診療共識解析詳解演示文稿第一頁，共七十八頁。優選診療共識解析第二頁，共七十八頁。多囊卵巢綜合征（PCOS）

診療共識

第三頁，共七十八頁。多囊卵巢綜合征診療共識PCOS疾病概述PCOS的流行病學PCOS的病因PCOS的診斷PCOS的臨床表現PCOS的長期危害PCOS的治療第四頁，共七十八頁。流行病學占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕30～60％，有報道達75％國內局部地區小規模流行病學調查，育齡婦女患病率分別為6.46％～7.2％我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究PCOS是育齡婦女最常見的內分泌紊亂性疾病第五頁，共七十八頁。PCOS病因以性腺軸失調為主全身性神經－內分泌－代謝網絡失調異質性綜合征相關因素：基因、環境、生活方式、情緒等第六頁，共七十八頁。PCOS病因遺傳因素:候選基因研究涉及胰島素作用相關基因、高雄激素相關基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因均處于研究階段，尚未確認與PCOS有肯定關系的基因）環境因素:宮內高雄激素、抗癲癎藥物、地域、營養和生活方式等病因復雜，確切病因仍不清第七頁，共七十八頁。稀發排卵或無排卵高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除如為高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等如為稀發排卵或無排卵，需其他引起排卵障礙的疾病：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經，以及甲狀腺功能異常PCOS診斷標準第八頁，共七十八頁。稀發排卵或無排卵閉經：停經時間超過3個以往月經周期或月經周期≥6個月月經稀發：≥35天及每年≥3個月不排卵者(WHOⅡ類無排卵)月經規律不能作為判斷有排卵的證據第九頁，共七十八頁。高雄激素的臨床表現-痤瘡、多毛痤瘡：復發性痤瘡常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位多毛：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現粗硬毛發

第十頁，共七十八頁。雄激素水平升高的生化指標總睪酮：高于實驗室參考正常值游離睪酮指數(FAI)：高于實驗室參考正常值FAI=總睪酮/SHBG濃度×100游離睪酮：高于實驗室參考正常值第十一頁，共七十八頁。PCO診斷標準陰道超聲較準確早卵泡期(月經規律者)或無優勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：0.5×長×寬×厚（ml）卵泡數目測量應包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數一側或雙側卵巢中直徑2－9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml第十二頁，共七十八頁。青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法初潮后2～3年未建立規律周期不能診斷PCOS，而可以針對患者的需求進行相應的治療多數青春期PCOS可用孕激素調整月經周期高雄激素癥狀者可以使用達英-35?降雄激素肥胖者可以使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療第十三頁，共七十八頁。PCOS近期困擾無排卵、稀排卵月經失調：主要表現為月經不規律、稀發或閉經，在PCOS患者中有75％的人存在多囊卵巢不孕高雄激素體征：多毛：60％痤瘡：15－25％肥胖、高胰島素血癥第十四頁，共七十八頁。PCOS的遠期影響2型糖尿病高血脂癥、高血壓冠心病、心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些惡性病變，如子宮內膜癌注意：PCOS的診斷只是手段，最終目的是為了讓患者了解病情，重視遠期的影響，如代謝綜合癥和肥胖等第十五頁，共七十八頁。PCOS遠期危害PCOS患者2型糖尿病發生的風險增加一些前瞻性和回顧性研究表明，與正常人群相比，PCOS患者的糖尿病風險增加2－5倍最近的研究表明，約40％的PCOS患者伴有糖耐量異常許多研究證實PCOS患者心血管疾病風險增加一項以≥45歲PCOS患者為研究對象的研究結果表明，PCOS患者亞臨床動脈粥樣硬化的發生率(7.2%)顯著高于同齡的正常女性(0.7%)血脂異常在PCOS患者中非常常見，約70％的患者伴有血脂升高與其它胰島素抵抗狀態相比，PCOS患者LDL呈不成比例的異常升高在40歲以下的內膜癌的患者中，大約19～25％患有PCOS患PCOS的女孩，以后發生內膜癌的可能性是正常月經同齡女孩的4倍第十六頁，共七十八頁。