醫保扣款點分析

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2020/12/191一、藥品限制1.復方氨基酸膠囊限制條件：限慢性肝病或慢性腎病。2.異甘草酸鎂注射針限制條件：限搶救、肝功能衰竭和工傷保險3.復方氨基酸18AA[18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ（18AAF）、18AA-Ⅴ]針限制條件：限以下適應證之一有重度營養風險患者：①胃腸道梗阻；②胃腸瘺或短腸綜合征；③腸道廣泛炎性疾病(IBD)；④大面積燒傷或嚴重創傷；⑤惡性腫瘤伴惡液質或嚴重感染；⑥臟器功能衰竭；⑦各種大手術后禁食；⑧肝硬化合并低蛋白血癥。

容易扣款注意事項2020/12/1924.降鈣素針限制條件：限骨惡性腫瘤，惡性腫瘤骨轉移，嚴重骨質疏松癥伴劇烈疼痛，高鈣血癥，變形性骨炎；或工傷保險5.前列地爾針限制條件：限缺血性心腦血管疾病，慢性動脈閉塞癥，血管閉塞性脈管炎，重癥肝炎。

6.參麥針限制條件：限急癥，重癥或住院病人用藥2020/12/1937.肺力咳合劑限制條件：合劑限兒童。8.卡介菌多糖針限制條件：限慢性支氣管炎，慢性過敏性疾病，哮喘9.復方甘草酸針限制條件：限搶救或肝病或工傷保險。2020/12/19410.果糖注射劑限制條件：以下情形之一出現胰島素抵抗的患者：①嚴重創傷或休克病人；②嚴重燒傷；③重大手術后應激狀態；④糖尿病病人重癥搶救時。11.丹紅注射液

限制條件：限心腦血管病

12.門冬氨酸鉀鎂注射針

限制條件：限心肌炎后遺癥，慢性心功能不全，肝硬化，肝性腦病。2020/12/19513.鹿瓜多肽針

限制條件：限重度骨質疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內使用和工傷保險。14.米非司酮片

