藥物滲出警示教育2015-08-26輸液引起的外滲或滲出后果病人不適，肢體活動不便病人、親屬、醫護人員承受壓力工作量增加治療期延長費用增加住院日期延長手術治療壞死組織藥物治療占用工作時間可能的法律責任：藥物外滲成人＞體表面積2%，小兒＞體表面積5%，屬4級醫療事故。法律、法規?。?！

我國醫療事故分級標準（試行）規定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫療事故。最新靜脈治療護理技術操作規范再次解讀靜脈治療護理技術操作規范

靜脈治療行業標準第三章術語和定義條款藥物滲出(infiltrationofdrug)靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲(extravasationofdrug)靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織據報道：經外周靜脈給藥造成藥物外滲的發生率為0.1%~6%。第三章術語和定義理化性質不同腐蝕性藥物常見腐蝕性藥液：抗腫瘤藥發皰劑—如，蒽環類（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/絲裂霉素/柔紅霉素等）—如，長春堿類（長春新堿/長春酰胺/長春花堿等）其他腐蝕性藥—去甲腎上腺素等非腐蝕性藥物第六章操作前評估條款6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具解讀?根據患者的年齡、病情、過敏史、治療方案、藥物性質等綜合評估，選擇適合的輸注途徑和靜脈治療工具第六章操作前評估條款6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針解讀鋼針的適用范圍：①靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物②輸液量少，輸液治療小于4h③單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免使用鋼針，以免造成藥液外滲第六章操作前評估條款6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注解讀外周靜脈留置針的適用范圍：?需短期靜脈輸液的患者、連續多次采集血標本的患者?輸入發泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續輸注，以免造成靜脈炎及外滲等第六章應用標準條5條款6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內解讀1.刺激性藥物：高滲透壓藥物如氨基酸等2.腐蝕性藥物：長春新堿、阿霉素、表阿霉素等3.觀察回血：用帶有少量生理鹽水的注射器回抽，只要看到回血，馬上用鹽水沖管，確保導管在靜脈內第六章應用條款6.4.2.210輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出的表現解讀應密切觀察有無輸液反應發生:發熱反應、過敏反應、急性肺水腫空氣栓塞等第六章應用條款6.4.2.311輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內第七章靜脈治療相關并發癥處理原則37條7.2款藥物滲出或藥物外滲給予對癥處理7.2.1應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫師，7.2.2觀察滲出或外滲區域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節活動和患肢遠端血運情況并記錄解讀根據藥物外滲的標準來準確分級，給予正確處理第七章解讀靜脈治療相關并發癥處理原則1.藥物外滲危險因素：選擇靜脈細小、脆弱以往多次靜脈穿刺、刺激性藥物輸注導管固定不正確、頭皮剛針輸液病人精神改變或感覺缺失2.3.癥狀：疼痛、發紅、腫脹、無回血、患處感覺不適后果：皮膚脫落、發皰、組織壞死、肌腱關節損壞第七章靜脈治療相關并發癥處理原則解讀-藥物滲出或藥物外滲臨床判斷級別0臨床表現沒有癥狀1234皮膚發白，水腫范圍最大直徑<2.5cm，皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發白，水中范圍最大直徑在2.5~15cm，皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發白，水中范圍最小直徑>15cm，皮膚發涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮膚發白，水中范圍最小直徑>15cm，皮膚緊繃，半透明狀、有滲出；皮膚變色、有瘀斑、腫脹，呈凹陷型水腫；循環障礙，輕到中等程度疼痛藥物外滲臨床表現屬于4級預防措施1.根據藥物的PH值和滲透壓選擇合適的血管通道2.牢固妥善固定導管，必要時宜使用彈力網狀繃帶3.避免在同一部位反復穿刺輸液4.穿刺部位上方衣物不宜過緊，避免靜脈內壓力過高5.注射藥物前確定導管在靜脈內6.輸液速度適當7.告知患者不要過度活動輸液側肢體，處理措施1.用空針盡量回抽滲漏于皮下的藥液；2.拔除靜脈導管，不宜過度壓迫穿刺部位；3.抬高患肢，減輕水腫；4.保持水皰完整性，避免摩擦和熱敷；直徑大于2cm水皰，水皰的邊緣穿刺抽吸，使皮膚貼附，保留表皮；5.不要在外滲的肢體遠端再留置導管；6.等張、非酸性或堿性溶液，給予熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷、局部封閉等。7.特殊藥物根據藥品說明書，給予相應的處理，如冰敷或采用合適的拮抗藥等。

+藥物外滲分類化療藥物外滲非化療藥物外滲化學治療藥物外滲——藥物分類

無刺激性藥物：門冬酰胺酶博來霉素阿糖胞苷甲氨喋呤氟尿嘧啶

刺激性藥物：VP-16、M-26、環磷酰胺、異環磷奧沙利鉑紫杉醇

腐蝕性（發泡性）藥物：防線菌素D（更生霉素）、蒽環類（柔紅霉素阿霉素表阿霉素去甲氧柔紅霉素）、堿類（長春新堿長春的新）、氮芥

非化學藥物外滲-藥物的種類鈣劑：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣高滲性藥物：50%葡萄糖，濃電解質，20%甘露醇，脂肪乳，TPN(700~12300)縮血管藥物：多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等抗生素：強力霉素、氧哌青、新青Ⅲ、萬古霉素強堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉

與滲漏發生有關的因素1、注射血管：肥胖、高齡、血管的直徑2、外界因素：氣溫較低3、病理因素：上腔靜脈壓迫、乳癌術后4、放射線因素：放射治療區域5、注射部位的選擇：手背，關節6、注射技術的掌握：專業培訓護士

外滲損傷發生的時間藥物外滲的組織損傷的發生有時間差異，同種藥物外滲后的局部反應的時間不一可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內發生

藥物外滲局部臨床表現滲透壓高的藥物開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色黑色血管活性藥數分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀刺痛燒灼痛約8-10h變性壞死化療藥當即或數分鐘內刺痛感根據毒性不同數分鐘至數小時變性壞死局部紅潤蒼白灰白繼之黑紅紫黑黑痂形成或繼發感染輸液外滲傷口的處理(一)

緊急處理一旦發現或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射,利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。輸液外滲傷口的處理(二)局部封閉用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續3天。特效解毒劑拮抗劑封閉的方法輸液外滲傷口的處理(三)冷敷

適用于蒽環類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝率下降,可以使藥物外滲的量及正常細胞對藥藥物攝取,以達到減輕滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞?4℃～6℃)48～72h,1次/6h,每次20～30min。

輸液外滲傷口的處理(三)熱敷熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸鉑等藥物外滲后。局部溫熱敷可以引起血管擴張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。輸液外滲傷口的處理(四)理療遠紅外線275W15-30分鐘/次，2次/天超短波30分鐘/次1次/天，ⅡⅢ期傷口換藥后進行輸液外滲傷口的處理(五)

藥物濕敷50%硫酸鎂濕敷如意金黃散+麻油綠茶六神丸＋蜂蜜仙人掌肉搗碎＋冰片喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦輸液外滲傷口的處理(五)如意金黃散外敷加冰敷法具體做法是:取如意金黃散適量用涼茶水(亦可用植物油或蜂蜜)調和后均勻涂抹在紗布上敷于患處，用一層塑料薄膜封閉在紗布上，以便持續發揮作用。l日數次，直至全愈為止。輸液外滲傷口的處理(五)仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物）方法：取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。輸液外滲傷口的處理(五)50%硫酸鎂濕敷（陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣,）方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時更換1次,持續濕敷。

50%GS+25%硫酸鎂+VitB12輸液外滲傷口的處理(五)酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30min,每天早、中、晚各1次,持續濕敷。濕敷時間均為3~7d。輸液外滲傷口的處理(五)馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。輸液外滲傷口的處理(六)

局部保護－防止磨擦及受壓Ⅰ期及Ⅱ期水皰常規消毒后貼美皮康保護

Ⅲ期局部加強換藥

患肢水平抬高制動

輸液外滲傷口的處理(七)

水泡的處理（小水泡）對多發性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）輸液外滲傷口的處理(八)水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒12號針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料輸液外滲傷口的處理(九)潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時手術治療外科處理

如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴重疼痛或者滲出發生1～3周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創、植皮等治療。具體的手術時間、方法應根據具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術范圍。脂肪乳外滲

-1脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細血管或組織阻塞，毛細血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等局部用酒精擦敷皮膚部位，擴張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。透明質酸酶為能水解透明質酸的酶，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴散而利于吸收，常稀釋后以細針頭在滲出處分5處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質酸150～300μm加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉以促進彌散、吸收。脂肪乳外滲-25%酒精棉球消毒外滲處皮膚，再將季德勝蛇藥碾成粉加硫酸鎂注射液調勻成糊狀存于有蓋小瓶內，然后用棉簽將藥涂于外滲處皮膚上，面積要超過外滲邊緣2～3cm，厚1～2mm，再用清潔紗布包上，膠布固定，蓋上瓶蓋。每隔4h換藥1次。甘露醇外滲-1使用甘露醇時多要求快速滴入，因此易刺激局部產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。輸入甘露醇時應先評估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。輸液時間已超過24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現血管壁損害、血管周圍出血、血管內瘀血、炎性細胞浸潤和纖維組織增生等病理改變。甘露醇外滲-2采用靜脈套管針反復靜滴20%的甘露醇，2天內靜脈炎發生率為45.69%，2天后靜脈炎發生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時，應同時用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預防和減少靜脈炎的發生。甘露醇外滲的處理

-3一般處理：在使用甘露醇的過程中，一旦出現靜脈炎或外滲，應立即給予妥善處理。停止在該處繼續輸液，抬高患肢，外滲時應選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環境下，熱濕（47℃）對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用50%硫酸鎂液浸過的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2h更換1次。將洗凈的馬鈴薯切成3mm～5mm薄片外敷于液體外滲處,外敷面積稍大于組織腫脹面積,6h更換1次。多巴胺外滲的預防與處理-1多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動劑，它可以使心肌收縮力加強、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死多巴胺外滲的預防與處理-2外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10～15ml充分浸潤注射.酚妥拉明為α受體阻滯劑，能阻斷α受體的興奮作用，擴張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環。由于酚妥拉明作用持續時間較短，而浸潤注射本身對肌肉組織就是一種機械損傷。多巴胺外滲的預防與處理-3外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學反應，減輕患者疼痛，防止發生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細菌侵襲，甚至發生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復功能減弱，發生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時處理顯得尤為重要。血管收縮藥

如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0．9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。

鈣劑-1（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關鍵的一步。（3）局部濕敷香丹（復方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環的作用，還有強心、耐缺氧、鎮靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環節。鈣劑-2（4）鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經節沖動傳