胸痛的診斷及鑒別流程

2020/12/181定義：胸痛（chestpain）指原發于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛概述2020/12/182病因胸壁：皮膚肌肉、肋間神經、胸骨浸潤心血管：心絞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主動脈夾層呼吸系統：胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌縱膈：縱膈炎癥、膿腫、腫瘤其他：食管病變概述2020/12/183胸部感覺神經纖維：

肋間神經、交感神經纖維、迷走神經、膈神經內臟牽涉痛：與體表傳入神經進入脊髓同一節段后角，來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經原，引起相應體表區域出現痛感概述2020/12/184概述2020/12/185內臟牽涉性痛與脊髓節段的關系內臟器官產生疼痛/感覺過敏區的脊髓節段膈C4心臟C8~T5胃T6~10小腸T7~10闌尾T（8、9）10~L1（右）肝、膽囊T7~10，也有沿膈神經至C3~4胰T8（左）腎、輸尿管T11~L1膀胱S2~4（沿骶副交感）及T11~L22020/12/186病種繁多臨床表現不典型識別危及生命者鑒別診斷至關重要救治綠色通道概述2020/12/187多見：至少有30種疾病胸痛：占急診20％~30％急診：>50％是心血管疾病門診：穩定心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾?。鹤园l性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病概述2020/12/188胸痛是常見的臨床癥狀美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAP非心源性胸痛概述2020/12/189病因家庭醫生（％）急救調度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826概述2020/12/1810鑒別流程掌握常見胸痛原因以危及生命的高危胸痛（ACS，主動脈夾層，肺栓塞等）為中心建立重點排除疾病流程逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變2020/12/1811鑒別流程高危胸痛急性冠脈綜合征(ACS)

急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）不穩定心絞痛（UA）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層氣胸2020/12/1812鑒別流程低危胸痛消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍等、制酸劑可能有效骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，肌肉疼痛，肋間神經痛等帶狀皰疹：精神因素：恐懼、抑郁2020/12/1813

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關節疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病2020/12/1814鑒別流程特征與規律部位、范圍、性質、放散、時間（發作和持續）誘因、加重及緩解因素伴隨癥狀及體征（壓痛、觸痛、紅腫、皮疹）與活動、呼吸的關系既往治療、藥物過敏史目前處理是否有效2020/12/1815胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層鑒別流程2020/12/1816鑒別流程查體皮膚：皮膚蒼白、發汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經系統：運動異常2020/12/1817鑒別流程重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：超聲、CT（高速CT、胸痛三聯、冠脈造影、肺動脈造影、主動脈造影）、MRI等2020/12/1818鑒別流程重要的輔助檢查心肌酶及標記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6h除外心肌梗死），肌鈣蛋白及CK-MB（>7h陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規及血型凝血功能2020/12/1819高危胸痛急性冠脈綜合征（ACS）

STEMINSTEMIUAP主動脈夾層動脈瘤肺栓塞鑒別流程2020/12/1820急性冠脈綜合征（ACS）

ST↑ACS（STEMI）

ACSUAPNST↑ACSNSTEMI鑒別流程2020/12/1821鑒別流程GRACE研究14個國家、95家醫院入選“ACS”患者11540例

STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%2020/12/1822鑒別流程STEMI處理：及早、充分、持續開通IRA再灌注溶栓治療直接PCI：優勢與條件纖溶+PCI輔助抗栓治療使用GPⅡb/ⅢaRA2020/12/1823NSTEMI處理早期保守治療：抗栓不溶栓危險分層：高?；颊咴缙谟袆摬呗裕悍磸腿毖l作（強化治療基礎上）；肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時心功能不全；EF<40%；血流動力學不穩定；持續性室速；6個月內PCI；CABG術后早期血脂干預：鑒別流程2020/12/1824主動脈夾層癥狀：撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應，休克預后：不治療者早期死亡率每小時達1%治療：鎮靜；控制血壓；控制心率；介入與外科治療鑒別流程2020/12/1825肺栓塞（PE）癥狀：胸痛、乏力、呼吸困難、咯血輔助檢查：ECG，血氣分析，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT治療：以抗凝為主，大塊肺栓塞，有血流動力學不穩定者→溶栓，導管碎栓預防復發：鑒別流程2020/12/1826目前問題高危急性胸痛患者就醫等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規范診治的平臺太少

安全、有效、經濟的治療方式勢在必行

2020/12/1827解決辦法建立胸痛中心（CPC）建立快速通道（Fasttrack）加強社區宣傳，構建胸痛診治網絡系統2020/12/1828急性胸痛患者就診的5道關口患者家庭醫生急診調度中心急救車救護醫院胸痛中心與快速通道2020/12/1829患者影響預后的因素：IRA開通越早，獲益越大延遲尋求治療：受癥狀嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況影響宣教重點人群：有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者公眾健康教育：出現預示冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式胸痛中心與快速通道2020/12/1830胸痛中心與快速通道家庭醫生根據醫療記錄與簡單檢查做出診斷轉診前口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩定血液動力學及電生理紊亂等如果不能在30min內到達醫院，有必要進行院前溶栓2020/12/1831胸痛中心與快速通道急診調度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調度的先后次序電話通知有關醫療機構必要時通知醫療機構準備進行心肺復蘇2020/12/1832胸痛中心與快速通道急救車救護穩定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預防并發癥入院前的ECG降低院內延遲指導入院前的治療2020/12/1833胸痛中心（CPC）與快速通道醫院急