限制條件：限生育15.百令膠囊

限制條件：限器官移植后抗排異，臟器衰竭，慢性腎病，慢性阻塞性肺疾患，支氣管哮喘，肺纖維化或免疫功能低下。2020/12/19616.丙泊酚/長鏈脂肪乳（竟安限制條件：年齡大于60歲或嬰幼兒1-3歲，滿足以下條件之一者1、高脂血癥患者2、肝功能不全患者（異常）3、肺功能不全患者（肺功能報告單提示請、中、重）、4、病危患者（病危通知）17.甘精胰島素針，重組甘精胰島素針，地特胰島素針限制條件：反復發作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者（老年60歲起）診斷規范輸入：糖尿病+并發癥（如：糖尿病，周圍神經病變）（糖尿病，腎病）（糖尿病，眼底病變）很多醫生的診斷：代謝綜合征，不屬于糖尿病急慢性并發癥的任何一種2020/12/19718.左布比卡因限布比卡因不能耐受患者，或者有心臟疾病患者。19.順苯磺阿曲庫銨限制條件：阿曲庫銨不能耐受患者。20.門冬胰島素、賴脯胰島素限制條件：有重要器官并發癥的糖尿病患者。2020/12/19821.重組人紅細胞生成素（住院、特殊病種血透、腹透對象）限制條件：以下適應證之一的嚴重貧血:①腎源性貧血，純紅細胞再障,血色素低于8G/DL可以開始使用，并按月復查，維持治療不超過11G/DLg；②急性再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合征，血色素低于6G/DL可以開始使用，并按月復查，維持治療不超過8G/DL;③重大手術圍手術期病人,血色素低于8G/DL。2020/12/19922.埃索美拉唑鈉針（按說明書診斷可報）奧美拉唑鈉針（按說明書診斷可報）泮托拉唑鈉針（按說明書診斷可報）醫保通知這三種藥各醫院存在濫用情況，重點檢查，如其他藥存在這種情況也將扣除。2020/12/1910如何避免扣款：1.藥品限制條件在輸入藥品名稱后可自行彈出提示，不符合所顯示的藥品限制條件應點自費處理。2.住院病人，出院前對所有藥品進行檢查，有中途刷卡的病人，刷卡之前的藥無法點自費的，發現之前的藥不符合限制條件的通知醫院醫保辦強制自費。3.出院診斷多診斷錄入步驟：護理→在院病人首頁修改→農保特殊處理→多診斷上傳→新增→診斷名稱錄入拼音碼→保存→左上角上傳空格處打√→上傳（下面的按鈕）多診斷錄入可避免一些限制條件的藥被扣款。2020/12/1911二、化驗限制1.衣原體檢查支付范圍:限肺炎，列入支付范圍的器官移植伴感染2.梅毒螺旋體特異性測定（常扣項目）限制條件：限手術或臨床受血者3.人免疫缺陷病毒抗體測定(Anti-HIV)支付范圍:限手術或臨床受血者或愛滋病感染者、愛滋病患者。（常扣項目）2020/12/19124.苯丙氨酸測定(PKU)（常扣項目）支付范圍:限生育保險。5.黃體生成素(LH)排卵預測限制條件：支付范圍:限生育保險。6.吸入物變應原篩查/食入物變應原篩查支付范圍:限過敏性哮喘，蕁麻疹，過敏性鼻炎，過敏性腸炎。2020/12/1913如何避免扣款：1.門診不符合限制條件直接可點自費，住院不符合限制條件需通知醫院醫保辦強制自費。2.限生育的所有化驗，治療，手術，藥品等均屬于生育保險報銷，需均點自費。2020/12/1914三、門診疾病診斷不規范1.診斷籠統，不細化（中心做無診斷全扣）2.診斷與所用藥或治療，檢查不相符（中心做其他扣款全扣）3.診斷為體檢，體檢不屬于醫保報銷范圍。4.婦產科門診關于生育方面除保胎外，均屬于生育保險范圍，包括取環，上環，流產，正常妊娠監督，子宮內避孕裝置的監督，取除子宮內節育器等，輸入這些診斷，所用所有藥，項目均自費，保胎需規范診斷（如先兆流產），不應診斷為正常妊娠監督。5.性病不屬于社保報銷范圍，確診為性病，均點自費。2020/12/1915四、其他扣款項目1.一般專項護理：包含造簍口護理、口腔護理、褥瘡護理、會陰沖洗、陰道沖洗、會陰消毒，不能每人每天收費，如沒有實際符合項目內涵的操作，不得收費。（每一位病人一天收費不超過3次）2.高危壓瘡防范護理：限截癱、便失禁、大手術后、病危、病重、意識不清病人。2020/12/19163.特殊病人手術使用一次性衛生材料加收：特殊病人是指急診手術病人及確診為艾滋病、乙肝、丙肝、淋病、梅毒、氣性壞疽、破傷風、鼠疫、綠膿桿菌、戊肝和結核病的病人，不符合適應癥請不要收費。4.中藥飲片不可單味開，如單味開時，收費項目點自費。2020/12/19175.住院期間收費“中心監護病房治療”后，不得再收各類監測（護）、一般檢查治療及其材料（大類編碼12），視為重復收費，全部扣除。等級護理和氧氣吸入費除外。6.開特殊抗生素還是多注意一下，非必要情況請不要開。另，降脂藥中

阿托伐他汀鈣片

立普妥各醫院開的比較多，需注意指征（市局將對各醫院醫療費用進行抽樣或全面審核）2020/12/1918五、平時需注意的1.免煎顆粒自負20%（特殊門診免煎顆粒自負100%）2.參保人意外傷害住院的，請醫生如實填寫病人口述的受傷詳細經過，避免產生相關責任。3.社保和工傷病人需要做核磁共振，需填寫溫嶺市醫保特殊審批表（與批白蛋白一樣的三聯單）到醫院醫保辦審批蓋章才能報銷！2020/12/19194.農保病人住院期間報銷性質有更改的，請在出院結算前通知住院收費處，結算后將無法更改及辦理出院。如：⑴本來保胎刷卡住院的，最后孩子出生，性質改為分娩住院，請在出院結算前通知住院收費處，生育只能報銷500元，保胎住院比列為75%，或分段住院，保胎結算一次，生育結算一次。⑵本來普通住院的，住院期間受傷的，需分段住院，普通的結算一次，受傷日開始算外傷，所以受傷后當日及時結算之前的普通住院。2020/12/19205.跨年度時住院病人需注意如：⑴農保病人每年的1月1日為新的一年度，舉例：2015年所有退藥或者所有檢驗單未做，需退的，必須在2015年12月31日之前全部退掉，如2016年出現2015年的退費，病人將無法結算。⑵社保病人每年的7月1日為新的一年度。2020/12/19212015年溫嶺市城鄉居民基本醫療保險政策

