版普通外科圍手術期疼痛可增加病人術后發生并發癥的風險，影響其術后早期活動和康復。如在手術開始階段未對疼痛進行有效控制，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重塑，急性疼痛有可能發展為難以控制的慢性疼痛。實施規范化的圍手術期疼痛管理對于普通外科病人的術后康復具有重要意義。為此，上海市醫學會麻醉科專科分會和上海市醫學會普外科專科分會組織相關領域專家，綜合國內外相關文獻并結合上海市麻醉科和普外科醫生的臨床實踐，撰寫《普通外科圍手術期疼痛管理上海專家共識（版）》，以期為普通外科的圍手術期鎮痛管理提供參考。1

普通外科圍手術期疼痛管理的原則1.1

規范化鎮痛管理

普通外科手術的術后鎮痛可納入全院的術后疼痛管理架構中，成立全院性或以麻醉科為主的包括普通外科醫師和護士在內的急性疼痛管理service，APS）組，可有效提高通外科圍手術期的鎮痛質量APS小的工作范圍和目的包括：（1）治療圍手術期疼痛，評估和記錄鎮痛效果，處理不良反應和鎮痛治療中的問題。（2進行術后鎮痛必要性和相關知識的教。提高手術病人的舒適度和滿意度。）少術后疼痛相關發癥1］。1.2

預防性鎮痛

現代疼痛管理理念倡導預防性鎮痛前給予有效的麻醉或神經阻滯，并在疼痛出現前給予足夠的鎮痛藥［如選擇性環氧合-2（COX-2）抑劑］，以減少創傷應激，止中樞敏化，降低痛閾

值，減少術后鎮痛藥的用量和延長鎮痛時間。1.3

多模式鎮痛

多模式鎮痛是指聯合應用不同的鎮痛方法和不同作用機制的鎮痛藥物用不同的給藥途徑作用于疼痛發生的不同部位、時相和靶點，從而達到鎮痛作用相加或協同的目的，減少藥物的不良反應［2］。多模式鎮痛是目前較為理想的圍手術期鎮痛管理方案。目前，臨床實踐中推薦的聯合用藥方案包括阿片類藥物分別與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性非體抗炎藥（non-steroidanti-inflammatorydrug，NSAID）和（或）對乙酰氨基酚等合用。普通外科圍手術期多模式鎮痛推薦在超聲引導神經阻滯或椎管內鎮痛的基礎上，聯合應用多種鎮痛藥物。對于采用自控鎮痛的病人，應用自控鎮痛藥物結束后，建議繼續口服或靜脈使用NSAID藥物以輕術后殘余疼痛。1.4

個體化鎮痛

不同病人對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個體差異，普通外科不同手術的疼痛強度和持續時間也存在較大差異，與手術部位、類型密切相關；應根據病人的疼痛程度，選擇口服或靜脈給藥、硬膜外鎮痛、病人自控鎮痛patientcontrolledanalgesia等不同鎮痛方式體化鎮應綜合考慮各種因素制定最優化的疼痛管理方案外，個體化鎮痛還應考慮病人因素，使病人應用最小的藥物劑量即可達到最佳的鎮痛效果。有條件時，可檢測基因多態性，進行疼痛程度分層管理，指導阿片類藥物的使用］。2

普外科圍手術期疼痛管理的藥物鎮痛藥物的應用是普通外科圍手術期鎮痛管理的基石。目前，普外科圍手

術期常用的鎮痛藥物包括局部麻醉藥、NSAID、乙酰氨基酚、阿片類藥物、曲馬多、氯胺酮、加巴噴丁和普瑞巴林等。普通外科常用鎮痛藥物用法用量、禁忌證和不良反應等見表1，臨床醫師應針對不同類型疼痛選擇相應鎮痛藥物［4-6］。例如：炎性疼痛可選用，對于切口痛可選用阿片類藥物，內臟痛臨床醫師應可選用羥考酮，神經病理性疼痛可選用加巴噴丁或普瑞巴林等［。圖片圖片3

普通外科圍手術期疼痛管理的技術3.1技術是醫護人員根據病人的疼痛程度因素，預先設置鎮痛藥物的給藥模式，再交由病人自我管理”的一種鎮痛技術。其中以硬膜外病人自控鎮（patientcontrolledanalgesia）和靜脈病人自控鎮controlledintravenousanalgesia）的應用最廣泛。3.1.1PCEA利用裝置將藥物輸入硬膜外腔，主要適用于胸背部及以下區域疼痛的鎮痛。局部麻醉藥復合阿片類藥物的PCEA方案中，常用的局部麻醉藥為0.1%～0.15%羅哌卡因0.1%～0.12%布比卡因，常用的阿片類藥物及其用法見表2。以0.1%布比卡+μg/mL芬太尼或0.3舒芬太尼為例用0.9%生理鹽水稀釋至250mL，

