討論JNC8涉及的藥物TODISCUSS《JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines》解讀注釋1JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines與JNC7的對比

注釋2JNC8診治流程

注釋2注釋JNC8關于降壓藥物的建議一建議6在一般的非黑色人種，包括那些患有糖尿病的高血壓患者，初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑，鈣離子通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。——（中度建議-B級）Recommendation6Inthegeneralnonblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediuretic,cal-ciumchannelblocker(CCB),angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI),orangiotensinreceptorblocker(ARB).(ModerateRecommenda-tion–GradeB)JNC8關于降壓藥物的建議二建議7在一般的黑色人種，包括那些患有糖尿病的患者，初始抗高血壓治療應包括噻嗪類利尿劑或CCB。——（對于一般的黑人患者：中等建議-B級黑人糖尿病患者：弱推薦-C級）Recommendation7Inthegeneralblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialanti-Hypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediureticorCCB.(Forgeneralblackpopulation:ModerateRecommendation–GradeB;forblackpatientswithdiabetes:WeakRecommendation–GradeC)JNC8關于降壓藥物的建議三建議8在大于18歲的慢性腎病患者，初始（或附加）降壓治療應包括ACEI或ARB以改善腎臟的結果。不區分種族或糖尿病狀態，這適用于所有合并慢性腎病的高血壓患者。——（中度建議，B級）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)（中度建議-B級）“觀點：關于推薦6的水平(ModerateRecommendation–GradeB)延伸閱讀：關于此項建議，指南原文給出的理由是什么？Forthisrecommendation,onlyRCTsthatcomparedoneclassofantihypertensivemedicationtoanotherandassessedtheeffectsonhealthoutcomeswerereviewed;placebo-controlledRCTswerenotincluded.However,theevidencereviewwasinformedbymajorplacebo-controlledhypertensiontrials,including3federallyfundedtrials(VACooperativeTrial,HDFP,andSHEP),thatwerepivotalindemonstratingthattreatmentofhypertensionwithantihypertensivemedicationsreducescardiovascularorcerebrovasculareventsand/ormortality.3,13,18對于此建議，只有RCTs回顧并比較了抗高血壓藥物類別之間的差異，并評估它們之間對健康結果的影響，其中并沒有包括安慰劑對照的RCTs。然而，其中證據回顧的結果是由主要的安慰劑對照的高血壓臨床試驗告知的，包括3項由政府資助的臨床試驗（VA

CooperativeTrial,HDFP和SHEP），這在證明“用降壓藥物治療高血壓，從而降低心血管或腦血管事件和/或死亡率”有舉足輕重的作用。3,13,18注釋三項早期試驗延伸閱讀：另外的3項實驗Thesetrialsallusedthiazide-typediureticscomparedwithplaceboorusualcareasthebasisoftherapy.AdditionalevidencethatBPloweringreducesriskcomesfromtrialsofβ-blockervsplacebo16,27andCCBvsplacebo.1

這些試驗都使用了噻嗪類利尿劑作為基礎治療，與安慰劑組或常規治療組作出比較。其他的臨床試驗的證據表明降低血壓帶來降低的風險的獲益，這些實驗時以來自于β-受體阻滯劑與安慰劑比較16，27及CCB與安慰劑比較.1注釋另外三項試驗注釋另外三項試驗最熟悉的