為了進一步提高城鄉居民合作醫療的保障水平，我市完善了合作醫療保障辦法，參保市民就醫將得到更多的實惠。

繳費標準：1、2015年，城鄉居民基本醫療保險籌資標準每人每年580元,其中個人繳納210元,市級及以上財政每人補貼370元。2020/12/19222、下類對象的個人繳費部分全部由市級財政出資：

（一）城鄉最低生活保障家庭成員；（二）特困供養人員；（三）城鄉最低生活保障邊緣家庭成員；（四）集中供養的孤兒、散居的孤兒、事實無人撫養的困境兒童；（五）持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的困難重度殘疾人；（六）重點優撫對象和建國前老黨員、老游擊隊員、老交通員；上述由政府出資資助個人繳費的參保對象，以市民政局、市殘聯提供的名單為準2020/12/19233、符合以下條件的我市戶籍城鄉居民，在家庭成員全部參保的前提下，可中途參保繳費：（一）新生兒可在出生90天內，由其近親屬持新生兒戶籍證明材料到戶籍所在地社保經辦機構辦理參保手續，當年度醫療保險待遇從出生之日起享受；上半年出生的其個人繳納的費用按全年標準繳納，下半年出生的其個人繳納的費用按半年標準繳納；（二）出生90天后的新生兒，參加職工基本醫療保險中斷（或終止）后的人員，以及復退軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學畢業戶口遷入人員在我市規定的繳費時間外，可持相關證明材料到我市社保經辦機構辦理參保手續，當年度醫療保險待遇從繳費次月起享受；上半年參保的其個人繳納的費用按全年標準繳納，下半年參保的其個人繳納的費用按半年標準繳納。其他人員在超過規定繳費時間后要求參保的，其費用按全年標準繳納，政府不予補貼，居民醫保待遇自繳費當月起的第四個月開始享受。2020/12/19242015年溫嶺市城鄉居民基本醫療保險政策城鄉居民基本醫療保險的待遇一、參加城鄉居民基本醫療保險在參保年度內可以享受：

1、在溫嶺市內門診定點醫療機構門診醫療費用報銷；

2、在住院定點醫療機構住院醫療費用的報銷；

3、特殊慢性疾病特定門診醫療費用的報銷。二、一個醫保年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為上年度我市城鄉居民人均收入水平的6倍，2015年度為12萬元，大病保險基金最高報銷限額25萬元。

2020/12/19252015年溫嶺市城鄉居民基本醫療保險政策普通門診報銷報銷比例：實施國家基本藥物制度的門診定點醫療機構報銷比例45%；其他門診定點醫療機構為30%。保障年度內，普通門診累計最高補償額為650元。當日門診最高補償限額50元，每次門診補償額不超過30元，超過限額的，其門診醫療費用不予報銷。門診直接刷卡報銷，不刷卡的不予報銷。（溫嶺市第一人民醫院、市中醫院、臺州市腫瘤醫院、臺州骨傷醫院、市婦幼保健院屬非普通門診定點醫療機構，普通門診不能報銷）2020/12/19262015年溫嶺市城鄉居民基本醫療保險政策特殊門診報銷