鎮痛泵參數設置為輸注速率2～5單次給藥劑量～5mL定時間10～20min。圖片3.1.2PCIAPCIA利用PCA裝置經靜脈途徑給藥，操作簡便，可供選擇的藥物較多，適用范圍較廣。但PCIA是全身性用藥，不良反應較多，鎮痛效果略差于PCEA。PCIA中常用阿片類藥物的鎮痛方案見表3。對于非阿片類藥物耐受的病人，不推薦設定背景劑量給藥，建議采用多模式鎮痛。圖片3.2

椎管內鎮痛技術

椎管內鎮痛技術適用于胸及下肢術后鎮痛。椎管內鎮痛可分為蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯，后者還包括骶管阻滯。椎管內鎮痛的主要優點是對病人的呼吸、循環等生理功能影響小，相較于全身給藥，其不良反應發生率較低。此外，椎管內鎮痛無明顯的運動神經阻滯。相較于PCIA不影響病人的意識，痛效果更好，且利于病人活動。腹部手術后硬膜外鎮痛可改善腸道血流，降低胰島素抵抗，促進腸蠕動和腸功能的恢復。但椎管內鎮痛有時會出現阻滯不完全，或阻滯過度引起下肢乏力、低血壓等情況。椎管內鎮痛病人發生硬膜外血腫的風險較低，但接受抗凝或抗血

小板藥物治療的病人硬膜外血腫發生率顯著增加。嚴重肝功能障礙、凝血功能異常者禁用硬膜外阻滯鎮痛。在拔除硬膜外導管前，預防性抗凝劑量的低分子肝素應停用12h，治療劑量低分子肝素應停用24h，普通肝素應停用8h在國際標準化比（internationalnormalizedratio）≤1.4后拔除硬膜外管比伐盧定或阿哌沙班的病人應在活化部分凝血活酶時間正常后拔管。椎管內留置導管期間不建議使用抗凝或抗血小板藥物。拔除硬膜外導管后至少4h方可恢復使用低分子肝素或普通肝素［8］。3.3

超聲引導神經阻滯技術

神經阻滯鎮痛可減少傷害性刺激的中樞傳入，不良反應少，而且隨著超聲技術的普及，其已廣泛用于普通外科圍手術期鎮痛1,9］。穿刺部位感染、嚴重畸形、局部麻醉藥過敏是超聲引導神經阻滯的禁忌證。3.3.1

頸淺叢阻滯

頸叢阻滯能為頸部手術提供良好的術后鎮痛要適用于甲狀腺、頸部血管、頸椎等手術的麻醉和術后鎮痛，也適用于部分頭顱部術的麻醉和術后鎮痛合胸椎部神經阻滯還適用于鎖骨、上胸部、肩部等部位的手術麻醉和術后鎮痛。3.3.2

前鋸肌平面阻滯

前鋸肌平面阻滯多用于胸壁胸腔以及背部手術的麻醉和術后鎮痛。如乳腺癌根治術、乳腺腔鏡手術、開胸手術、胸腔鏡手術、胸腔引流術和腋下區手術等。3.3.3

腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面阻滯適用于各種腹部手術和腹股溝區手術的麻醉和術后鎮痛如疝修補術重手術規腹腔鏡手術、闌尾切除術等。

3.3.4

腹直肌鞘阻滯

腹直肌鞘阻滯多用于經腹直肌切口的腹部手術的麻醉和術后鎮痛，如胃腸道手術、單孔腹腔鏡手術、腹腔鏡腹股溝斜疝手術等，也可用于臍疝手術的麻醉和術后鎮痛10］。3.3.5

腰方肌阻滯

腰方肌阻滯多用于腹部和下肢手術的麻醉和術后鎮痛。如疝修補術、腹腔鏡手術、闌尾切除術、胃部手術等。3.3.6

髂腹下神經腹股溝神經阻滯

髂腹下神經和髂腹股溝神經阻滯多用于腹股溝手術（如腹股溝疝修補術）和盆部手術的麻醉和術后鎮痛。由于髂腹下神經和髂腹股溝神經進入腹橫肌平面和穿出腹橫肌平面不一定同步，可能導致阻滯效果不理想。可在相同穿刺部位，即腹外斜肌和腹內斜肌之間追加5～10mL的0.5%羅哌卡因以確保兩根神經同時被阻滯。4

不同類型普通外科手術的圍手術期鎮痛方案圍手術期鎮痛方案一般采用多模式鎮痛，鎮痛藥物一般以對乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎，手術切皮前15～30min給予首次量，術后24～48h按時加給藥，但應注意藥的禁忌證。對于微創手術，首選對乙酰氨基酚和（或鎮痛，效果不佳，可按需給予阿片受體部激動劑。對于創傷大，疼痛劇烈的開腹手術，可給予阿片受體激動劑PCIA并聯合應用右美托咪定及低度局部麻醉藥復合阿片類藥物的PCEA。建議根據手術部位、類型以及麻醉科醫師的經驗，選擇合適的方法。4.1

