俯臥位通氣的臨床意義

PronePositionventilation2011.12Contents背景知識1俯臥位通氣改善氧合的機制2俯臥位通氣與肺保護3俯臥位通氣的實施4背景知識俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進行機械通氣。俯臥位通氣(PronePositionventilation,PPV)迄今已有60余年的歷史。1949年Ecker提出俯臥手術體位，此后許多學者對俯臥位進行了多方面的研究，一般認為患者從仰臥位轉為俯臥位時功能殘氣量(functionalresidualvolume,FRV)相應增加，而第1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)變化不明顯。1974年Byran首先發現麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。在2000年第五屆多倫多重癥監護醫學研討會上，Gattinoni報告了在意大利和瑞士進行的一項多中心隨機研究結果。將304例ARDS病人隨機分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受標準治療，每天6小時，共10天。結果表明，俯臥位可顯著改善肺氧合，并有降低病死率的趨勢，但未達到統計學意義。進一步分析顯示，病情最重和氧合最差的病人，獲益最大。俯臥位病人的并發癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不顯著增加。俯臥位通氣（武警總醫院）翻身床同時在仰臥位時，背面肺組織受腹內壓和心臟及縱隔的壓力，轉換成俯臥位后就會較少從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區域的跨肺壓，繼而會改變肺重力依賴區和非重力依賴區的氣流分布，使氣流在肺內的分布更均勻。俯臥時減輕心臟對肺壓迫仰臥時肺尤其左肺直接受心臟壓迫，俯臥時心臟對肺壓迫減輕，仰臥時左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時左肺受壓≤l%，右肺受壓≤4%。另外,俯臥位時局部膈肌運動改變及俯臥位更利于肺內分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)

一項研究中俯臥位組與仰臥位組通氣患者有類似的28d和6個月死亡率，盡管俯臥組并發癥的發生率明顯高于仰臥位組。在中度低氧血癥患者28d和6個月的死亡率也有相似的結果。嚴重低氧血癥患者仰臥位組在28d死亡率為37.8%和俯臥位組46.1%，而其6個月的死亡率分別為52.7%和63.2%。這項研究的數據表明，俯臥位通氣改善急性呼吸窘迫綜合征患者的生存益處尚未確定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.2010Dec8;304(22):2521－2527．俯臥位通氣治療的適應證和應用時機俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的患者應用時機目前有兩種觀點:一種認為,無論任何種原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%以下,即可以使用俯臥位通氣;另一種認為,在ARDS早期,即使沒有嚴重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣。當病理改變進入顯著纖維化時,即使再應用俯臥位,因可恢復通氣的肺組織所剩無幾,不會明顯改善氧合。目前有觀點認為俯臥位通氣的指征為氧合指數<200mmHg、Murray評分>2.5，FiO2>60%、肺毛細血管嵌頓壓<18mmHg當患者被確診已產生ARDS時,應立即施行俯臥位通氣,以達到最佳的治療效果。并不是所有的患者對俯臥位通氣均有反應,因此,辨別出哪種患者對俯臥位通氣治療反應性較好對臨床治療非常有意義。對由直接肺源性因素引起的ARDS(ARDSp)與間接肺外源性導致ARDS(ARDSexp)患者。研究發現,俯臥位時ARDSexp與ARDSp比較,前者氧合改善程度更為顯著,氧合改善速度較快俯臥位通氣禁忌癥腦水腫、顱內高壓、急性出血、脊柱損傷、多發創傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術、妊娠和嚴重血流動力學不穩定的患者,建議不要采用俯臥位通氣(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)。由于對肥胖患者實施俯臥位通氣有一定的困難,所以只將肥胖列為相對禁忌證。俯臥位通氣治療持續時間目前對俯臥位通氣的持續時間仍無明確報道,不同患者其治療時間與效果之間存在差異,這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關。每日俯臥位的次數及其每次俯臥位的時間尚無定論,多采取每日1次或每日2次,每次持續的時間取決于患者對俯臥位通氣的反應和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標是PaO2。俯臥位通氣治療的實施與護理患者評估操作前對患者情況進行全面評估,包括原發病、意識狀態、血流動力學和氧合狀態、局部傷口和皮膚情況,排除俯臥位通氣治療的禁忌證。清醒患者應向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現的不適感,取得患者的理解、合作。實施前后的護理要點常規監測患者生命體征,必要時給予有創血壓監測,記錄各種數據以作對照。改變體位前停止鼻飼,妥善固定并夾閉各種引流管以防止反流,檢查固定氣管導管位置,調整好呼吸機管道支架位置,吸凈氣道及口咽部分泌物,必要時可在翻身前提高吸氧濃度。體位改變后應及時整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等,妥善固定,根據需要及時開放,保持通暢及有效引流。整理及檢查呼吸機管道,防止扭曲、折疊,調節呼吸機支架適應體位改變,監測氣囊壓力。檢查各種導線是否完好,保證各項監測處于功能狀態。檢查肢體約束是否有效,必要時追加鎮靜藥或肌松藥。由于體位的改變可能造成心臟移位,導致某些壓力值發生改變,如接受血流動力學監測者需重新調零,使監測數據準確。俯臥位通氣的待研究的問題并非所有病