PCOS遠期危害的發生機制LH升高FSH降低或正常胰島素水平升高卵巢產生的雄激素過多稀發排卵以下風險增加：2型糖尿病心臟疾病膽固醇異常高血壓血清雄激素水平升高雌激素水平正常或偏低血清孕激素水平降低以下風險增加：多毛癥內膜增生或癌變不孕異常子宮出血HIRSUTISMANDPOLYCYSTICOVARIANSYNDROME，AmericanSocietyforReproductiveMedicine.第十七頁，共七十八頁。PCOS特點小結異質性：臨床表現、實驗室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈、進行性發展可以伴有代謝綜合癥；糖代謝異常導致糖尿病脂代謝異常導致心血管疾病；長期單一的雌激素刺激導致子宮內膜癌等可控制：需長期用藥控制，控制好則與正常人無異第十八頁，共七十八頁。多囊卵巢綜合征診療共識PCOS疾病概述PCOS的治療第十九頁，共七十八頁。PCOS的治療策略治療近期臨床癥狀治療高雄相關表現：如痤瘡、多毛調整月經周期，恢復規律月經促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍預防遠期并發癥2型糖尿病CHD子宮內膜癌PCOS的臨床治療目標應根據患者需求生活方式的調整第二十頁，共七十八頁。生活方式的調整控制飲食運動改變生活方式、戒煙、戒酒通過行為方式調整，減輕體重至正常范圍以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征肥胖患者降低體重5％或更多，能改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療第二十一頁，共七十八頁。治療近期臨床癥狀治療高雄相關表現：如痤瘡、多毛調整月經周期，恢復規律月經促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍第二十二頁，共七十八頁。抗高雄治療達英-35GnRH-a地塞米松安體舒通第二十三頁，共七十八頁。治療高雄:臨床常用方案選擇卵巢來源的雄激素過多腎上腺來源的雄激素過多靶器官敏感性增加達英-35?+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安體舒通--+LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:92DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36第二十四頁，共七十八頁。口服避孕藥（OC）適應證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現種類：各種短效口服避孕藥，達英-35為首選優點：糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現有效避孕，建立規律的月經，預防子宮內膜癌的發生注意事項:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應監測血糖、血脂變化對于青春期女孩在應用OC前應做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥第二十五頁，共七十八頁。治療近期臨床癥狀治療高雄相關表現：如痤瘡、多毛調整月經周期，恢復規律月經促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍第二十六頁，共七十八頁。調整月經孕激素適應證無明顯高雄激素臨床和實驗室表現,及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復月經種類安宮黃體酮微粉化孕酮（琪寧）地屈孕酮（達芙通）口服避孕藥第二十七頁，共七十八頁。治療近期臨床癥狀治療高雄相關表現：如痤瘡、多毛調整月經周期，恢復規律月經促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍第二十八頁，共七十八頁。促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）第二十九頁，共七十八頁。促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）第三十頁，共七十八頁。一線促排卵治療—克羅米芬用法

