mg／kg，靜脈注射，每分鐘不超過1mg。（7）機械呼吸：指征為：①嚴重的持續性呼吸困難。②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失。③呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動受限。④意識障礙，甚至昏迷。⑤吸入40％氧氣而紫紺仍無改善、二氧化碳分壓（PaCO2）≥8.6kPa(≥65mmHg)。[預防與調護]1．預防（1）重視預防，積極治療和清除感染病灶，避免各種誘發因素如吸煙、漆味、冰冷飲料、氣候突變等。（2）注意氣候影響，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其氣候轉變或換季時，要預防外感誘發哮喘。（3）發病季節，避免活動過度和情緒激動，以防誘發哮喘。（4）加強自我管理教育，將防治知識教給患兒及家屬，調動他們的抗病積極性，鼓勵病兒參加日常活動和體育鍛煉以增強體質。2．調護（1）居室宜空氣流通，陽光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風。避免接觸特殊氣味。（2）飲食宜清淡而富有營養，忌進生冷油膩、辛辣酸甜以及海鮮魚蝦等可能引起過敏的食物。（3）注意心率、脈象變化，防止哮喘大發作產生。[醫案選讀]案一龔某，男，12歲。1963年12月16日外院會診。一診：宿哮十年，屢發不止，近日復作，痰濁壅盛，胸脅牽痛，息高肩抬，目紅齒燥，便秘數天，昨午突發抽搐，但驚定則神志尚清，脈象洪大而滑，舌紅，苔甚垢膩。此乃痰濁蒙竅，引動風木，病情危重。擬豁痰攻逐，開竅定驚。炙麻黃3g，淡竹瀝（姜汁3滴沖）30g，炙蘇子10g，鮮石菖蒲5g，細辛1.5g，白芥子10g，生、炒萊菔子各10g，瓜蔞仁12g，鉤藤(后下)10g，橘皮、絡各5g，礞石滾痰丸（包煎）12g。二診：痰濁壅積，蒙蔽清竅，引動抽搐，但無發熱。昨進豁痰之品，因未能盡劑，痰濁仍重。神志雖蘇，時有昏糊，脈象弦滑，舌苔膩濁。邪熱猶盛，仍需豁痰開竅。橘紅3g，橘絡5g，絲瓜