過敏性休克的急救

重慶三峽中心醫院

周平

概述過敏性休克分布于醫院各個科室，凡使用藥物的患者均可發生。由于病情發展極為迅速，故必須強調就地及時搶救。特點是危險性大、一般呈閃電樣發生。50%患者于給藥后5分鐘內出現癥狀，90%出現于半小時以內。既可發生于皮內試驗過程中，也可發生于初次注射時，也有極少數患者發生于連續用藥的過程中。用藥與發病間期愈短(1—2rain)，病情愈重，可瞬間呼吸心跳驟停。概念過敏反應是免疫球蛋白E(IgE)介導的I型變態反應。主要病理改變是全身血管擴張、通透性增強，平滑肌痙攣，導致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。最常見的臨床表現是胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷?。過敏性休克(anaphylaxis,anaphylacticshock)是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現與程度，與機體反應性，抗原進入量及途徑等而有很大差別。過敏性休克的發病機理

過敏性休克是由于抗原物質(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，激發引起廣泛的I型變態反應。導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內滲到組織間隙，循環血量急劇下降,引起休克，危及生命。過敏性休克病理改變過敏性休克主要病理改變有喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣，多器官水腫及淤血(心、腎、腦、脾及肝)。有喉頭、肺、胃腸的臟器嗜酸性粒細胞浸潤以及血IgE水平增高。

過敏性休克的表現

呼吸道阻塞癥狀循環衰竭癥狀其它過敏反應中樞神經系統癥狀

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起咳嗽胸悶氣促哮喘呼吸困難

表現為循環衰竭癥狀由于周圍血管擴張導致有效循環血量不足（供血與需血）面色蒼白冷汗紫紺脈細弱血壓下降煩躁不安等表現為中樞神經系統癥狀由于因腦組織缺氧所致（供氧與需氧）頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等表現為

其它過敏反應

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發熱等鑒別診斷血管迷走性暈厥（vasovagalcollapse）患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過敏性休克。多發生在注射后，尤其是病人有發熱、失水或低血糖傾向時。但此癥無瘙癢或皮疹，暈厥經平臥后立即好轉，也可表現為血壓低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。血管迷走性暈厥可用阿托品、多巴胺等藥物治療。2，輸液反應變態反應與輸液反應鑒別要點過敏反應

：病因：IGE抗體介導的過敏反應。突出表現：胸悶氣憋。累及臟器：多器官。與輸液量關系:無關，數滴即可發生。癥狀與體溫關系:癥狀與體溫無關，如38度致意識障礙。輸液反應：病因：致熱源微粒，微生物。突出表現：寒顫，發熱。累及臟器：與發熱有關。與輸液量關系:有關，需要一定液量。癥狀與體溫關系:癥狀與體溫平衡，如41度致意識障礙過敏性休克的搶救的基本原則①腎上腺素是首選藥物，但不能應用心肺復蘇的劑量(如1mg，iv)來搶救過敏性休克，因為心肺復蘇是驟停心律，而變態反應有灌注心律。兩者劑量不同，切不可混淆，需遵照國際規范化劑量。關于給藥途徑，過去一般采用皮下注射，近年主張肌內注射，它比皮下注射吸收快。②明確一線用藥和二線治療，吸氧、輸液和腎上腺素是一線治療；而糖皮質激素、抗組胺藥物等是二線用藥。③力爭現場搶救。因為過敏性休克是閃電般的過程，發病急且兇險，過敏性休克的具體搶救措施1、藥物過敏第一個處理

停止致敏藥物輸入！！！2、立即給予救命針:肌注腎上腺素0.01mg/kg(1/100000.1ML/KG，最大劑量0.5mg/次。必要時，每5～10分鐘重復一次。3、迅速平臥給氧，建立靜脈通道，快速輸入等滲出液體。美國聯合編寫組的《變態反應處理指南》中提到，10min后血管容量擴張l倍，因此在最初5min內應快速輸入生理鹽水5～10mL·kg,我們常用的10～20mL／kg，于o．5～1h快速滴入(總量≤300mL／次)，過敏性休克的搶救措施4、抗組胺藥物肌肉注射抗過敏藥異丙嗪或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。5，糖皮質激素早期輸入大劑量糖皮質激素，作用一般4-6小時起效，主要是防止復發。6，休克后常有代謝性酸中毒，加用5%碳酸氫鈉靜脈滴注。，小兒常按5％的碳酸氫鈉2～3mL／kg計算。稀釋成等滲液體靜脈滴注。過敏性休克的搶救措施,7、經過上述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應用多巴胺加入5%葡萄糖溶液靜脈滴注，根據血壓調整滴速。心動過緩，加阿托品或654-2。8，觀察評估。至少留觀24小時，大約25%患者1-8小時內存在雙相發作，極個別甚至這種雙向反應科在發病后長達36小時。9，心跳驟停：除先快速擴容和大劑量腎上腺素外，同心肺復蘇。病例介紹8．1患者，男，10歲。30kg因咳嗽、發熱就診。診斷：支氣管肺炎。給予頭孢他啶靜脈輸注。數分鐘患者訴惡心、頭暈、氣憋、心慌，即感四肢厥冷，呼吸困難。見面色蒼白、大汗淋漓。測血壓0mmHg，脈搏細弱，呼吸38次·/分神志不清，呼之不應。即予吸氧，皮下注射腎上腺素1mg，然后靜脈推注地塞米松10mg，給予0．9％氯化鈉注射液250mL+多巴胺10mg，經上述搶救治療后，患者約5rain時漸蘇醒，面色轉紅潤，血壓92／58mmHg，尚感氣憋、胸悶。觀察20min后癥狀及體征逐漸消失，血壓恢復正常‘.搶救過程評估應給予肯定的有如下幾點，①立即吸氧；②及早給腎上腺素③快速補充晶體液-0．9％氯化鈉注射液，而不是給予葡萄糖溶液。④及早給予糖皮質激素。搶救過程評估但如下幾點值得商榷，①腎上腺素的劑量與途徑：注射腎上腺素1mg后5min，神志清醒，血壓基本恢復，主要癥狀消失，這種奇效主要是腎上腺素，但未說明心率情況，此劑量很可能引起心動過速。故本例應以0,3-0．5mg為妥。但由于初始血壓測不到，考慮循環不好，靜脈給藥比較可靠。即使局部給藥，也應該肌肉注射。②多巴胺使用欠妥：多巴胺溶入0．9％氯化鈉注射液250mL中，病初處于快速擴容狀態。加入輸液速度不好掌握。嚴重欠妥的一點是：搶救第一步應該是停止輸注頭孢他啶。藥物過敏急救訓練：第一個處理？測血壓報告醫生吸氧將病人送回搶救室停止致敏藥物輸入過敏性休克的搶救措施藥物過敏第一個處理

停止致敏藥物輸入！過敏性休克急救訓練：先打哪一針？地塞米松,靜脈注射。非那根，肌注10%葡萄糖酸鈣靜脈注射多巴胺,靜脈注射腎上腺素，先打這一支救命針抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。藥物過敏急救訓練：換上哪一瓶液體？5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液生理鹽水＋丹參注射液低分子右旋糖酐復方氯化鈉注射液換上這一瓶液體補液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見尿補鉀

☆見驚給鈣復方氯化鈉注射液500ml

訓練：識別藥物過敏胃炎患者，口服顛茄合劑10ml，10分鐘后臉色潮