頸部手術

頸部手術后疼痛一般較輕對乙酰氨基酚）鎮多可明顯緩解疼痛。對于創傷大的頸部淋巴結廣泛清掃手術，

可考慮聯合使用阿片受體部分激動劑，甚至阿片受體激動劑鎮痛。局部浸潤或頸淺叢阻滯是頸部手術常用的術中和術后鎮痛方法，可根據手術方式，選擇相應的阻滯方法。4.2

乳腺手術

乳腺手術后疼痛多為輕中度純應用對乙酰氨基酚和（或NSAID鎮痛基礎上，可考慮聯合使用阿片部分激動劑鎮痛；對于創傷大的乳癌根治術，可考慮采用阿片受體激動劑鎮痛。建議根據手術范圍，選擇局部浸潤或超聲引導前鋸肌平面阻滯作為術中及術后鎮痛方法。4.3

腹壁疝手術

腹壁疝手術后疼痛多為輕度對乙酰氨基酚和（或鎮痛即可明顯緩解疼痛可據手術范圍選擇局部麻醉藥局部浸潤，超聲引導下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯或髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯作為術中及術后鎮痛方法。對于巨大切口疝或其他復雜疝手術，預期疼痛達中度或重度的病人，可考慮或阿片受體激動劑PCIA頸部手術、乳房手術及腹壁疝手術術后鎮痛優先采用口服鎮痛藥物，選擇鎮痛藥物時應注意病人有無相關禁忌證。4.4

胃腸手術

胃腸手術術后疼痛多為中度至重度。（1微創胃腸手術可采用阿片受體激動劑，也可聯合使用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導下腹橫肌平面阻滯直肌鞘阻滯或腰方肌阻滯等鎮痛技術開放胃腸手術首選局部麻醉藥復合阿片類藥物行。此外，可選擇術前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術后采用阿片受體激動劑PCIA。此外，可聯合局部麻醉藥切口浸潤、

超聲引導下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮痛。4.5

肝膽手術

根據手術類型后疼痛程度制定鎮痛方案病人肝功能無明顯異常，血小板計數及其功能正常，鎮痛藥物可以對乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎。對于微創肝膽手術，病人后早期如能恢復飲食，可口服鎮痛藥物。鎮痛藥物選擇時應注意病人肝功能狀態以及膽道是否通暢，避免藥物在體內蓄積，誘發或加重相關不良反應。此外，還可聯合采用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮痛。（2對于開放肝膽手術，首選部麻醉藥復合阿片受體激動劑PCEA，但應注意血小板計數及其功能，權衡硬膜外操作的安全性。還可以采用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯，聯合阿片受體激動劑PCIA。4.6

胰腺手術

胰腺手術后疼痛多為重度疾病病人多伴有阻塞性黃疸，如病人肝功能無明顯異常，血小板計數及其功能正常，鎮痛藥物可以對乙酰氨基酚和（或）NSAID基礎。）對于微創胰腺手術，可采用阿片受體激動劑PCIA。此外，還可聯合采用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮痛。鎮痛藥物選擇時應注意病人營養狀態以及肝功能狀況，避免藥物體內蓄積，誘發或加重相關不良反應。（2）對于開放胰十二指腸切除術，首選局部麻醉藥復合阿片類藥物，但應注意血小板計數及其功能。此外，還可采用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮痛，聯合阿片受體激動劑PCIA。4.7

其他腹部外科手術

對于急腹癥手術診斷尚未明確時考

慮適度使用鎮痛藥物，但應避免掩蓋病情，延誤診斷。診斷明確后，在積極準備處理病因的同時，選擇適當鎮痛藥物，減輕病人痛苦。對于手術創傷小、術后疼痛僅為輕中度的病人，鎮痛藥物可以對乙酰氨基酚和（或基礎。如病人疼痛視模擬評分法VAS）評分≥分可按需給予阿片部分激動劑。術后鎮痛藥物優先采用口服方式，選擇鎮痛藥物時應考慮病人有無相關禁忌證。還可根據手術部位選擇局部麻醉藥切口浸潤或者超聲引導腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮痛。對于手術范圍廣、疼痛劇烈的病人，鎮痛藥物可以對乙酰氨基酚和（或NSAID為基。此外，可術前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術后采用阿片受體激動劑PCIA。還可根據手術部位選擇局部麻醉藥復合阿片類藥物PCEA、局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯以及腰方肌阻滯等鎮痛。5

