萊蕪鋼鐵集團有限公司醫院醫療質量關鍵環節、重點部門安全管理標準與措施一、急危重病員質量安全管理標準及措施（一）標準：1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。2、病歷書寫及時、準確、規范，按照《山東省病歷書寫基本規范》（2010版）及《萊鋼醫院病歷書寫管理制度》執行。3、會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在W10分鐘到達現場。4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。涉及3個專業以上會診的執行《多學科綜合診療制度》。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。5、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關專科按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的外科醫師主刀。6、急危重病員搶救成功率三85%。7、急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。8、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。（二）措施：1、認真執行首診負責制，嚴格交接班。2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開通“綠色通道”簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。4、組織醫務人員的培訓，全體醫護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。7、嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復述。8、及時與病人家屬進行溝通，履行知情同意，并簽署知情同意書。9、按時完成病歷書寫和記錄。10、加強質量檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。二、圍手術期質量安全管理標準及措施（一）標準：1、手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。2、術前檢查齊全，準備完善。3、有術前小結，非急診手術前進行術前討論，制定詳細的手術方案。4、擇期手術應于手術前一日，急診手術提前30分鐘通知手術室，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。5、麻醉醫師必須進行術前術后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。6、病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規范》（2010版）執行。7、術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。8、手術人員安排按照《手術分級管理制度》及授權文件執行。9、消毒滅菌隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。10、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。（二）措施：1、嚴格執行圍手術期管理制度。2、擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。3、做好各項術前準備工作，注意手術禁忌癥及相對禁忌癥。4、術前履行告知義務，并簽署《手術同意書》及相關知情同意書等醫療文書。5、嚴格執行手術分級管理制度。6、提前通知手術相關部門做好手術準備。7、嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，保護組織。8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論方案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。9、嚴格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。10、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。11、嚴格查對制定和手術安全核查制度。嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。212、嚴格請示匯報，手術安排變動、術中發現異常、意外等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務科、業務副院長或院長匯報。13、及時書寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。15、離體組織必須送病理檢查，必要時展示給病員及家屬。16、麻醉師護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。17、主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。18、病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。19、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。三、有創診療操作質量安全管理標準及措施（一）標準：1、操作人員必須具有相應授權。2、有創診療操作項目必須是必要的、可行的。3、病員及家屬、授權委托人知情同意。4、配備必要的搶救藥品和設備。5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。6、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。（二）措施：1、嚴禁無資質人員操作。2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。3、嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。5、及時完成相關操作記錄。6、操作完成后告知患者操作結果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。四、急診質量安全管理標準及措施（一）標準：1、急診急救人員相對固定，必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。4、病歷質量按照《山東省病歷書寫基本規范》及《萊鋼醫院病歷書寫基本規范與管理制度》執行。5、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。（二）措施：1、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、交接班等醫療核心制度的學習和落實。2、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。4、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。6、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救。7、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。五、血液透析室質量安全管理標準及措施（一）標準：1、診療操作按照相關血液透析技術操作規范和流程執行。2、治療室必須配備必要的搶救藥品和設備。3、病員及家屬知情同意。4、執行《醫療機構血液透析室基本標準》和《醫療機構血液透析管理規范》5、人員配備及分布布局合理。6、消毒滅菌按照醫院感染管理的相關制度和《傳染病防治法》等執行。7、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。8、建立與完善運行數據庫，做到實時監測記錄。（二）措施：1、操作醫師必須了解相關病史，掌握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理等），應先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過器械應先消毒一再清洗一滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。定期監測使用消毒劑的有效濃度和衛生學監測，并記錄。3、對個別高危病員必須進行此檢查，應做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。4、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。5、加強質量控制、檢查和考核，對質量管理指標進行分析評價，對考核結果納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。六、新生兒室質量安全管理標準及措施（一）標準：1、新生兒監護室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。2、新生兒監護室是儀器設備密集的科室，護士長應做好管理工作，搶救藥品和器械應隨時保持有效期和完好。3、工作人員無傳染病者。非新生兒監護室工作人員不得入內。新生兒監護室謝絕參觀、探視。4、病歷質量按照《山東省病歷書寫基本規范》及《萊鋼醫院病歷書寫基本規范與管理制度》執行。5、護理人員對新生兒進行特護，應到床頭交接班，詳細交待診斷、病情、治療及護理要點。6、新生兒監護室為獨立病區，以鄰近新生兒室、產房、手術室、急診室為宜。室內光線應充足，溫度以24℃?26℃,濕度以55%?65%為宜。7、新生兒監護室是危重病兒集中的地方，極低出生體重兒多，嚴格執行消毒隔離制度。8、危重新生兒的轉運工作絕不是一般的運送患兒，應該在轉運的同時能對患兒進行急救和監護。9、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。（二）措施：1、室內每日通風換氣、進行空氣消毒。2、嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。