第十六凝血與抗凝血平衡紊亂演示文稿第一頁，共五十三頁。優選第十六凝血與抗凝血平衡紊亂第二頁，共五十三頁。1因子I同義名纖維蛋白原（fibrinogen)合成部位肝細胞II凝血酶原(prothrombin)肝細胞（需Vit.K)III組織因子(tissuefactor)內皮細胞和許多細胞IV鈣離子V前加速素內皮細胞和血小板VII前轉變素肝細胞（需Vit.K)VIII抗血友病因子肝細胞IX肝細胞（需Vit.K)XStuart-Prower因子肝細胞（需Vit.K)XI肝細胞XII肝細胞XIII纖維蛋白穩定因子肝細胞和血小板-高分子量激肽原(HMW-K)肝細胞-

前激肽釋放酶（Pre-K)肝細胞第三頁，共五十三頁。第四頁，共五十三頁。11

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內源性凝血系統外源性凝血系統第五頁，共五十三頁。(二)機體的抗凝作用1.細胞抗凝單核吞噬細胞系統

肝細胞2.體液抗凝血漿中的抗凝物質

組織因子途徑抑制物（TFPI）第六頁，共五十三頁。第七頁，共五十三頁。1抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）Ⅹα、凝血酶、Ⅸα、Ⅻα、

PLn、胰蛋白酶和KK肝素、硫酸乙酰肝素（HS）PC系統肝素輔因子(HCII)硫酸皮膚素B(DS-B)纖溶系統第八頁，共五十三頁。

血液凝固的調控失調蛋白C（肝產生）活化蛋白C（APC）

滅活Ⅴa、Ⅷa、阻礙Ⅹa生成及作用。血栓調理蛋白（TM）內皮細胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性第九頁，共五十三頁。第十頁，共五十三頁。(三)凝血與抗凝血平衡的調節因素凝血、抗凝相關因子需活化才能發揮其生理學功能。凝血、抗凝與纖溶、補體和激肽系統相互聯系、相互制約。凝血、抗凝相關因子血漿濃度在生理范圍內維持穩定VEC對凝血與抗凝血平衡起關鍵作用。第十一頁，共五十三頁。(1)VEC的抗凝作用1分泌、釋放t-PA產生抗凝物質：TFPI、AT-III其表面肝素、HS和DS-B吸附TFPI、AT-III表達膜上TM生成釋放PGI2、NO，表達ADP酶活性，抑血小板活化和聚集第十二頁，共五十三頁。(2)VEC的促凝作用分泌、釋放vWF(Vonwillebrand）

膜上結合Ⅹa、IⅩa的位點，防止其進入循環分泌粘附分子：FN、VN、ICAM-1、VCAM-1損傷時表達V、XIII損傷時PAI-1產生增多（3）VEC對血管舒縮活性的調節PGI2

、EDRF擴血管、ET縮血管第十三頁，共五十三頁。二、凝血與抗凝血平衡紊亂的基本概念和類型(一)概念(二)類型

1.血栓形成的概念和分類

(1)概念:

血小板血栓白色血栓紅色血栓混合血栓

微血栓感染性血栓(2)分類：第十四頁，共五十三頁。2.止凝血功能障礙的概念和出血疾病的特點概念特點：原因未明反復自發性出血

出血程度,頻度與損傷程度不相符

一般性止血治療效果差發病環節為血管、血小板異常、凝血功能障礙、抗凝物質增加第十五頁，共五十三頁。

第二節血漿成分改變和凝血與

凝血平衡紊亂

一、血漿凝血因子異常和凝血與抗凝血平衡紊亂

1.血漿凝血因子的增多

Fbg增高使血液凝固性增多的機制：（1）增高血漿和全血粘度（2）促AS形成（3）Fbg是凝血酶底物，也是粘附分子（4）Fbg是VEC，VSMC的趨化成分。第十六頁，共五十三頁。2.凝血因子減少①遺傳性凝血因子Ⅷ------------血友病甲VWF------------血管性假血友病IX------------血友病乙Ⅶ，PK

------------靜脈血栓和肺栓塞、第十七頁，共五十三頁。②獲得性凝血因子減少

肝病，Vitk凝血酶原，Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ急性白血病Ⅴ肝病，白血病，SLEⅧ3.凝血因子結構異常遺傳性異常纖維蛋白原血癥第十八頁，共五十三頁。二、血漿抗凝因子異常和凝血與抗凝血平衡紊亂

