意識障礙（consciousdisorder

）定義：

意識是中樞神經系統對內、外環境中的刺激具有的應答能力（意識清晰，反應敏銳精確，思維活動正常，語言流暢準確，表達能力機敏）這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重的稱為昏迷。------可見，意識障礙是一個譜，而不是一個點。意識障礙：（consciousdisorder

）

指不能正確認識自身狀態和（或）客觀環境，不能對環境刺激做出反應的一種病理過程

。多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現為昏迷。發生機制：

意識有兩個組成部分，即意識內容和覺醒狀態

(意識的內容及其“開關”系統)。

意識內容即大腦皮質功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感還有通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯系的能力。意識的“開關”系統包括經典的感覺傳導徑路（特異性上行投射系統）及腦干網狀結構（非特異性上行投射系統）。意識障礙的解剖與生理基礎意識障礙的解剖與生理基礎大腦皮層:由神經元、神經膠質及神經纖維組成，是機體全部功能活動的最高調節器。丘腦:由許多核團組成，根據核團功能可分為特異性丘腦核和非特異性丘腦核：特異性丘腦核組成丘腦特異性投射系統，向大腦皮層傳遞特異性感覺信息；非特異性丘腦核接受腦干網狀結構上行纖維并向大腦皮層部位投射，終止于大腦皮層各葉和各層，構成非特異性投射系統，參與維持大腦皮層覺醒狀態。腦干ARAS:主要作用是維持大腦皮層的興奮性，以維持覺醒狀態和產生意識活動

發生機制：

意識的正常取決于大腦皮質功能的完整性和意識“開關”系統。凡能引起大腦皮質和“開關”系統不同部位與不同程度的損害，均可發生不同程度的意識障礙。意識的維持是腦干網狀結構-丘腦-大腦皮層之間的功能活動相互聯系的結果。網狀結構主要與覺醒狀態相關，丘腦向大腦皮層傳遞感覺信息，而大腦皮層與意識內容相關，是完整意識的高級中樞。1.腦干上行網狀激活系統

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質神經元完整性

(中樞整合機構)維持意識清醒的重要結構

發生機制病因（一）：1.急性腦中毒

①內源性毒素損傷：神經遞質異常、能量代謝異常、神經細胞膜損傷

②外源性毒素損傷：苯二氮卓類（安定）、巴比妥類藥物、有機磷農藥

病因（二）2.急性腦損傷：常見于顱內彌漫性感染（如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等）；廣泛性腦外傷（如腦震蕩和腦挫裂傷）；蛛網膜下腔出血；高血壓腦病等。

。3.顱內占位性病變：常見于外傷性顱內血腫、腦腫瘤、顱內局灶感染（如腦膿腫、硬膜外膿腫）和肉芽腫（如血吸蟲、隱球菌、結核）等

。病因（三）4.其他：一些精神性疾病，如癔癥、精神分裂癥等，可通過影響腦干網狀結構和大腦皮層的代謝功能，導致不同程度的意識障礙。臨床表現(一）1.嗜睡（somnolence）

是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續的睡眠狀態，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應，但當刺激除去后很快又再次入睡。持續睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍

意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運動障礙(震顫或肌陣攣)2意識模糊(acuteconfusionstate)恍惚-----特殊類型意識障礙

定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態--慢性酒中毒3譫妄狀態(deliriumstate)

較前者嚴重------特殊類型意識障礙臨床表現（二）4.昏睡（stupor）

是接近于不省人事的意識狀態。患者處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。5.昏迷（coma）按程度分為三個階段：

①

輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩。

②中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失，生命體征常改變。對疼痛剌激有反應深、淺反射可存在生命體征平穩對任何剌激無反應

深、淺反射消失生命體征常改變共同點：持續意識喪失任何刺激均不能喚醒無自主運動淺昏迷深昏迷新知學習看看學學二、意識障礙的程度及表現第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出特殊類型的意識障礙-----(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

