健康體檢自測(cè)問卷（試行）基本信息姓名：性別：□男□女出生日期：.年—月—日身份證號(hào)：民族:□漢族□少數(shù)民族出生地：省 市.姓名：性別：□男□女出生日期：.年—月—日身份證號(hào)：民族:□漢族□少數(shù)民族出生地：省 市.婚姻狀況：□未婚□已婚（含同居）□喪偶□離異□其他文化程度:□小學(xué)及以下□初中□高中□中專及技校□大學(xué)本科/專科□研究生及以上職業(yè)：□國(guó)家公務(wù)員□專業(yè)技術(shù)人員□職員□企業(yè)管理人員□工人□農(nóng)民□學(xué)生□無□現(xiàn)役軍人□自由職業(yè)者□個(gè)體經(jīng)營(yíng)者□無業(yè)人員□退（離）休人員□其他□無醫(yī)保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)保□城鎮(zhèn)居民醫(yī)保□新農(nóng)合醫(yī)保□其他聯(lián)系電話：二、健康史—家族史B.否1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病？A.B.否1請(qǐng)選擇疾病的名稱：（可多選）A.高血壓病B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病A.高血壓病B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖癥H.慢性腎臟疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨質(zhì)疏松K.痛風(fēng)L.惡性腫瘤M.風(fēng)濕免疫性疾病N精神疾病 O.其他.1-2請(qǐng)確定所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.結(jié)直腸癌G.白血病H.腦瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.結(jié)直腸癌G.白血病H.腦瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宮頸癌O.子宮癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌T.其他1-3您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎？A.是B.否三、健康史-現(xiàn)病史2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？A.是B.否2-1請(qǐng)您確認(rèn)具體疾病或異常的名稱：（可多選，如有，請(qǐng)標(biāo)明診斷時(shí)間）A.高血壓B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性腎臟疾病H.慢性胃炎或胃潰瘍I.幽門螺桿菌感染J.胃息肉K.腸道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨質(zhì)疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性膽囊炎、膽石癥R.結(jié)核病S.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳頭瘤病毒（HPV）感染W(wǎng).血脂異常X.尿酸升高Y.惡性腫瘤Z.其他2請(qǐng)確定您所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.結(jié)直腸癌 G.白血病 H.腦瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宮頸癌 O.子宮癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌T.其他3請(qǐng)?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡 歲。四、健康史-過敏史3.您是否出現(xiàn)過過敏？A.是B.否1請(qǐng)選擇過敏源？（可多選）A.青霉素 B.磺胺類 C.鏈霉素 D.頭孢類 E.雞蛋F.牛奶G.海鮮H.花粉或塵螨I.粉塵 J.洗潔劑 K.化妝品 L.其他五、健康史-用藥史4?您是否長(zhǎng)期服用藥物？（連續(xù)服用6個(gè)月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否1.您長(zhǎng)期服用哪些藥物？（可多選）A.降壓藥B.降糖藥C.調(diào)脂藥（降脂藥）D.降尿酸藥 E.抗心律失常藥F.緩解哮喘藥物G.解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）H.強(qiáng)的松類藥物I.雌激素類藥物J.利尿劑K.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥L.中草藥M.避孕藥N.抗抑郁藥物O.其它六、健康史-手術(shù)史5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療？A.是B.否1.請(qǐng)您選擇手術(shù)的部位？（可多選）D.頜面部及口腔E.頸部或甲狀腺F.胸部（含肺部）J.肝膽K.腎臟L.脊柱P.乳腺Q(mào).前列腺R.其它A.頭顱（含腦）B.眼C.耳鼻咽喉G.心臟（含心臟介入H.外周血管 I?胃腸M.四肢及關(guān)節(jié)N.膀胱O.婦科七、健康史-月經(jīng)生育史TOC\o"1-5"\h\z6?您第一次來月經(jīng)的年齡： 歲7.您是否絕經(jīng)？A.是B.否7-1.絕經(jīng)年齡： 歲8?您的結(jié)婚年齡： 歲9.您是否生育過？A.是B.否9-1.初產(chǎn)年齡： 歲，生產(chǎn) 次，流產(chǎn)總次數(shù) 次9-2.您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？A.是B.否9-3.哺乳時(shí)間 月

