心肌梗死護理查房課堂回顧：1.心肌梗死定義2.心肌梗死的臨床表現3.心肌梗死的心電圖特征4心肌梗死的常用護理診斷5.心肌梗死的護理措施病人資料姓名：沈慶華出生地：浙江省性別：男職業：農民年齡：69歲入院日期：2015-7-2，21：29民族：漢族婚姻：已婚現病史患者于3天前無明顯原因出現胸痛，位置位于胸骨中下斷，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部放射痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，起初未在意，癥狀多于活動后出現，休息15min逐步緩解，未治療，發作較頻繁。7小時前患者再次出現胸痛，位置同前，性質較前劇烈，伴后背部及左肩部、上頜部放射痛，伴大汗，無惡心嘔吐，患者神志清，精神一般。既往史患者既往有類風濕性關節炎病史多年長期服藥治療（具體不詳），具有雙下肢水腫。有腦梗死病史5年，遺留右側肢體活動無力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正規服藥。個人史生于原籍，久居本地，有長期煙酒史40年，平均每日吸煙量約5支，飲酒少量，現已戒煙酒5年體格檢查T36.7℃，P102次/分，R28次/分，BP154/41mmhg。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，語音傳導正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。輔助檢查7月2日血液學檢查:超敏肌鈣蛋白4.71ng/ml，心肌酶譜示肌酸酶同工酶163u/l，乳酸脫氫酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,腦鈉肽測定4810pg/ml7月2日心電圖：心率83次/分，V1-V5導聯ST段抬高最高達0.5mv，I、AVL導聯ST段抬高最高達0.3mv，III、V7-V9導聯ST段壓低約0.2mv診療計劃1.絕對臥床休息，持續吸氧、心電監護2.給予阿司匹林及波利維，低分子肝素鈉抗凝、抗血小板治療3.改善冠脈循環、減輕心臟負荷4.穩定斑塊，改善冠狀動脈內皮細胞功能5.溶栓治療6.止痛，防治各種并發癥及對癥處理7.完善心臟超聲、胸片、動態心電圖、心臟CTA或冠脈造影等輔助檢查，進一步明確病情護理診斷1.疼痛：胸痛：與心肌缺血壞死有關，關節疼痛：與風濕炎癥有關。

2.焦慮：與對自身疾病不了解有關；與擔心梗死再次發生有關。

3.活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有關。

護理措施(1)臥床休息：發病后1～3天內應絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉可逐漸增加活動量。(2)疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發癥發生，需要盡快止痛，遵醫囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。

(6)心電監護：在監護室行連續心電圖、血壓、呼吸監測3～5天，若發現頻發室早>5個／分，或多源室早、R-on-T現象或嚴重房室傳導阻滯時，應警惕室顫或心臟驟停可能發生，必須立即通知醫生，并準備好除顫器。(7)排便護理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負荷，易誘發其并發癥，囑病人排便時嚴禁用力。由于急性期臥床期間活動少，腸蠕動減慢，進食減少，又不習慣床上排便，故易發生便秘，對急性心肌梗死病人應常規給予緩瀉劑。

健康指導1.飲食調節：低飽和脂肪和低膽固醇飲食2.戒煙：積極勸導戒煙，并實施戒煙計劃3.心理指導：指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。生活中應避免對其施加壓力，當患者出現緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時應予以理解并設法疏導。4.康復指導：進行康復訓練時必須考慮病人的心理、社會、經濟因素，體力活動量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態等。運動方式包括慢跑、太極拳、騎自行車、游泳等定義：心肌梗死(myocardial

infarction)是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死。臨床上表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌損傷標記物增高、特異性的心肌缺血損害心電圖進行性改變。

心梗臨床表現1.先兆50%--81.2%的病人在發病前數天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發作較以往頻繁、性質劇烈、持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。心電圖示ST段一時性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高癥狀：（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見，重者可發生呃逆。癥狀：（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發生在起病1—2天，24h內最多見。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發、多源、成對出現、短陣室速或呈RonT現象的室性期前收縮為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。（5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。癥狀：癥狀：（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀。重者可發生肺水腫，隨后可發生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現。重要的輔助檢查1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現特點為：①在面向透壁心肌壞死區的導聯ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向心肌壞死區的導聯則出現相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高的心肌梗死心電圖特點：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低〉0.1mv，但aVR導聯ST段抬高，或有對稱性T波倒置②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。2）動態性改變：ST段抬高急性心肌梗死的心電圖演變過程為：①在起病數小時內可無異常或出現異常高大兩支不對稱的T波②數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，于直立的T波連接，形成單相曲線;數小時~2天內出現病理性Q波，同時R波降低，為急性期改變。Q波在3~4天內穩定不變，此后大多永久存在。③如果急性心肌梗死不進行治療干預，抬高的ST段可在數天至2周內逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變④數周至數月后，T波呈V行倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現為普遍壓低的ST段和對稱倒置加深的T波逐漸恢復，但始終不出現Q波。重要的輔助檢查（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位下壁：II、III、avF；前間壁：V1、V2

、V3；前壁：V3、V4、V5；側壁：I、avL、V5、V6；高側壁：I、avL；正后壁：V7、V8；廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5；右室：V3R、V4R、V5R正常心電圖實驗室檢查（1）血液檢查：24~48h后白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

（2）血清心肌壞死標記物增高：①心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病3—4h后升高，

cTnI于11—24h達高峰，7~10天降至正常，

cTnT于24~48h內達高峰，10~14天降至正常。②肌紅蛋白于起病后2h內即升高，12h達高峰；24~48h內恢復正常。③肌酸激酶（CK）在起病6h內升高12h達高峰，3~4天恢復正常④肌酸激酶的同工酶(CK-MB）在起病4h內增高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常⑤天門冬酸氨基轉移酶（AST）在起病6-10h后升高，24h達高峰，3-6天后降至正常cTnI和cTnT出現稍遲，但特異性很高。CK-MB增高的程度能較準確的反映梗死的范圍，其高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。2023/2/741[治療要點]1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續吸氧2-3d

（3）監測：心電圖、血壓、呼吸監測3-5d；嚴重泵衰竭者監測肺毛細血管壓和靜脈壓。（4）阿司匹林：抗血小板聚集，首次劑量150-300mg。

2．解除疼痛:嗎啡或度冷丁；硝酸甘油應用2023/2/7423．再灌注心肌

（1）溶栓療法溶栓的時間：越早越好，3-6h,最多12h內常用的溶栓劑

尿激酶(UK)

鏈激酶(SK)

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

（2）介入治療(PCI)：見下圖直接PTCA（經皮冠狀動脈腔內血管成形術）支架置入術

2023/2/743PTCA2023/2/744冠脈支架2023/2/745PTCA方法2023/2/746PTCA前后2023/2/7474．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5．控制休克：在用藥同時有條件醫院主張用主動脈內氣囊反搏術進行輔助循環即可進行急診介入

治療或手術治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發生率和死亡率

24h內盡量避免使用洋地黃制劑2023/2/7487．其他：（1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積擴大或再梗死-肝素或低