去皮質狀態：

①能睜眼或出現無目的眼球游動；

②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的肢體活動；

③腦干反射及自主神經功能存在，可出現原始反射；

④睡眠－覺醒周期混亂；

⑤缺乏情感反應；

⑥肢體屈曲或下肢伸直。------見于缺氧性腦病,腦皮質廣泛損害特殊類型的意識障礙-----(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

無動性緘默（腦干上部或丘腦的網狀激動系統、前額葉－邊緣系統損害）：

①睜眼凝視，外界刺激下可出現自發性眼球跟隨運動；

②沒有或幾乎沒有自發的言語或活動能力；

③隨著指令偶可發出低聲單音節，貌似應答；

④四肢不動，對疼痛刺激出現少許逃避反應；

⑤肢體無痙孿或強直發生；

⑥睡眠－覺醒周期保存；

⑦EEG呈廣泛慢波。特殊類型的意識障礙-----(醒狀昏迷、睜眼昏迷)植物狀態（大腦嚴重受損，腦干功能基本保存）：①認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令；②保存自主呼吸和血壓；③存在睡眠－覺醒周期；④不能理解或表達語言；⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟隨活動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。持續性植物狀態：≥1年

意識障礙的分級及鑒別要點格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷伴隨癥狀(一）

①伴發熱：先發熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙后有發熱，見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；

②伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農藥等中毒，銀環蛇咬傷等；

③伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態等；伴隨癥狀（二）

④伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷農藥等中毒

⑤伴心動過緩：可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯及嗎啡類等中毒；

⑥伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。

⑦伴低血壓：可見于各種原因引起的休克。伴隨癥狀（三）

⑧伴皮膚粘膜改變：出血點、瘀斑和紫癜見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。

⑨伴腦膜刺激癥：見于腦膜炎，蛛網膜下腔出血等。

⑩伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱內占位性病變等。昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重,首先對癥急救同時進行詳細的全身&神經系統檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療病史采集(Tackingthehistory)昏迷發病過程&緩急,伴發癥狀&體征昏迷為首發癥狀或在病程中出現昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農藥中毒史引起昏迷的內科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫

緩慢有力：顱內壓增高過緩(<40次/min)：房室傳導阻滯\心肌梗死過速：休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊：心臟病微弱無力：休克\內出血2.脈搏昏迷患者一般檢查3.呼吸外周性深快規律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒中樞性①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟失調式呼吸呼吸頻率&時間不規律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調式呼吸昏迷患者一般檢查3.

呼吸--異常節律過高--腦出血\高血壓腦病\顱內壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒發紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查望診可見

①眶周淤斑稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色

③鼓膜血腫:鼓膜后積血

④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查常見于中樞神經系統感染\蛛網膜下腔出血\顱內高壓癥但深昏迷時消失8.腦膜刺激征昏迷患者一般檢查屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神經系統檢查①瞳孔一側瞳孔散大\固定

--該側動眼神經受損,常見于鉤回疝雙側瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經受損眼球內收&外展障礙指示該側動眼神經&外展神經癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經受損眼球內聚提示雙外展神經受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經系統檢查1.眼征

定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側或不對稱性姿勢反應,對側大腦半球或腦干病變健側上肢防御反應,病側無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱2.疼痛反應昏迷患者神經系統檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應2.疼痛反應昏迷患者神經系統檢查去腦強直中腦損害致大腦與腦干聯系中斷。表現為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強直、內收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。去皮層強直彌漫性大腦皮層損害。表現為上肢屈曲于胸前，下肢伸直。觀察昏迷患者自發活動減少--判定肢體癱偏癱側下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應差\消失,可見病理征墜落試驗(揚鞭征):將患者雙上肢同時托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側上肢墜落較快船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入,提示該側面肌癱瘓3.癱瘓體征昏迷患者神經系統檢查

病變受累水平可根據呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運動&對疼痛運動反應來定位4.腦干功能昏迷患者神經系統檢查下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經體征4