9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血壓？A.是B.否八、軀體癥狀（最近3個(gè)月）10.您感覺身體總體健康狀況如何?A.好B.一般C.差11.您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常12.您視力有下降嗎？A.沒有B.輕微C.明顯13.您聽力有下降嗎？A.沒有B.輕微C.明顯14.您有鼻出血或濃血鼻涕嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常15.您出現(xiàn)過吞咽不適、哽噎感嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常16.您有明顯的咳嗽、咳痰嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常17.您有過咳痰帶血或咯血嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常18.您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常19.您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常20.您感到低熱（體溫偏高）嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常21.您感到頭暈或頭昏嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常22.您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常23.您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常24.您有過不明原因跌倒或暈倒嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常25.您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常26.您雙下肢水腫嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常27.您排尿困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常28.您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常29.您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入廁時(shí)間、次數(shù)、形狀等）嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常30.您出現(xiàn)過柏油樣便或便中帶血嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常31.您出現(xiàn)過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎？（體重減輕超過原體重的10%）A.是B.否您是否發(fā)現(xiàn)乳房有包塊，并伴有脹痛嗎（與月經(jīng)周期無關(guān)）？A.是B.否您有不明原因的陰道出血、白帶異常嗎？ A.是 B.否您身體有過明顯的疼痛嗎？（外傷除外） A.是 B.否34-1疼痛的部位？A.頭B.頸肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I(xiàn).關(guān)節(jié)九、生活習(xí)慣-飲食36.您常暴飲暴食嗎？A.是B.36.您常暴飲暴食嗎？A.是B.否37.您常吃夜宵嗎？A.不吃B.偶爾吃C.經(jīng)常吃38.您參加請(qǐng)客吃飯（應(yīng)酬）情況？A.不參加或偶爾參加（A.不參加或偶爾參加（1-2次/月）B.比較多（1-2次/周）經(jīng)常參加（3-5經(jīng)常參加（3-5次/周）非常頻繁（＞5次/周）39.您的飲食口味？A.清淡B.咸C.39.您的飲食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.熱燙40.您的飲食偏好？A.熏制、腌制類B.油炸食品C.甜點(diǎn)D.吃零食（適量堅(jiān)果除外）吃快餐F.喝粥（22次/天）G.其他41.您的主食結(jié)構(gòu)如何？A.細(xì)糧為主B.粗細(xì)搭配C.粗糧為主D.不好說周）42.您喝牛奶嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次周）42.您喝牛奶嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/43.您吃雞蛋嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）您吃豆類及豆制品嗎A.不吃 B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（23次/周）次/您吃水果嗎？A.不吃 B.偶爾吃（1-2次/周） C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5周）次/C.200?500gD.>500g您平均每天吃多少蔬菜？A.VlOOgB.C.200?500gD.>500g47.您平均每天吃多少肉豬、牛、羊、禽）？A.V50gB.50?100g C.101?250gD.>250g48.您吃肥肉嗎？A.不吃47.您平均每天吃多少肉豬、牛、羊、禽）？A.V50gB.50?100g C.101?250gD.>250g48.您吃肥肉嗎？A.不吃B.偶爾吃一點(diǎn)C.經(jīng)常吃49.您吃動(dòng)物內(nèi)臟嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（23次/周）50.您吃魚肉或海鮮嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（23次/周）51.您喝咖啡嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.51.