（一）按住院標準報銷的特殊慢性病種1.惡性腫瘤放、化療患者；2.再生障礙性貧血患者；3.失代償期肝硬化患者；4.血友病患者；5.慢性精神病患者；6.尿毒癥腹膜透析治療患者（限每周不超過3次，腹透，腹透液每月報銷限量180升）7.重大人體器官移植術后終身抗排異治療患者（可二選一）；2020/12/19278.矽肺病患者；9.耐多藥性肺結核患者；10.兒童孤獨癥患者。報銷待遇：特殊門診報銷按定點醫院扣除全年一次性起付線后，溫嶺市內報銷比列為70%，溫嶺市外協議定點醫院45%，其他當地醫保定點的公立醫院為35%。2020/12/1928（二）按提高普通門診報銷封頂線報銷的特殊慢性病1.系統性紅斑狼瘡患者；2.糖尿病合并心臟、腎臟、眼底、周圍神經病變或足壞疽等綜合癥患者；3.腦癱、截癱、偏癱訓練，聾兒語訓、自閉癥兒童康復訓練等殘疾人康復項目報銷待遇：按普通門診報銷，年度普通門診最高報銷金額為2400元。2020/12/1929（三）按單病種定額補償的特殊慢性病種1.苯丙酮尿癥（10歲以內患兒）報銷待遇：按每月800元的標準實行定額補償2.重大人體器官移植術后終身抗排異治療患者（可二選一）

報銷待遇：按每月1000元的標準實行定額補償，也可選擇按住院報銷。2020/12/1930（四）實行基層醫療機構定點免費供藥1.高血壓2.糖尿病備注：參保人員同時罹患兩種以上特殊病種的，分別按各自標準報銷；同屬于定額補償的，按其中最高一種定額標準補償。2020/12/1931普通住院報銷一個醫保年度內，參保人員在定點醫療機構住院就醫所發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，按以下規定支付：(一)住院起付標準按定點醫療機構的不同等級確定：溫嶺市內一級及以下醫療機構為600元；臺州市范圍內二級及以上定點醫療機構800元；臺州市范圍外二級及以上定點醫療機構1000元（省外二級限公立）。同一醫保年度內二次以上住院的，第二次起的每次住院起付標準以入住定點醫療機構起付標準的50%計算。住院起付標準以下部分的醫療費由個人承擔。(二)起付標準以上部分醫療費，由統籌基金和個人共同承擔，其中統籌基金承擔比例為：1.溫嶺市內一級及以下的住院定點醫療機構，報銷比例為80%；二級乙等住院定點醫療機構，報銷比例為75%；二級甲等及以上住院定點醫療機構，報銷比例為70%。

2020/12/19322.參保人在溫嶺市外醫療機構住院的，限就醫地二級及以上定點醫療機構，統籌基金承擔比例為：臺州市范圍內其他縣（市、區）二級及以上定點醫療機構為45%，臺州市范圍外二級及以上定點醫療機構（省外二級限公立）為35%。3.收住市內經公立醫院住院后下轉繼續在公立醫院住院分部住院的病人（連續未間斷），取消本次在住院分部的住院起付線，報銷比例每30天為一個住院治療時段，住院超過30天的，報銷比例每30天下降10個百分點，以此類推，但最低不低于40%。4.意外傷害或意外傷害后遺癥的住院醫療費用，按上述住院報銷比例的70%予以補償。5.符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩，一次性發放住院分娩補助金500元。2020/12/193320種重大疾病住院報銷參保人員患國家、省規定的重大疾病的相關待遇，執行《浙江省農村居民重大疾病醫療保障工作實施方案（試行）》（浙衛發〔2013〕68號），開展大病保障工作。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、重性精神病、耐多藥性肺結核、乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20個病種的參保對象經備案后，在省級重大疾病定點醫療機構住院的，根據省級定點醫院重大疾病限額標準，其政策內醫療費用報銷比例不足70%的，按70%計算。。2020/12/1934

大病保險待遇1.一個醫保年度內，參保人員特殊病種門診和住院發生的合規醫療費用，基本醫療保險基金承擔后其個人累計負擔超過2.5萬元部分，由大病保險基金按下列比例予以支付：2.5萬元以上至5萬元（含）部分，支付50%；5萬元以上部分，支付60%。大病保險基金最高補償限額為25萬元。2.合規醫療費用，即符合醫保開支范圍的醫療費用，是指一個醫保年度內參保人在定點醫療機構發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定的醫療費用（自費、自理費用除外）。3.對單次就醫個人負擔的合規醫療費用超過起付標準的，在其結算基本醫療保險時給予支付；在年度內又多次就醫的，每次結算時給予支付。對單次就醫個人負擔的合規醫療費用未超過起付線標準，在年度內又多次就醫，在其累計超過起付標準時給予支付。2020/12/1935下列醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（