鐵路乘務段安全風險管理調查研究313341調研目的 1144352調研方法 1201613調研時間 1180034調研情況 2277884.1安全風險管理概念 2236164.2安全風險的特點 226824.3風險管理過程 2231655調研過程 487855.1安全風險因素 429285.2風險識別方法 455526調研分析 6204216.1風險分析與評價 6230356.2安全風險控制 723486.2.1風險控制措施分類 7277896.2.2風險控制措施制定順序 882526.2.3風險控制措施制定原則 865697結論與建議 997707.1安全風險管理目標 9132447.2安全風險管理措施 922901參考文獻 111調研目的乘務段作為鐵路運輸生產一線的管理單位，在保證安全的基礎上，需求運輸效率的最大化，安全與效率歷來都是對立關系，怎樣做才能即確保安全，又提高了作業效率，一直都是困擾鐵路運輸的難點，再加上當前乘務段管理人員大多數由于年齡、學歷背景等因素不能夠在安全風險管理中取得突破，仍舊研習傳統經驗性安全管理方法，這對于高速發展的中國鐵路來說極為不利。乘務段開展安全風險管理可以通過全員參與的方式進行風險識別乘務系統各個崗位的安全風險項目及安全風險源，通過討論法、頭腦風暴法等方法制定安全風險卡控措施，對所有生產崗位進行全方位卡控。本文希望通過調研分析對比不同的安全風險管理方法的優缺點，從“人員、設備、環境、管理”四方面對乘務段管理現狀進行分析，通過舉例安全風險管理方法在“外勤人員人身安全風險”與“防溜器具未撤除”兩項風險事件分析中實際應用，進一步探索安全風險管理方法在乘務段的應用研究。在乘務段現場安全管理的基礎上，完善風險應對措施，針對所有安全風險項點制定了安全風險管控表。最后對建立安全評估檢查機制和應急處置管理體系進行了研究，并提出方案。安全風險管理應該在原有安全管理的基礎上發動管內各站干部職工全員參與，通過共同努力對各崗位安全風險進行全部列出，然后經過風險評估，對所有行車崗位安全風險源進行分析，每名崗位職工清楚掌握本崗位安全風險點，在作業過程中會自覺地執行規章制度、相關卡控措施，使事故發生得到降低。2調研方法筆者從2020年7月開始到10月結束，為期四個月期間對乘務段安全風險管理問題展開調研，首先通過文獻資料查找的方式對于乘務段安全風險進行了解，其次深入到實際，在鐵路乘務段中進行實習，針對安全風險管理進行掌握，從而保證本調研的可行性。3調研時間從2020年7月1號開始到2020年10月30日結束4調研情況4.1安全風險管理概念風險包括兩個要素：一是導致危險發生的概率；二是風險事件發生后，造成事故的嚴重程度。安全風險主要是對單位時間內事故發生的次數和事故發生后造成的影響后果嚴重性進行分析度量，安全風險是對整個企業或行業的一個安全的度量，在安全風險管理中，我們常常通過“人、物、環境、管理”四方面因素進行分析研究。4.2安全風險的特點安全風險具備客觀存在、突發性、不確定性、不斷變化并伴隨損失的特點。（1）客觀存在。企業在生產運營過程中常常伴隨著風險，并且風險不會隨人的意識而轉移，但是通過恰當的安全風險管理方法可以適當的降低發生概率或減輕影響程度，這就是風險管理的目的。（2）突發性。安全風險因素發展成事故雖然不是突發的，但是風險在變化過程中隨時可能演變成事故，人們往往對于潛移默化的量變過程不會關注，所以事故發生經常是在人的無意識情況下。（3）不確定性。目前人們對于安全風險在什么地方、什么時間、發生后影響程度并不能做到準時、精準，這是因為風險的不確定原因導致。（4）不斷變化。近年來社會的不斷發展，使得企業在生產崗位投入使用新設備、新技術，這些都會導致新的風險出現，以往的作業過程、作業環境可能都會發生變化，導致人們使用以往管理方法很有可能不適用新技術變化后的作業情況。（5）伴隨損失。風險事件發生后導致事故發生，往往帶來巨大損失，不僅對企業影響較大，而且可能對社會帶來負面影響。4.3風險管理過程《風險管理原則與實施指南》中對于安全風險管理過程的描述如下，如圖4.1所示：圖4.1風險管理的基本過程（1）明確環境信息過程。明確環境信息過程主要包括兩方面內容，一方面要針對企業外部環境進行明確，包括國家法律法規、行業有關規定、自然環境有關要求等；另一方面要對企業內部環境進行明確，包括企業管理準則、企業風險承受能力、企業的準求目標以及企業內控機制等方面信息應在進行安全風險識別錢進行明確。（2）風險識別過程。風險識別是通過識別風險源生成最終的全面的風險因素列表。