您喝咖啡嗎？A.不喝周）您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周） D.每天都喝（＞5次/周）十、生活習(xí)慣-吸煙您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）A.不吸B.吸煙C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）D.被動(dòng)吸煙（每天累計(jì)15分鐘以上，且每周1天以上）3.您戒煙多長(zhǎng)時(shí)間了？ 年十一、生活習(xí)慣-飲酒您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒1年以上）1.您一般喝什么酒? A.白酒B.啤酒C.紅酒D.什么都喝2?您每周喝幾次酒？（含戒酒前） A.1?2次 B.3?5次C.>5次54-3.您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）A.1?2兩 B.3?4兩 C.>5兩54-4?您持續(xù)喝酒的年限？（含戒酒前） 年54-5.您戒酒多長(zhǎng)時(shí)間了 年十二、生活習(xí)慣-運(yùn)動(dòng)鍛煉您參加運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎？A.不參加B.偶然參加C.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉>30分鐘）1.您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式：（可多選）A.散步B.慢跑C.游泳D.騎自行車E.爬樓梯F.球類G.交誼舞H.瑜伽I.健身操J.力量鍛煉K.A.散步B.慢跑C.游泳D.騎自行車E.爬樓梯F.球類G.交誼舞H.瑜伽I.健身操J.力量鍛煉K.登山L.太極拳M.其他55-2.您每周鍛煉幾次？A.1?2次B.3?5次C.>5次55-3.您每次鍛煉多次時(shí)間？A.<30分鐘B.30?60分鐘C.>60分鐘4.您堅(jiān)持鍛煉多少年了？您工作中的體力強(qiáng)度？A.腦力勞動(dòng)為主B.輕體力勞動(dòng)C.中度體力勞動(dòng)D.重體力勞動(dòng)E.不工作1.您每周工作幾天？ A.<3天B.3?5天C.>5天2.您每天平均工作多長(zhǎng)時(shí)間？ 小時(shí)除工作、學(xué)習(xí)時(shí)間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等）的時(shí)間是？A.<2小時(shí)B.2?4小時(shí)C.4?6小時(shí)D.>6小時(shí)十三、環(huán)境健康您的工作/生活場(chǎng)所經(jīng)常會(huì)接觸到哪些有害物質(zhì)？A.無或很少B.噪音、震動(dòng)C.電磁輻射D.粉塵E.化學(xué)污染F.空氣污染G.建筑裝修污染H.烹飪油煙I.其他十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？A.您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常60.您容易情緒激動(dòng)或生氣嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常61.您感到精神緊張，很難放松嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常62.您比平常容易緊張和著急嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常63.您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常64.您感到心力枯竭，對(duì)人對(duì)事缺乏熱情嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常65.您容易焦慮不安、心煩意亂嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常66.您感覺壓抑或沮喪嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常67.您注意力集中有困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常十五、睡眠健康最近1個(gè)月，您的睡眠如何？ A.好B.一般C.差68-1您睡眠差的主要表現(xiàn)：A.入睡困難B.早醒C.多夢(mèng)或噩夢(mèng)中驚醒D.夜起E.熟睡時(shí)間短F.其他68-2.影響您睡眠差的主要原因：A.工作壓力過大B.負(fù)性生活事件 C.環(huán)境干擾（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身體不適或疾病E.氣候變化 F.藥物 G.倒班或倒時(shí)差H.其他您每天平均睡眠時(shí)間：（不等于臥床時(shí)間）A.<5小時(shí) B.5?7小時(shí) C.7?9小時(shí)D.>9小時(shí)十六、健康素養(yǎng)您多長(zhǎng)時(shí)間做一次體檢？A.從來不做 B.半年C.1年 D.2?3年E.>3年您是否主動(dòng)獲取醫(yī)療保健知識(shí)？A.是B.否71-1.您獲取醫(yī)療保健知識(shí)的途徑？A.電視B.廣播C.圖書和報(bào)刊雜志D.上網(wǎng)E.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生F.其他您入廁觀察二便（大小便）嗎？A.從不B.偶爾C.經(jīng)常您自測(cè)血壓、心率嗎？A.從不B.偶爾C.經(jīng)常您出差或旅游帶常用或急救藥品嗎？A.從不B.偶爾C.經(jīng)常您乘坐私家車或出租車時(shí)系安全帶嗎？A.從來不系B.有時(shí)系C.每次都系您經(jīng)常曬太陽嗎？A.從不B.偶然C.經(jīng)常您認(rèn)為以下血壓值哪個(gè)最理想？A.140/90mmHg B.120/80mmHg C.150/10