奧施康定，腫瘤科

劑量個(gè)體化

上海市76家醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的調(diào)查顯示癌痛控制不理想的原因其他原因劑量不足許德鳳等，中國(guó)腫瘤(2001)10(7)劑量個(gè)性化是

WHO癌癥三階梯止痛原則之一口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)性化給藥注意具體細(xì)節(jié)

疼痛的正確評(píng)估

——?jiǎng)┝總€(gè)體化的基礎(chǔ)評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始后不同時(shí)間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘后）突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛未控疼痛的治療未使用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6

快速進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b

開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b

開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類(lèi)的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或考慮進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見(jiàn)未控疼痛的后續(xù)治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度部位全面的描述重點(diǎn)的部位牽涉痛放射痛強(qiáng)度靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響：日常活動(dòng)、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性正確的劑量滴定——?jiǎng)┝總€(gè)體化的重要步驟

奧施康定?的劑量個(gè)體化方案初始劑量的確定：根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從5—10mgQ12h開(kāi)始劑量滴定：劑量滴定方案（TIME原則）奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表原來(lái)用藥口服胃腸外羥考酮1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53嗎啡0.51.5曲馬多0.13-換算公式：

原來(lái)阿片類(lèi)藥物每日劑量（mg/d)*劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)=奧施康定每日劑量(mg/d)具體步驟：利用公式計(jì)算出每日需用的奧施康定總劑量把每日總劑量平分為Q12h的劑量換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類(lèi)藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)

合理防治不良反應(yīng)——?jiǎng)┝總€(gè)體化的重要保障便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過(guò)量和中毒瘙癢眩暈不良反應(yīng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)

阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理

便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥◆刺激性瀉藥+大便軟化劑(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,2每日晨服2片)。◆當(dāng)阿片類(lèi)藥物劑量增加時(shí)瀉劑藥物用量也同時(shí)增加。增加液體量。增加食物中纖維含量。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。如果已經(jīng)發(fā)生便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。排除腸梗阻的可能性。治療導(dǎo)致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量達(dá)到最大用量(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便。考慮同時(shí)應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物以減少阿片類(lèi)藥物用量。

惡心預(yù)防措施處方阿片類(lèi)藥物同時(shí)給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評(píng)估有無(wú)其他導(dǎo)致惡心的原因(如便秘,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,化療,放療,高鈣血癥)。考慮使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物,以減少阿片類(lèi)藥物用量。考慮使用丙氯拉嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);硫乙哌丙嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);氟哌啶醇,0.5～1.0mg,口服,q6～8h;或者甲氧氯普胺,10～20mg,口服q6h,必要時(shí)。如果必要時(shí)給藥方案下仍有惡心,則持續(xù)一周按時(shí)給藥,直到癥狀緩解后再必要時(shí)給藥。考慮加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊2mg,口服,qd,或者昂丹司瓊,8mg,口服,tid,或者多拉司瓊,100～200mg,口服,或者帕洛諾司瓊,300mcg/kg,靜推)。如果惡心癥狀持續(xù)存在超過(guò)一周再次評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度。更換阿片類(lèi)藥物。如果換用了幾種阿片類(lèi)藥物后仍有惡心癥狀,或者上述治療方法均無(wú)效再次評(píng)估導(dǎo)致惡心的原因與嚴(yán)重程度。考慮神經(jīng)軸索部位止痛藥物或神經(jīng)封閉術(shù)止痛處理,從而降低阿片類(lèi)藥物用量。關(guān)于阿片類(lèi)藥的“成癮性”成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類(lèi)藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見(jiàn)WHO1996,luturrist1989常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.2002阿