抗凝因子減少或缺乏與血栓形成

⑴ATⅢ⑵HCⅡ

⑶PC和PS

第十九頁，共五十三頁。三、纖溶功能異常和凝血與

抗凝血平衡紊亂1.纖溶功能降低與血栓形成①PLg異常②PAI過多③PA釋放障礙2.纖溶功能亢進與出血傾向第二十頁，共五十三頁。第三節血細胞異常和凝血與

抗凝血平衡紊亂一、血小板異常和凝血與抗凝血平衡紊亂（一）血小板活化在血栓形成的作用：致密顆粒內ADP，5-HT血小板活化α顆粒促凝物質凝血活化第二十一頁，共五十三頁。第二十二頁，共五十三頁。（二）血小板在受損血管壁作用：

①血小板花生四烯酸代謝的產物和凝血酶是血小板的激動劑②活化血小板釋放縮血管物質，NPY和TXA2的縮血管作用極強。③PAF引起血小板與VEC間的粘附。④血小板的釋放產物損傷VEC，血小板活化是血栓形成的重要機制之一。第二十三頁，共五十三頁。（三）血小板異常與止、凝血功能障礙

1.血小板數量異常（1）血小板增多（2）血小板減少

1）血小板生成減少先天性缺乏巨核細胞或骨髓再生低下

2）血小板破壞過多免疫損傷反應有關第二十四頁，共五十三頁。2.血小板質的異常（1）遺傳性血小板功能缺陷①缺乏GPⅠb-Ⅸ復合物，血小板膜GPⅠb分子異常②聚集功能缺陷。GPⅡb/Ⅲα缺乏或質的異常③釋放功能缺陷。其原因之一是血小板內顆粒結構的缺失，之二是花生四烯酸釋放缺陷、環氧化酶或TXA2合成酶缺失。④促凝功能缺陷。遺傳性血小板病存在PF3缺失

第二十五頁，共五十三頁。二、白細胞及紅細胞異常和凝與抗凝血平衡紊亂（一）白細胞異常

白細胞異常與血栓形成（1）白細胞數增多對血液流變性的影響白細胞體積大又不易變形，有趨邊行為，容易粘附貼壁和活化（2）白細胞趨化、粘附和聚集作用：白細胞趨化因子，白細胞與VEC可通過表面粘附受體發生粘附作用。CD11/CD18，白細胞發生聚集。第二十六頁，共五十三頁。

（3）白細胞對VEC和其它組織細胞和組織成分的損傷作用：

①白細胞釋放溶酶體酶，其中彈性蛋白酶和膠原酶破壞基底膜和基質，損傷VEC。②白細胞的花生四烯酸代謝產物，白細胞趨化并增高VEC通透性使小血管收縮。③白細胞激活時發生自由基反應，損傷蛋白質、核酸和脂質并破壞細胞。④激活的PMN、單核細胞和T細胞能通過炎性價質、損傷VEC，表達膜上TF。第二十七頁，共五十三頁。（二）紅細胞異常

1.紅細胞異常與血栓形成①血液中紅細胞的數量最多，對血粘度的影響較大。②紅細胞數增多和紅細胞變形能力降低也能促進血小板粘附、聚集和釋放反應。

2.紅細胞異常與止、凝血功能障礙第二十八頁，共五十三頁。第四節血管異常和凝血與

抗凝血平衡紊亂一、血管異常與血栓形成（一）VEC損傷的原因和在血栓形成中的作用

1.VEC損傷的原因

2.VEC損傷在血栓形成中的作用（1）促進血小板粘附和聚集（2）血管壁的促凝作用增強，表達TF，膜上的位點結合FIXa和FXa。（3）血管壁的抗凝和纖溶活性降低，TFPI減少，ATIII明顯減少，TM降低，PAI-1增加（4）血管收縮和痙攣，PGI2和NO減少，ET和PAT增加。第二十九頁，共五十三頁。二、血管異常與止，凝血功能障礙（一）血管的止血功能