圍手術期鎮痛的常見問題及處理5.1

鎮痛不全

原因包括：（1對術后痛程度評估不足。（2鎮痛方案未遵循個體化原則（3）鎮痛藥劑量偏低鎮痛裝置故障，如硬膜外鎮痛時導管脫落、折疊、扭曲或堵塞PCA泵故等11。處理方法：分析原因，發現和排除鎮痛裝置的故障，對術后疼痛進行動態評估，堅持個體化原則，及時調整鎮痛藥的配方和設置，最大程度地減輕病人手術后疼痛對于VAS評＞分人可先靜脈注帕瑞

昔布40mg或氟比洛芬酯，如效果不佳，建議再分次靜脈注射芬太尼0.05mg或嗎啡2mg，并密切監測病人呼吸。同時的劑量上調為原來的1.5倍，并繼續觀察療效和有無不良反應發生，及時進行調整。5.2

呼吸抑制

呼吸抑制是指病人通氣不足，導致CO2蓄積，嚴重時可伴有低氧血癥。老年病人更易發生過度鎮靜和呼吸抑制。原因包括：（1）麻醉藥殘留、椎管內鎮痛阻滯平面過廣等。）術后鎮痛藥物劑量不當、鎮痛泵設置錯誤等。（3）部上腹部手術可影響呼吸功能，術后易發生限制性通氣功能障礙，肺泡通氣不足、咳嗽乏力、肺內分泌物潴留可引起肺和肺不張等并發癥從而致肺內通/流比例失調肺內分流增加和低氧血癥。處理方法：1）停應用麻醉性鎮痛藥物，調低痛泵的劑量設置。（2）保持呼吸道暢，對于舌后墜的病人，放置口咽通氣道，及時吸痰，清理口腔分泌物。（3術后常規監測及吸氧，避發生潛在缺氧。對于阿片類藥物過量或殘導致的呼吸抑制，呼吸頻<8次/min時，可靜脈注射納洛酮5μg/kg，必要時靜脈滴注3～5（kg·h）。（5）對于阿片類藥物未過量而發生呼吸抑制者，應懷疑導管是否移位至蛛網膜下腔，此時應終止PCEA（6）持續密切觀察病人的呼吸和氧合指數。應堅持個體化和多模式鎮痛原則，避免阿片類藥物過量而導致的呼吸抑制發生。5.3

惡心嘔吐

術后心嘔吐postoperativenauseavomiting，PONV）生率高達25%。其原如下：（1）病人因

素。小兒、女性和肥胖病人P高危人群還與人術前焦慮術前禁食等因素有關。2）手術因素。婦科手術、腹腔鏡手術和長時間手術是PONV的危因素（3麻醉因素。全身麻醉后PONV發生明顯高于局部麻醉或神經阻滯。引起PONV的主要麻醉藥物包括阿片類藥物、吸入麻醉藥、依托咪酯、氯胺酮等。處理方法：明確有無導致PONV的內外科因素，如有無脫水，是否存在腸梗阻和胃擴張等消化道因素，有無腦水腫、顱內壓增高，以及癌癥病人是否接受放化療等。（2）若無上述因素，應考慮鎮痛藥物導致的PONV。研究結果顯示，某種止吐藥用藥6h內再次應用該藥往往無效，應更換其他止吐藥物。建議靜脈給予昂丹司瓊0.1～0.15洛諾司瓊0.25mg瑞匹坦氧氯胺mg或小劑量氟哌利多。此外，針刺治療對PONV也有很好的療效。（3）于術后頻繁惡心嘔吐的病人應警惕電解質紊亂。5.4

低血壓和心動過緩

原因包括：（1）椎管內阻與全身麻醉聯合應用。（2）低血容量。）心血管代償能不足、伴有心動過緩或導阻滯。（4）術前應用抗高血壓藥物或受阻滯劑。（5）突然的體位變動可發生嚴重低血壓、心動過緩，甚至誘發心跳驟停。（6）鎮用藥選擇不當或過度鎮靜。處理方法：1）般治療措施，包括吸氧、抬高下肢、加快輸液等中度到重度或迅速進展的低血壓可靜注麻黃堿～20或去氧腎上腺素40~100。（3）嚴重的心動過緩可靜注阿托品0.5～1.0mg。嚴重低血壓和心動過緩可靜注阿托品和麻黃堿，如無反應

立即靜注小劑量腎上腺素（5）。）檢麻醉平面、鎮痛藥物及設置。（6）加強生命體征監測。5.5

尿潴留

術后尿潴留是指術后8h內病人不能自行排尿或膀胱尿>mL主要原因包括身及椎管麻醉后排尿反射受抑制阿片類藥物減弱膀胱平滑肌和括約肌張力、手術創傷應激和損傷神經，切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣，機械性梗阻以及病人不習慣床上排尿等。術后尿潴留的發生與年齡、