從自然月經或撤退（黃體酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低可適當增加劑量服用克羅米芬周期應測試和記錄基礎體溫，以判斷療效。如果基礎體溫未上升，可在停服藥7-10天行經陰道超聲檢查，如果卵巢內具有近成熟卵泡，可選擇肌肉注射HCG，誘發排卵第三十一頁，共七十八頁。促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）①促性腺激素②腹腔鏡下卵巢打孔（LOD）

第三十二頁，共七十八頁。促性腺激素治療種類：人絕經期促性腺激素（hMG）、純FSH藥物，高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH），r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS患者適應證：耐克羅米芬的無排卵不育患者，已除外其他不育原因；具備盆腔超聲及雌激素監測的技術條件，并具有治療OHSS和減胎技術的醫院禁忌證：血FSH水平升高，提示卵巢性無排卵；無監測卵泡發育和排卵的技術條件用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案第三十三頁，共七十八頁。腹腔鏡下卵巢打孔術（LOD）適應證：CC抵抗因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔隨診條件差，不能作促性腺激素治療監測選擇BMI<34，LH>10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對象促排卵機制：破壞產生雄激素的卵巢間質，間接調節垂體-卵巢軸，血清LH濃度下降，LH及睪酮水平下降增加妊娠機會并可能降低流產的危險第三十四頁，共七十八頁。促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）第三十五頁，共七十八頁。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）適應證：以上方法促排卵失敗的患者機制：通過GnRHa降調節垂體，抑制內源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改進卵巢對HMG或FSH的反應可能出現的問題及解決方法：獲得的卵子數多，質量不佳，成功率低OHSS發生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時移植胚胎，冷凍保存后在下個自然周期移植未成熟卵母細胞的體外成熟（IVM，Invitromaturation）第三十六頁，共七十八頁。促排卵治療的預處理必要時，應進行預處理才能更有效的促排卵抗高雄達英-35的治療改善高胰島素血癥二甲雙胍的應用第三十七頁，共七十八頁。治療近期臨床癥狀治療高雄相關表現：如痤瘡、多毛調整月經周期，恢復規律月經促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍第三十八頁，共七十八頁。胰島素抵抗的治療——二甲雙胍適應證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機制：增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產生并在受體后水平增強胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對CC的敏感性PCOS患者常常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，多數文獻報道，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時，先采用達英-35和二甲雙胍糾正內分泌紊亂將會提高促排卵藥物的促排卵效果。但在具體應用過程中，可根據患者具體情況個體化決定。第三十九頁，共七十八頁。二甲雙胍治療用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治療3～6個月B類藥，藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應人群，妊娠后是否繼續應用需根據患者具體情況和內分泌科醫生建議慎重決定副作用：胃腸道反應最常見，為劑量依賴性，餐中服用癥狀減輕。可逐漸增加劑量，一般2～3周加至足量。嚴重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒第四十頁，共七十八頁。下列3條中符合2條(1)稀發排卵或無排卵；(2)高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥；(3)卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤、外源性雄激素排除其他無排卵病因：卵巢早衰、中樞性閉經和高泌乳素血癥以及甲狀腺功能異常診斷多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征診斷流程第四十一頁，共七十八頁。生活方式調整—肥胖患者減輕體重可以減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療，改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發展的不良后果－控制飲食；運動；戒煙、戒酒促排卵一線促排卵治療：克羅米芬用法：從自然月經或撤退出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日二線促排卵治療促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)適應癥：耐克羅米芬的無排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案腹腔鏡下卵巢打孔術克羅米芬抵抗；因其他疾病需腹腔鏡治療；隨診條件差、不能做促性腺激素治療監測；建議選擇BMI<34，LH>10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對象。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、IVM：以上方法促排卵失敗的患者治療藥物：二甲雙胍用法：500mg，每日2次或3次，每3~6個月復診，如果月經不恢復、仍需加用孕激素調經藥物：孕激素和短效避孕藥孕激素種類：安宮黃體酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黃體酮用法：月經周期后半期安宮黃體酮6mg/日，或微粉化孕酮200mg/日，或地屈孕酮10～20mg/日，每月10天，至少每兩個月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黃體酮5～7天，如長期應用仍需肌注10天以上才能保護子宮內膜。短效口服避孕藥用法同前診斷多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征治療流程高雄激素血癥或高雄癥狀月經失調高胰島素血癥藥物：各種短效口服避孕藥，達英-35為首選用法：自然月經或撤退出血的1~5天開始服用，每日一片，連服21天，停藥7天。至少3~6個周期，可重復使用第四十二頁，共七十八頁。

常見臨床問題與解答

PCOS與達英-35第四十三頁，共七十八頁。常見臨床問題與解答PCOS與達英-35問與答關于療程關于療效關于監測關于青春期關于妊娠關于代謝第四十四頁，共七十八頁。關于療程

第四十五頁，共七十八頁。PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？療效需要用多久安全可以用多久主要從以下兩方面考慮：第四十六頁，共七十八頁。PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？降雄、治痤瘡：至少需連續應用達英-35?

3~6個月改善多毛癥狀：至少需連續應用達英-35?

6~9個月對于PCOS患者，目前無根治方法，需長期管理第四十七頁，共七十八頁。PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？關于長期服用達英-35的安全性，主要從以下幾方面衡量：抑制生殖軸→卵巢早衰？肝、腎功能損害？體重增加？面部長斑？安全可以用多久第四十八頁，共七十八頁。避孕藥的作用機制OC抑制下丘腦－垂體抑制卵巢功能排卵性激素避孕雌、孕、雄避孕藥是供健康女性長期使用，沒有出現說明書上的禁忌癥，就應當可以用第四十九頁，共七十八頁。避孕藥與卵巢早衰？卵泡不長卵巢抑制FSH↓,可逆自卵受孕卵泡耗竭卵巢耗竭FSH↑,不可逆借卵受孕避孕藥與卵巢早衰無關OC:抑制排卵卵巢早衰

第五十頁，共七十八頁。PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？可以用多久（安全）抑制生殖軸→卵巢早衰？肝、腎功能損害？體重增加？面部長斑？第五十一頁，共七十八頁。

口服避孕藥（OC）和達英-35?的禁忌證妊娠/哺乳嚴重的肝功能損害，肝功能未恢復正常，肝臟腫瘤出現血栓形成或有血栓形成病史，存在前驅癥狀或曾有相關病史已知或懷疑生殖器官或乳腺存在受性甾體激素影響的惡性腫瘤累及血管的糖尿病，脂代謝紊亂等未確診的陰道出血對復方醋酸環丙孕酮的任何成分過敏