風險識別要在準確掌握企業內部及外部環境信息的基礎上，一方面按照導致風險事件發生的原因的分析思路對風險源進行識別，另一方面也要對風險事件發生后可能導致后果的嚴重程度進行識別。進行分析識別是不僅要重點關注歷史曾經發生的風險事件，而且也要對新風險事件識別發現。（3）風險分析過程。風險分析是對風險識別出的風險因素進行定性、定量分析，風險分析是為企業領導決策提供依據，為企業進行風險評價和風險控制提供技術支持。風險分析不僅要應對導致風險的風險源進行分析，同時也要對風險事件發生可能造成的后果程度進行分析。在風險分析時要考慮現有管理措施，以及現有管理措施在風險管控中發揮的作用。（4）風險評價過程。風險評價是對通過風險分析結果一方面與組織的風險準則對比，另一方面在風險的導致的結果之間進行比較，確定風險卡控點，進行確定風險應對措施。風險評價是將組織風險準則與風險導致結果進行比照，即與企業評價風險的評價指標進行對比，進而確定風險的嚴重等級。風險分析的目的是為組織決策提供支持。若風險評價的結果符合風險準則時，維持現有的風險應對措就可以，不用采取新的風險應對措施。在進行安全風險管理過程中并不是所有的風險評價都要制定新的風險應對措施。（5）風險應對過程。風險應對是針對風險評價出對企業不利的安全風險影響項目，結合組織實際情況，選擇制定的改變風險的措施，包括事前防范措施和事后防范措施。通過對所有影響因素進行對比分析后，選擇制定高風險項目的相應卡控措施，并進行實施。風險應對措施主要包括：規避風險、消除風險、降低發生概率、減輕損害程度等方式。規避風險是通過采用停止或退出組織活動的方式進而達到風險規避的目的。（6）監督和檢查過程。企業應在對外部環境和內部環境監測的過程，全面抓好企業的內控管理機制，應組織檢查部門進行常規、定期檢查、不定期的檢查方式，通過明察、暗查、跟蹤查、突擊查等方式對管理風險管控措施的效果進行監督檢查，發現風險項目發生變化應及時修正安全風險防控措施，必要時及時向企業領導匯報。5調研過程5.1安全風險因素乘務段風險因素主要來源于“人一機一環境一管理”等各個方面：人的不安全行為：包括作業人員、旅客和其它人員等因素。物的不安全狀態：不僅僅指設備設施故障、質量不良等因素，“列車運行”本身就處于“物的不安全狀態”。環境的影響：氣候環境、站場環境、社會環境等。管理的缺陷：安全管理、系統管理、規章制度等。從“人的行為、物的狀態、管理缺失、環境影響”四個方面全面分析評價；在風險識別時，通過全面發動全段干部職工全員參與，采用“自上而下、自下而上、上下結合”的方法，對乘務段所有工作崗位、作業過程進行全面的風險分析。5.2風險識別方法風險識別方法主要因果圖法、流程圖法、檢查表法、專家調查列舉法。（1）因果圖法。通過對導致事故的因素進行分析后，整理出當中的因果關系，主要是將導致風險事故的原因通過類別一級一級進行劃分為不同類別，畫成形類似魚刺的圖形，又稱“魚刺圖”法，如圖5.1所示。圖5.1魚刺圖法（2）流程圖法。對于復雜的工作應該鋪畫流程圖，然后再針對每一項作業內容分析作業過程的邏輯關系，然后再進行風險識別、風險分析的一種工作方法。運用此方法要對生產過程中的每一個環節特點進行逐個研究，找出每個作業關節點的風險源。如圖5.2所示流程圖法。圖5.2流程圖法（3）檢查表法。檢查表法是通過對現場作業過程觀察、調研后，結合設備操作規范、工作流程等內容，對企業的生產管理活動，通過多種方式調查其存在的所有的安全隱患。（4）專家調查列舉法。專家調查列舉法是通過對安全生產過程中有可能存在的各種安全風向逐一列出，選擇不同專業具有權威性和代表性的專家，然后根據作業標準進行分析研究。通過對比分析研究后，鐵路乘務段的安全風險識別方法并非越高深的方法越好，頭腦風暴法、檢查表法使用效果較好。后期企業安全風險管理逐漸成熟后，應逐步采用更為嚴謹的風向識別方法進行更系統的風險識別。結合乘務段作業性質的不同，運用魚刺圖法進行識別風險源。通過不同風險項目分析，分別從“人員的行為、管理的原因、環境的影響、設備的狀態”四個方面進行識別安全風險點，如圖5.3所示。圖5.3安全風險識別6調研分析6.1風險分析與評價（1）風險分析主要通過兩個指標進行：一是風險事件發生的頻率，二是事故發生后造成的影響程度。進行風險分析時要重點掌握企業的風向接受能力和敏感程度，風險分析要結合現有安全管理措施，充分考慮風險事件的各種相關因素。風險分析的目的是為進行風險決策提供理論支持，在風險分析過程中應注意時刻與企業負責人進行溝通，有問題時應及時提出。