四類藥物治療結果的比較僅關注心、腦、腎的預后,而無心衰的關注心衰：利尿劑好于ACEI、CCB

ACEI好于CCB！四類藥物治療結果的比較在指南建議6中，4類藥物中的每一種都獲得了無論是對總死亡率和心血管，腦血管和腎臟的時間都相似的結果，但有一個例外：心臟衰竭。初始治療方案是以噻嗪類利尿藥的，比CCB或血管緊張素轉換酶抑制劑（問題3，證據14和15）更有效，而ACEI比CCB(問題3證據1）更能改善心臟衰竭的結果。Eachofthe4drugclassesrecommendedbythepanelinrec-Ommendation6yieldedcomparableeffectsonoverallmortalityandcardiovascular,cerebrovascular,andkidneyoutcomes,withoneex-ception:heartfailure.Initialtreatmentwithathiazide-typedi-ureticwasmoreeffectivethanaCCBorACEI(question3,evidencestatements14and15),andanACEIwasmoreeffectivethanaCCB(question3,evidencestatement1)inimprovingheartfailureout-comes.β受體阻滯劑的淘汰指南并不建議β-受體阻滯劑用于高血壓的初始治療，因為在一項研究中，相比于使用使用ARBs，使用β-受體阻滯劑會提高心血管死亡，心肌梗死或卒中的主要復合終點，這很大程度上揭示了其是增加卒中事件的原因（問題3，證據引述22）。Thepaneldidnotrecommendβ-blockersfortheinitialtreat-mentofhypertensionbecauseinonestudyuseofβ-blockersre-sultedinahigherrateoftheprimarycompositeoutcomeofcardio-vasculardeath,myocardialinfarction,orstrokecomparedtouseofanARB,afindingthatwasdrivenlargelybyanincreaseinstroke(question3,evidencestatement22).LIFE研究“ARB對比α受體阻滯劑其他的試驗并不優于指南推薦的四項藥物其他有β-受體阻滯劑進行對比的研究中，β-受體阻滯劑對比指南推薦的4種藥物的效果相似（問題3，證據的表8）,或者證據并不足以作出判斷（問題3，證據引述7,12,21,23和24）。Intheotherstudiesthatcomparedaβ-blockertothe4recommendeddrugclasses,theβ-blockerperformedsimilarlytotheotherdrugs(question3,evidencestatement8)ortheevidencewasinsufficienttomakeadetermination(question3,evidencestatements7,12,21,23,and24).β-受體阻滯劑”“ESH的描述ALLHAT研究“α受體阻滯劑沒被列入推薦另外的許多早期藥物TherewerenoRCTsofgoodorfairqualitycomparingthefollowingdrugclassestothe4recommendedclasses:dualα1-+β-blockingagents(eg,carvedilol),vasodilatingβ-blockers(eg,nebivolol),centralα2-adrenergicagonists(eg,clonidine),directvasodilators(eg,hydralazine),aldosteronereceptorantago-nists(eg,spironolactone),adrenergicneuronaldepletingagents(reserpine),andloopdiuretics(eg,furosemide)(question3,evidencestatement30).Therefore,thesedrugclassesarenotrecommendedasfirst-linetherapy.Inaddition,noeligibleRCTswereidentifiedthatcomparedadiureticvsanARB,oranACEIvsanARB.ONTARGETwasnoteligiblebecausehypertensionwasnotrequiredforinclusioninthestudy.30并沒有高質量評估機制的RCTs，以指南推薦的四類藥物與下列藥物作出對比：雙α1-+β-阻斷劑（如卡維地洛），血管擴張β-受體阻滯劑（如，奈必洛爾），中央α2-腎上腺素受體激動劑（例如，可樂定），直接血管擴張劑（如肼苯噠嗪），醛固酮受體拮抗劑激動劑（如，安體舒通），腎上腺素能神經元耗竭劑（利血平），和袢利尿劑（如速尿）（問題3證據引述30），因此，這些藥物??類，不推薦作為一線治療。此外，沒有符合條件的RCTs對比利尿劑與ARBs，或ACEI與ARB。ONTARGET由于高血壓并不是必須列入研究，不符合上述條件。30合并糖尿病的高血壓患者的情況Similartothoseforthegeneralpopulation,thisrecommenda-tionappliestothosewithdiabetesbecausetrialsincludingpartici-pantswithdiabetesshowednodifferencesinmajorcardiovascularorcerebrovascularoutcomesfromthoseinthegeneralpopulation(question3,evidencestatements36-48).與普通患者人群類似，由于試驗參與者包括了糖尿病合并高血壓患者，結果表明在主要心血管或腦血管沒有與一般人群有差異，因此這項推薦建議同樣適用于那些患有糖尿病的高血壓患者，

有循證證據的高血壓藥物的劑量合并腎臟疾病的高血壓患者的推薦建議8在大于18歲的慢性腎病患者，初始（或附加）降壓治療應包括ACEI或ARB以改善腎臟的結果。不區分種族或糖尿病狀態，這適用于所有合并慢性腎病的高血壓患者。——（中度建議，B級）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)腎臟終點，無論蛋白尿ACEI或ARB對于慢性腎臟病患者改善腎臟預后的治療證據是相似的（問題3，證據陳述31-32）。此建議適用于無蛋白尿的慢性腎病患者，如使用ACE抑制劑或ARB類藥物的研究顯示，兩組都可改善腎臟預后。Theevidenceismoderate(question3,evidencestatements31-32)thattreatmentwithanACEIorARBimproveskidneyoutcomesforpatientswithCKD.ThisrecommendationappliestoCKDpa-tientswithandwithoutproteinuria,asstudiesusingACEIsorARBsshowedevidenceofimprovedkidneyoutcomesinbothgroups.ALLHAT研究“α受體阻滯劑沒被列入推薦IDNT試驗（厄貝沙坦）“ACEI、ARB對比其他藥物減少腎臟事件，無與CCB、β受體在心血管事件的比較。僅IDNT試驗在糖尿病腎病伴蛋白尿對心衰有改善“對黑人有額外好處，其他試驗未證實“對于75歲以上的老年人使用其他類藥物也可“應用時監測肌酐及電介質JNC8關于降壓藥物的建議四Recommendation9ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).TheclinicianshouldcontinuetoassessBPandadjustthetreatmentregimenuntilgoalBPisreached.IfgoalBPcannotbereachedwith2drugs,addandtitrateathirddrugfromthelistprovided.DonotuseanACEIandanARBtogetherinthesamepatient.IfgoalBPcannotbereachedusingthe