類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis,RA）風(fēng)濕性疾病鄧亞楠附屬第五醫(yī)院Dengyanan@1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求病案分析問(wèn)題：（1）該病例有何特點(diǎn)？（2）行何種檢查？如何診斷？應(yīng)與哪些疾病鑒別？（3）怎樣治療？預(yù)后如何？

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性（全身性）、自身免疫性疾病。

一、概述基本病理改變慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。前驅(qū)癥狀：乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛

五、臨床表現(xiàn)

（一）、關(guān)節(jié)癥狀

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功能障礙骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)

1、關(guān)節(jié)晨僵（morningstiffness）

占95%以上

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺(jué)，至少持續(xù)1小時(shí)。

緩解：經(jīng)活動(dòng)或溫暖后晨僵可減輕或消失。

意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。2、關(guān)節(jié)疼痛（pain）與壓痛（tenderness）常是最早的癥狀

最見(jiàn)部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

特點(diǎn)：呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。3、關(guān)節(jié)腫脹（swelling）

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周?chē)浗M織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。

常見(jiàn)部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱(chēng)性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。4、關(guān)節(jié)畸形（jointdeformity）

晚期表現(xiàn)

原因：內(nèi)憂(yōu)外患（1）、滑膜炎的絨毛破壞作用（2）、關(guān)節(jié)周?chē)募‰臁㈨g帶受損（3）、關(guān)節(jié)周?chē)募∪馕s、痙攣(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位

尺側(cè)偏斜(2)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形“爪形手”(3)紐扣花樣畸形(4)天鵝頸樣畸形

（常見(jiàn)）(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。（6）跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（1）、頸椎常見(jiàn)：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動(dòng)受限，治療后可好轉(zhuǎn)。

（2）、肩、髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。

（3）、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話(huà)、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。

6、關(guān)節(jié)功能障礙（Jointdysfunction）

由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)對(duì)RA關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)Ⅱ級(jí)生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)生活不能自理，且喪失工作能力

（二）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules）

特異表現(xiàn)，占20%～30%

多見(jiàn)于：RF陽(yáng)性、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀者

好發(fā)于：關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。意義：其存在提示病變活動(dòng)

2、類(lèi)風(fēng)濕血管炎（vasculitis）

主要累及動(dòng)脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴有雷諾現(xiàn)象，RF多為陽(yáng)性，補(bǔ)體常降低。

3、肺

肺間質(zhì)病變

是最常見(jiàn)的肺病變占30%。

肺內(nèi)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)胸膜炎4、心臟心包炎最常見(jiàn)

5、胃腸道

癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等

原因：與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，尤其是非甾體抗炎藥很少由類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。

6、腎臟很少累及腎臟

7、神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓

頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺(jué)異常和握力下降，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。

2、周?chē)窠?jīng)受壓

腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓

8、血液系統(tǒng)

（1）、貧血RA本身所致：正細(xì)胞正色素性貧血非甾體抗炎藥引起消化道出血所致：小細(xì)胞低色素性貧血（2）、Felty（費(fèi)爾蒂）綜合征

RA伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。

9、干燥綜合征（Sj?gren'sSyndrome）

占30%～40%是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。（一）、血象

輕至中度貧血活動(dòng)期患者血小板增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)多正常

（二）、血沉（ESR）

（三）、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動(dòng)性無(wú)診斷特異性

注：CRP是炎癥時(shí)出現(xiàn)的急性期蛋白之一六、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

（四）、自身抗體

1、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）

是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF活動(dòng)期陽(yáng)性率達(dá)70%數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。

RF也可見(jiàn)于其他疾病，包括：

（1）多種締組織病：如SLE等；

（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生蟲(chóng)感染：如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等；（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤

（7）正常人：5%有低滴度陽(yáng)性，老年人更高。

所以，RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性，RF陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。

2、抗角蛋白抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白

意義：

（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。（2）其敏感性雖不如RF，但對(duì)RF特異性較RF高，達(dá)90％以上。（五）、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的患者。

2、補(bǔ)體升高：急性期和活動(dòng)期降低：少數(shù)有血管炎的患者（六）、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)：（1）滑液量增加（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)2000～75000×106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖（七）、關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線(xiàn)片應(yīng)用最多。

意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變

缺點(diǎn)：X線(xiàn)片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。

手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。（八）、其他影像學(xué)檢查

CT：可以顯示在X線(xiàn)片上尚看不出的骨破壞

MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況（九）、關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢有助于診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（7條）1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):

(1)晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；

(2)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；(4)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)血清類(lèi)風(fēng)濕因子含量升高。

(7)手X線(xiàn)片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

7項(xiàng)中有4項(xiàng)或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進(jìn)行綜合全面的考慮。七、診斷和鑒別診斷

2、鑒別診斷

主要與下列疾病鑒別：強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis，PA）骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）痛風(fēng)(gout)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）（1）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

①多為青壯男性；②如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對(duì)稱(chēng)性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；③血清類(lèi)風(fēng)濕因子多為陰性；④主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線(xiàn)檢查有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；⑤可有家族史，90%以上HLA-B27陽(yáng)性。（2）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PA）

30%～50%的患者有對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關(guān)節(jié)外，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。

（3）、骨關(guān)節(jié)炎（OA）①多見(jiàn)于50歲以上者。②關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運(yùn)動(dòng)后加重、休息后緩解的特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。③ESR增快不明顯或正常，RF陰性。④關(guān)節(jié)X線(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無(wú)侵蝕性病變。（4）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點(diǎn)：①SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見(jiàn)，而皮下結(jié)節(jié)罕見(jiàn)。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線(xiàn)檢查無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。八、治療

由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預(yù)防的有效措施治療本病的目的

1.減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等

2.控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、盡最大努力地保護(hù)受累關(guān)節(jié)功能

3.促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療

關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術(shù)治療

一、一般性治療

休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等

臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。

二、藥物治療分類(lèi)：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）（2）改變病情抗風(fēng)濕（DMARD）（3）糖皮質(zhì)激素（corticosteroid）（4）植物藥

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。

作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。

分類(lèi)：

1、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見(jiàn)。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性

注意事項(xiàng)：只選用一種，不宜同時(shí)服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無(wú)效可換另一種。常用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(lèi)半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬21200～3200400～6003～4奈普生14500～1000250～5002惡丙嗪☆50～604004001洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯酚酸鈉275～15025～503～4吲哚酰酸類(lèi)

吲哚美辛3～1175253舒林酸184002002阿西美辛390～18030～603吡喃羧酸類(lèi)

依托度酸8.3400～1000400～10001非酸性類(lèi)

萘丁美酮241000～200010001～2息康類(lèi)

炎痛喜康30～8620201烯醇酸類(lèi)

美洛昔康20157.5～151磺酰苯胺類(lèi)

尼美舒利*2～5400100～2002昔布類(lèi)

塞來(lái)昔布*11200～400100～2001～2羅非昔布*1712.5～2512.5～251*為COX2選擇性抑制劑。

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

作用：

改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類(lèi)藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達(dá)到上述治療目的。藥物起效時(shí)間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來(lái)氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個(gè)月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個(gè)月3～10mg/8w靜注用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd口服D-青霉胺3～6月250～750mgQd口服金諾芬4～6月3mgQd～Bid口服

（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。

主要適用于：

1、有關(guān)節(jié)外癥狀；

2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