急性一氧化碳中毒2016-01-22教育查房

急診科患者基本特征

患者王仁珍，女，44歲，因“被發現神志不清3小時”于2016年01月13日07:20送至急診搶救室。患者2小時前被家人發現倒在密閉室內，室內有木碳爐，呼之不應，小便失禁，身周無酒瓶，藥瓶，無嘔吐物，無肢體抽搐，急送我院，無既往史，藥物過敏史入院時查體：T:37.0℃，P:125次/分，

R:16次/分，SPO275%，BP:120/90mmHg，血糖14.1mmol/L,

患者神志不清，左右瞳孔對等2.0mm,光反射遲鈍，入院后立即遵醫囑給予患者取平臥位，頭偏向一側，面罩吸氧8L/min，心電監護監測生命體征，開放靜脈通道予以促醒、脫水，保留導尿以及抽血查血常規、血生化和頭顱CT檢查等對癥處理，頭顱CT：未見異常于07：55測P:122次/分，R:16次/分,SPO299%BP:110/70mmHg，擬“CO中毒”收住E21病區作進一步治療。PBL六步問答法（1）什么是一氧化碳？

（2）是不是一氧化碳？

（3）是什么類型？（4）是什么原因導致的？（5）如何治療和護理？（6）預后怎樣…？

什么是一氧化碳

何為一氧化碳中毒？

一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，比重0.967。從感觀上難以鑒別的氣體。一氧化碳主要由含碳化合物燃燒不完全所產生。

一氧化碳中毒是指含碳物質燃燒不完全時的產物經呼吸道吸入引起的中毒，一氧化碳與人體血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，致使機體各組織尤其腦組織缺氧，而產生一系列癥狀和體征。是不是一氧化碳中毒？診斷依據：

1.有一氧化碳吸入史，冬季關閉門木炭爐生火取暖，有同室人一同發病。

2.臨床表現：患者神志不清呼之不應，小便失禁，無肢體抽搐,心率加快125次/分，左右瞳孔對等2.0mm,光反射遲鈍。

3.測定SPO275%。是什么性質和類型？

中毒癥狀的輕重與吸入CO的濃度和吸入時間的長短成正比，也與個體的健康狀況及人體對CO的敏感性有關，如妊娠、嗜酒、貧血、營養不良、慢性的血管疾病和呼吸道疾病等均可加重中毒的程度。根據臨床癥狀嚴重程度及碳氧血紅白的含量，中毒程度可分為：

輕度中毒中度中毒

重度中毒

遲發性腦病（神經精神后發癥）是什么性質和類型？重度中毒

病人出現深昏迷，抽搐，呼吸困難，面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦水腫，呼吸、循環衰竭而死亡。血液COHb濃度可高于50%。是什么性質和類型？遲發性腦病（神經精神后發癥）

急性CO中毒病人在清醒后，經過2-60天的“假愈期”，可出現下列臨床表現：1.精神意識障礙出現幻視、幻聽、憂郁、煩躁等精神異常，少數可發展為癡呆。2.錐體外系神經障礙出現震顫麻痹征，部分病人逐漸發生表情缺乏，肌張力增加，肢體震顫及運動遲緩。3.錐體系神經損害及大腦局灶性功能障礙可發生肢體癱瘓、大小便失禁、失語、失明等是什么性質和類型？造成中毒的原因

1.工業上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產過程中爐門或窯門關閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳

2.礦井打眼放炮產生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一氧化碳產生。

3.化學工業合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。

4.冬季用煤爐、火炕取暖室內門窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風以及在通風不良的浴室內使用燃氣加熱器淋浴都可發生CO中毒。

5.失火現場空氣中CO濃度可高達10%、也可發生中毒。造成中毒的機理

CO中毒主要引起全身組織缺氧。CO吸入體內后，85%與血液中紅細胞的血紅蛋白(Hb)結合，形成穩定的COHb。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白(02Hb)解離速度的l/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白結合，抑制細胞色素氧化酶，但氧與細胞色素氧化酶的親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb的百分比呈比例關系。造成中毒的機理

CO中毒時，體內血管吻合枝少而代謝旺盛的器官如腦和心最易遭受損害。腦內小血管迅速麻痹、擴張。腦內三磷酸腺苷(ATP)在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運轉不靈，鈉離子蓄積于細胞內而誘發腦細胞內水腫。缺氧使血管內皮細胞發生腫脹而造成腦血管循環障礙。缺氧時，腦內酸性代謝產物蓄積，使血管通透性增加而產生腦細胞間質水腫。腦血循環障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。如何治療和護理？治療原則：1、立即遷移中毒者于新鮮空氣處；2、保持呼吸道通暢；3、供氧、糾正缺氧：吸氧、高壓氧、使用呼吸興奮劑或機械通氣；4、改善腦組織代謝，防治腦水腫；5、防治并發癥和后發癥尤其是預防遲發性腦病。如何治療和護理？

現場急救：

應盡快讓患者離開中毒環境，并立即打開門窗，流通空氣，給患者呼吸新鮮空氣，松解衣扣、褲帶，注意保暖，將患者平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。患者應安靜休息，避免活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量。如何治療和護理？有自主呼吸，充分給以氧氣吸入。輕度中毒者給鼻導管或面罩低流量吸氧中重度中毒者給予高流量吸氧，氧流量為8-10L/min（時間不超過24h，以免發生氧中毒）。迅速給氧是改善癥狀最有效的方法如何治療和護理？急救護理：

1、病人入院后應處于通風的環境，注意保持呼吸道通暢，高濃度給氧（8L/分）或面罩給氧（濃度為50%），搶救蘇醒后應臥床休息，同時符合條件者應立即進行高壓氧治療。

2、呼吸抑制者給予氣管插管或切開、人工機械通氣，心跳呼吸驟停者立即實施心肺復蘇。如何治療和護理？3、對躁動、抽搐者，應做好防護，加用床檔防止墜傷，定時翻身叩背，預防褥瘡形成，保持管道通暢。4、病情觀察：定時測量生命體征，SPO2，觀察神志變化，有無頭痛、噴射性嘔吐等腦水腫表現及時做好護理記錄。如何治療和護理？5、對癥治療：（1）防治腦水腫：最常用20%甘露醇250ml快速滴入，30分鐘內滴完，每日2次，也可用呋塞米。（2）控制高熱：采取物理降溫，體表用冰袋、頭部用冰帽。必要時可用人工冬眠。有頻繁抽搐者首選藥物為地西泮。（3）促進腦細胞功能恢復如大量應用VC、三磷酸腺苷、輔酶A、醒腦靜、納洛酮等。（4）急性Co中毒病人蘇醒后，應該觀察2周，以防止遲發型腦病和心臟后遺癥的發生。如何治療和護理？7、心理支持病人常因急性發病而焦慮不安，重度中毒者清醒后可因并發癥、后遺癥而產生焦慮、悲觀失望等心理反應，所以作為我們護理人員，應用我們的愛心、耐心和同情心鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日回歸家庭和社會。預后怎樣？輕度中毒：