室溫適宜。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。面盆專用。3、工作人員進入新生兒監護室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。4、新生兒監護室內的器械、物品均應固定專用。5、新生兒監護室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。6、新生兒的手腕帶、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。7、新生兒應按要求稱量體重并接種預防疫苗。8、及時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫療文書。9、嚴格執行《NICU安全管理制度》，防止意外及差錯事故發生。10、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。七、內窺鏡室質量安全管理標準及措施（一）標準：1、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。（二）措施：1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒一再清洗一滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每日監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄。3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。八、產房質量安全管理標準及措施（一）標準：1、產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。2、產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持有效期和完好。3、產房嚴格執行24小時值班制。4、非產房工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。5、產婦在產后一般留觀2小時，無特殊情況才可送回病房。6、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手腕帶等，進行皮膚接觸，然后送產后休息室。7、病歷質量按照《山東省病歷書寫基本規范》及《萊鋼醫院病歷書寫基本規范與管理制度》執行。8、工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程9、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。（二）措施：1、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。2、產房應備齊產程中所需物品，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。3、應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及時發現和處理異常情況。4、產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作。可疑患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規定更換。5、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。6、新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況。7、產房應有刷手設施。8、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。九、ICU、CCU質量安全管理標準及措施（一）標準：1、應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。2、床位及人員配備符合標準。3、制定并落實收治范圍、轉出制度。4、制定并落實交接班制度、值班制度，24小時專人值班監護。5、制定并落實探視制度。6、病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規范》執行。7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。8、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。9、建立與完善質量與安全數據庫，明確相關質量指標，做到實時監測記錄。（二）措施：1、嚴格執行《診療常規及技術規范》。2、ICU、CCU醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。5、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋或穿鞋套，戴口罩。6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午4：30—5：00o7、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。8、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。十、介入導管室質量安全管理標準及措施（一）標準：1、專業設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》等相關要求和醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。2、執行衛生行政部門制定介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。3、制定介入診療工作制度、導管室管理制度、技術操作常規和介入診療各級各類人員崗位職責。4、嚴格掌握介入診療技術的適應證，規范技術操作。5、導管室納入全院感染管理和監測范圍。6、嚴格診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。7、環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。（二）措施：1、介入診療檢查實行預約制度，做好術前準備工作。由經治醫師開具申請單，到介入診療室預約，介入診療室安排專人負責預約。實行24小時X7天診療服務。2、介入診療檢查前，臨床有關科室應做好術前的各項檢查準備工作。導管室做好導管及各項必需物品的準備。3、造影前，檢查者對患者全身情況予以檢查。造影中，嚴密觀察患者，注意造影反應等，遇有情況，及時妥善處理。4、造影后，由檢查者填好造影記錄，并囑患者術后注意事項防止并發癥發生。5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。6、嚴格遵守操作規程，精心維護儀器設備，遇有故障，應及時通知維修人員檢修。7、做好導管室的衛生清潔，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數量和質量，及時補充、更換。定期空氣消毒、細菌培養，檢測資料應逐日歸檔保存。8、放射診療工作人員按照有關規定佩戴個人劑量計、穿戴防護鉛衣、鉛圍脖、防護眼鏡等防護器具。對患者的敏感器官和組織進行防護。9、加強質量控制、檢查和考核，對質量管理指標進行分析評價，對考核結果納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。十一、輸血質量安全管理標準及措施（一）標準：1、輸血科（血庫）功能、任務、科室設備、房屋設施與衛生學要求、人員配備、儀器設備、業務管理、業務技術范圍、質量管理和質量考核指標等符合要求。2、應貫徹國家和地方政府有關法律、法規、行政規章和強制性國家標準、衛生行業標準。3、輸血科（血庫）應選擇靠近病區和手術室，具備暢通的通訊設施。4、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。5、具備血液儲存，確保血液質量。6、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。8、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。（二）措施：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。2、制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。3、建立質量監測、考核和信息反饋制度。4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。6、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。9、嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。10、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸技術。十二、藥物治療質量安全管理標準及措施（一）標準：1、建立健全藥事管理與藥物治療管理組織，完善職能。2、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。3、藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸道外營養等藥物臨床應用指南，用于指導合理用藥。5、落實抗菌藥物臨床應用的相關管理規定，合理應用抗菌藥物。6、建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。（二）措施：1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。102、有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。3、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核等。4、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