熱射病的綜合治療南京軍區福州總醫院急診科張偉重癥中暑分類臨床表現內環境汗液熱痙攣HeatCramp腓腸肌-腹肌痙攣征過度換氣征等輕度紊亂熱汗熱衰竭HeatExhaustion虛脫征、休克征肌無力征等中度紊亂冷汗熱射病HeatShock高熱、抽搐、無汗三主證多系統損傷綜合征等重度紊亂無汗熱射病發病機制研究進展熱射病對體溫調節功能的影響熱應激的急性時相反應凝血功能障礙和內皮細胞損傷全身炎癥反應綜合癥(SIRS)熱休克反應多器官系統功能障礙熱射病分類勞力性熱射病高溫高濕環境下強體力訓練導致的，多發生于健康青年人非勞力性熱射病長時間暴露在高溫高濕環境下導致的，多發生于幼小、年長、有潛在疾病的人臨床表現核心體溫高于40℃皮膚無汗，干燥灼熱中樞神經系統異常：譫妄、驚厥或昏迷重證中暑危重程度的評估重證中暑病死率達50%兩種情況預后不良：持續高熱、休克＞3小時，昏迷＞7小時，或出現DIC者有伴發病，而無法控制者可殘留神經功能紊亂、肌痛、肌無力等數月重證中暑的皮膚、粘膜臨床表現四肢末端甲襞淤血軀體廣泛皮下出血注射針口活動性滲血呼吸道、消化道、泌尿道粘膜淤血、出血而出現咯血、嘔血、尿血DIC熱射病的綜合治療及進展快速降溫體溫每升高1℃，腦耗氧量（CMRO2)增加8%，體溫升高4℃，腦耗氧量可增加32%臨界高體溫閾值是41.6℃~42℃，持續45min~8h現場急救開放氣道、吸氧陰涼、通風、涼水擦浴建立靜脈通道，500ml鹽水快速輸入快速后送、途中監護綜合降溫措施物理降溫設置通風低溫環境，暴露皮膚50%乙醇擦浴除敏感區外全身皮膚，并肌肉按摩。4℃冷卻無菌生理鹽液靜滴500~1000ml/小時4℃生理鹽水200~300mL進行胃灌洗；用4℃的生理鹽水500~1000mL插入直腸（深度不小于6cm）行灌腸。冷鹽水胃灌洗、灌腸可反復多次。灌腸時注意灌入速度不宜過快，一般以每分鐘15～20ml為宜藥物降溫氯硝西泮咪噠唑侖作用Γ-氨基已酸受體止痙、肌松作用呼吸抑制氯丙嗪阻斷多巴胺受體誘發痙攣、降壓異丙嗪阻斷組胺H1受體誘發痙攣甲基強的松龍與DNA結合，mRNA傳譯，啟動酶合成糖皮質激素樣作用醒腦靜安宮牛黃涼開方雙向調節解熱，醒腦開竅咪達唑侖注射液的臨床應用控溫止痙：抑制產熱，減少氧耗一般給藥法：先靜注2~3mg/10分鐘，后維持0.1~1ug/kgmin。個體化給藥：先給有效量，再給維持量。有效指標：①嗜睡或昏睡；②下頜、四肢肌松；③無寒戰或抽搐；④無毛孔收縮。半衰期=2±0.5小時中毒處理：靜脈過快過量可致呼吸抑制/暫停。人工呼吸支持，可用氟馬西尼拮抗。亞冬眠冬眠合劑：氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+杜冷丁50mg加生理鹽水稀釋到50ml，先靜脈注射5ml，后用微量泵以5ml/h的速度從靜脈泵入無循環衰竭鎮靜、嗜睡、關節松弛后維持量聯合降溫措施鎮靜亞冬眠＋冰鹽水灌胃、灌腸＋酒精擦浴冰毯一小時內體溫降至38.5C腦保護鎮靜降溫電子冰帽、醒腦靜、神經營養藥物脫水降顱壓亞低溫技術ArcticSun體溫控制儀防治并發癥血液系統損傷特點白細胞及中性粒細胞比例血小板減少血栓形成彌散性血管內凝血白細胞及中性粒細胞比例增高、血小板減少與預后有關DIC治療早期應用小劑量普通肝素本質：血管內高凝-微血栓先給有效量2000U/10分鐘，維持量4000U/24小時(維持ＡＰＴＴ不超過正常上限的2.0～2.5倍)補充凝血因子中毒處理：魚精蛋白中和，1mg=100u血必凈應用：專用管路或前后沖管呼吸功能不全保護氣道呼吸機輔助通氣ARDS治療橫紋肌溶解臨床表現肌痛、肌壓痛、肌腫脹、肌無力CK>1000提示損傷，CK>20000或更高肌紅蛋白血癥或尿肌紅蛋白>1g/L處置大量補液300-700ml/h利尿維持尿量200ml/h堿化尿液，尿PH>7.0血液灌流HA-330II肝損傷/肝衰竭警惕假愈期保肝藥物者血液凈化治療、血漿置換血液凈化重證中暑救護上應用低溫透析液、置換液糾正電解質、酸堿平衡排泄尿素氮、血乳酸等代謝廢物添加抗凝劑樹脂吸咐型血灌器，消除炎癥介質CVVHCVVHDF血流量180～220mL/min置換液量在2500一4000mL/h根據水負荷量，超濾率控制在50～500mL/h透析速度：1000ml/h普通肝素抗凝重證中暑監