明確OC的禁忌癥，保證用藥的安全第五十二頁，共七十八頁。PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？可以用多久（安全）抑制生殖軸→卵巢早衰？肝、腎功能損害？體重增加？面部長斑？第五十三頁，共七十八頁。達英-35?與體重增加？體重增加受多因素影響，應具體分析OC引起體重增加的原因為水鈉渚留長期服用通過抗雄作用，可減少同化和男性型脂肪分布，減少體重第五十四頁，共七十八頁。PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？可以用多久（安全）抑制生殖軸→卵巢早衰？肝、腎功能損害？體重增加？面部長斑？第五十五頁，共七十八頁。達英-35?與面部長斑？面部色素沉著與多種因素有關雌激素：促進垂體中葉分泌過多促黑色素，刺激黑色素細胞的活動其它原因：ACTH分泌異常個體差異：皮膚靶器官敏感者日曬加重色素沉著第五十六頁，共七十八頁。PCOS患者，可以連續服用達英-35?多少周期？需要用多久根據需要酌情：痤瘡：3～6個月，可重復多毛：6～9個月，可更長生育：3～6個月，好轉后立即促排卵可以用多久沒有出現說明書上的禁忌癥，就可以用小結第五十七頁，共七十八頁。關于療效第五十八頁，共七十八頁。關于療效用6個月達英-35?

雄激素沒降下來，下一步怎么用？是繼續用達英-35?還是促排卵？使用達英-35?半年后，仍然閉經，該怎樣治療？是繼續服用嗎？要用多長時間？第五十九頁，共七十八頁。用6個月達英-35?雄激素沒降來，是繼續用達英-35?還是促排卵？沒下降，反而明顯升高重新評估，排除其他高雄疾病沒下降，但上下幅度不大繼續應用達英（年輕，不迫切生育）促排卵（迫切生育）：CC＋腎上腺皮質激素（短期、低量）一線或二線治療注意：總睪酮≠游離睪酮T水平不是診斷PCOS及評估療效的絕對指標高雄體征的變化更重要第六十頁，共七十八頁。使用達英-35?半年后，仍然閉經，該怎樣治療？是繼續服用嗎？要用多長時間？長期治療的方案可以包括達英-35、二甲雙胍、孕激素定期撤退等。這些方法應根據個體情況進行選擇，交替使用，旨在維持月經來潮和低雄激素狀態，預防長期并發癥月經的調節受多種因素影響（神經－內分泌、環境因素等）沒有任何藥物能保證停藥后月經一定自動恢復正常調經更重要的意義在于預防子宮內膜癌遠期疾病對于PCOS患者，目前無根治方法，需長期管理第六十一頁，共七十八頁。使用達英-35?半年后，仍然閉經，該怎樣治療？是繼續服用嗎？要用多長時間？評估閉經原因根據病因、患者需求繼續治療患者意愿治療方案調月經、無高雄定期孕激素調月經＋抗高雄OC(如達英-35)調月經＋避孕OC調月經＋生育促排卵（CC）第六十二頁，共七十八頁。關于監測第六十三頁，共七十八頁。如果長期使用達英-35?

，需要進行哪些檢查？療效監測臨床特征月經、高雄體征實驗室指標代謝指標

安全監測肝功其它不適在應用達英-35前，應按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和進行全面的體格檢查，并應該定期復查第六十四頁，共七十八頁。如果長期使用達英-35?，需要進行哪些檢查？盆超：卵巢大小和多囊性激素測定：PRL、LH、FSH、E2、T、P、DHEAS/FAI、SHGB肝腎功能、血脂、血糖、胰島素注意：不是常規檢查，需要時才檢查第六十五頁，共七十八頁。關于青春期第六十六頁，共七十八頁。關于青春期青春期什么時候可以診斷PCOS？PCOS與青春期的暫時無排卵月經紊亂如何鑒別？青春期PCOS是否需要治療？服用達英-35?對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制？應用達英-35治療PCOS的最小年齡？第六十七頁，共七十八頁。青春期什么時候可以診斷PCOS？PCOS與青春期的暫時無排卵月經紊亂如何鑒別？青春期多有月經不規律或稀發排卵，并且多數青春期少女會有一過性雄激素升高月經紊亂以及高雄癥狀的原因可能是由于HPO軸處于發育成熟的過渡階段，也可能是由于PCOS所導致的因此在青春期不應過度診斷PCOS，但是對于月經紊亂以及高雄癥狀應積極給予治療第六十八頁，共七十八頁。青春期PCOS是否需要治療？服用達英-35?對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制？

青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法對于青春期，一般不要輕易診斷PCOS，而可以針對患者的需求進行相應的治療多數青春期PCOS可用孕激素調整月經周期高雄激素癥狀者可以使用達英-35?降雄激素肥胖者可以使用二甲雙胍等第六十九頁，共七十八頁。服用達英-35?對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制？PCOS:H-P-O軸失調雄激素過多對H-P-O軸不適當的反饋調節達英-35：對H-P-O軸的抑制是對失調的調整這種抑制是治療的需要（先抑制，再調整）這種抑制是可逆的，停藥后可恢復一般治療3～6個月不會造成永久抑制第七十頁，共七十八頁。應用達英-35治療PCOS的最小年齡？初潮后：有適應癥（高雄激素