（2）風險評價是將風險分析結果與企業的風險評價機制進行對比，然后確定具體的風險等級，風險評價的結果不能滿足要求時，應進行更詳細的風險分析，直到能夠達到風險應對措施的需要。風險程度一般分為特大、重大、大、次要、輕微5個程度。（3）風險評估是對風險發生的概率和風險導致事故的影響程度，進行綜合評估。風險評估有很多種方法，結合車站站段崗位作業性質，采用風險矩陣法進行分析評估。風險矩陣法是根據風險發生概率和嚴重程度構成的一個二維風險矩陣圖，兩者作為風險矩陣圖的橫軸和縱軸，最后形成“頻率一后果”矩陣圖，如圖6.1所示。圖6.1風險矩陣示例圖風險矩陣圖是由風險事件發生的頻率和造成后果的嚴重程度兩項組成，風險事件由矩陣的右上方向左下方依次劃分為：A區（深紅色區域）、B區（紅色區域）、C區（黃色區域）、D區（藍色區域）A區：不可接受的風險一風險很高，必須采取應對措施；B區：不期望的風險一風險較高，需要采取相應的控制措施；C區表示經過改進可接受的風險一風險一般，是否采取應對措施，需要進行進一步分析后確定；D區表示可接受或者可忽略的風險一風險很低，不需要采取應對措施。6.2安全風險控制風險控制是通過采取措施降低或減輕事故影響范圍。風險控制是在風險識別、風險分析、風險評估的基礎上進行的行為，風險控制是對風險評估中給出的建議措施進行優先級排序、評估和實現。風險(R)=發生的可能性(F)x后果嚴重性(C)生產過程中風險總是存在的，往往有些事情是突發的，這就需要進行風險控制來避免或減輕事故發生后的損失。實際上，風險控制隨處可見：買保險是為控制疾病、事故、財產損失等帶來的風險，走人行橫道是為了減少被車輛撞擊的風險，等等。6.2.1風險控制措施分類風險控制措施可分為事前控制和事后控制，如圖6.2所示。（1）事前一成因控制措施。包括：風險消除、事件預防。（2）事后一后果控制措施。包括：后果減輕、事故應急。圖6.2風險控制措施分類6.2.2風險控制措施制定順序風險控制措施的制定應該按照先消除、后預防、再降低可能性或者減輕后果的順序加以控制。能夠消除的應該消除；消除不了的，應采用安全控制措施進行預防；無法預防的，應設置安全裝置和保護措施等途徑來降低危害事件發生的頻率；最后，還應采取后果減輕措施，包括應急、消防設施等來降低事故發生帶來的影響，如圖6.3所示。圖6.3風險控制措施順序6.2.3風險控制措施制定原則風險控制措施應該針對風險發生概率高、影響后果嚴重的風險事件（風險事件中的短板），其中的高風險事件序列的控制措施應該具有針對性（圖中紅線）。如圖6.4所示。圖6.4風險控制措施針對性7結論與建議7.1安全風險管理目標乘務段應深入貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”理念，全面建成乘務段安全風險管理體系，從源頭上清除安全隱患，確保運輸安全持續穩定。（1）堅持風險優先原則。乘務段的安全風險管理應切實解決“認不清、想不到”的突出問題，把風險管控作為安全生產的第一道防線。（2）堅持系統性原則。乘務段應從人、機、環、管等方面，結合崗位作業特點，全方位開展風險管理工作，努力把風險管控體現在生產管理的重要地位。（3）堅持全員參與原則。將安全風險管理雙重機制落實各級干部和崗位，確保責任明確，清晰明了。（4）堅持持續改進原則。管控措施的有效性和合理性，安全風險管理必須通過不斷監督和檢查，檢驗安全風險不斷完善風險管理體系，防控安全隱患的發生。7.2安全風險管理措施經過對乘務段安全風險項點進行調研梳理分析，從人員方面、管理方面、設備方面、環境方面提出控制措施：（1）人員方面，從崗位人員個人素質、作業標準執行情況等方面進行風險識別。針對乘務段行車各崗位人員配置的合理性，是否滿足生產崗位的需求。車站管理在崗位配置人員時是否充分考慮從業人員的性格特點、業務水平是否適合崗位要求，比如：干活精心細致、考慮周全、業務良好應從事車站值班員；身體狀況好的人員應從事調車組作業。違章問題出現時，責任人是否清楚規章要求。針對不同的問題要采取不同的分析方面，比如對于不清楚如何干，就要分析職業技能培訓效果；對于沒有執行作業標準的，就要繼續進行分析什么原因造成的，是因為忘記還是偷懶原因。（2）管理方面，對段級別制定的作業標準、管理制度進行風險識別，主要對存在的管理問題進行分析，通過調查事故發現，各類事故的發生都充分暴露了管理職責不清、作業標準不明的問題。乘務段應對管理崗位職責、工作標準、作業流程全面進行分析研究。乘務段的崗位職責相對固定；工作標準是做好工作的具體方式、方法，屬于管理的過程；工作流程是工作實際步驟，各崗位應按照每一項工