1.血小板激活和啟動凝血反應

2.血粘度增高（二）血管止血功能障礙的原因與機制

1.先天或遺傳性因素引起的血管止血功能障礙

（1）遺傳性毛細血管擴張癥：先天性血管彈性纖維和平滑肌缺乏

（2）Ⅳ型艾-唐氏綜合征因Ⅲ型膠原合成減少，血管脆性增加

第三十頁，共五十三頁。2.獲得性血管止血功能障礙（1）血管壁的免疫性損傷（2）血管壁的非免疫性損傷：

①代謝性因素：見于維生素C缺乏。②其它損傷因素：某些細菌，病毒。第三十一頁，共五十三頁。第五節彌散性血管內凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC第三十二頁，共五十三頁。目錄一、概念二、病因和發病機制三、誘發因素四、分期和分型（自學）五、機能代謝變化----臨床表現六、防治的病理生理基礎（自學）第三十三頁，共五十三頁。一、概念致病因子激活凝血系統血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板

激活纖溶系統微循環障礙

休克器官功能障礙出血第三十四頁，共五十三頁。1.DIC的基本特點是什么？

凝血功能異常！血液凝固性先升高----表現為微血栓形成；再轉變為血液凝固性降低----表現為出血。DIC的基本變化是凝血因子激活，凝血酶↑。第三十五頁，共五十三頁。二、DIC的病因（一）急性感染1.細菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

（二）妊娠并發癥羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產。第三十六頁，共五十三頁。

（三）惡性腫瘤轉移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。（四）血液病

白血病、溶血性疾病、真性紅細胞增多癥、異常蛋白血癥。（五）大量組織損傷

嚴重創傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術（體外循環、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術等）。第三十七頁，共五十三頁。凝血抗凝血1、凝血系統激活三、DIC的發病機制2、血管運動活性和血液流動性改變3、纖溶功能失調第三十八頁，共五十三頁。

（一）組織損傷

1.肺、腦、胎盤、腫瘤細胞等含有豐富TF！

2.血管外層結構恒定表達TF；

3.內皮細胞、單核和嗜中性白細胞、巨噬細胞被激活后，也表達TF。ⅩⅩa主要由此機制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產科，腫瘤科。

TF釋放組織損傷

磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+第三十九頁，共五十三頁。凝血抗凝血凝血系統激活（TF入血開始）1.完整的血管內皮；

2.血流速度相對較快；3.單核吞噬系統作用；4.生理性抗凝物質；

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統。DIC的發生是由于凝血力量超過抗凝血力量！第四十頁，共五十三頁。

（二）內皮細胞損傷正常內皮細胞（電鏡掃描）1.原因：感染、缺氧、酸中毒等。VEC損傷為什么會導致DIC？

內毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導VEC的損傷。

血小板附著受損的內皮細胞表面（單箭頭指示）。第四十一頁，共五十三頁。1.表達TF,激活凝血系統；2.暴露內皮下組織,引起血小板粘附、聚集和釋放；血管結構示意圖

3.損傷的VEC促進與中性白細胞、單核細胞、T細胞及血小板的聚集受損EC產生PAF、vWF等凝血因子；EC產生的抗凝物質有：

PGI2、血栓調理蛋白（TM）ⅫⅫa

膠原固相激活KPK4.內皮細胞釋放的促凝和抗凝物質失平衡第四十二頁，共五十三頁。（三）血細胞大量破壞①第四十三頁，共五十三頁。血栓形成過程

血小板粘附在內皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放第四十四頁，共五十三頁。肌漿網Ca2+-CaM收縮蛋白效應PKCDGTXA2血小板激活過程TXA2凝血酶G蛋白PLC

PIP2IP3PLAAPLA2第四十五頁，共五十三頁。血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結合；

GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：

①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號轉導，使血小板細胞骨架再構筑，導致變形、聚集。血栓形成過程第四十六頁，共五十三頁。血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。

GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結合；

GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：

①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號轉導，使血小板細胞骨架再構筑，導致變形、聚集。

激活的血小板表現帶負電荷的磷脂，促進血凝塊。磷脂凝血酶↑↑凝血因子纖維蛋白網

血小板在DIC發病中一般起繼發作用。

凝塊

血細胞

血小板第四十七頁，共五十三頁。圖示在ADP作用下，血小板變形。圖示微血栓內的血小板第四十八頁，共五十三頁。

RBC大量損傷的原因：異型輸血，