危急重癥與院前急救安陽地區醫院急診科李保軍【概述】危急重癥（Criticalemergency）是指突然發生可直接危及病人生命的病癥。具有五大特點：急救地點隨機性，時間緊迫性，病譜復雜性，急救措施靈活性及風險性院前急救指對遭受各種危及生命的急癥、創傷、中毒、災難事故等病人在到達醫院之前進行的緊急救護，包括現場緊急處理和監護轉運至醫院的過程院前急救的定義院前急救是EMSS的重要環節，院前急救的

成敗關系到整個急救過程的成敗院前急救是急危重癥患者能否獲救并減少并發癥的基本保證院前急救的意義時間就是生命，在院前急救，尤其是現場急救中顯得非常具體而突出；心肌梗死患者有40-50%患者因得不到現場救治，而在得病的最初數小時內死亡；嚴重交通事故傷有2/3以上在事故發生的25min內，因得不到及時救治而死亡；嚴重創傷患者的預后80%取決于院前急救處理；英—美急救技術人員（EMT）培訓EMT—B：初級急救醫士（隨車急救醫士）

80－140小時急救培訓，BLS及現場外傷止血，維持基本生命體征EMT—I：中級急救醫士200—400小時急救培訓

除上述技術外，可應學會靜脈注射，氣管插管術。

EMT—P：急救醫助

500－1500小時的急救培訓，培訓主要內容為ALS及現場外傷急救處理技術崗位要求：獲得上述職稱資格證書并取得年度考試合格者才能上崗工作

問題1——缺少合格的復蘇者普遍缺少系統、嚴格、正規的培訓知識、理論、技術老化眼高手低，一看就會，一做就錯對策：基本功、必修課全員培訓問題2——生存鏈存在“黃金5分鐘”空擋95%的猝死病人發生在院前醫務人員到達現場需5-10分鐘沒有初始的CPR

心臟驟停成功復蘇不可能現場急救規范化培訓的必要性救命的第一重要環節處理及時正確與否直接決定預后提高急救醫療的總體水平減少醫療糾紛目的與技術目的：支持與挽救生命預防加重及并發癥安全運送極強的時間觀念“對于院前急救來說，早期的干預可以改變預后?！薄皼]有高效能的急救處理，就不可能有有效的專科治療”不夠快捷的急救，就不是真正的急救。醫乃仁術，健康所系，性命所托青春痘長在哪里你不擔心？院前急救基本原則先排險后施救先救命再治療先重后輕先救活人后處置尸體以搶救為主，維持傷病員基本生命體征【接診應急處理】1、生命功能支持：呼吸循環支持是維持生命活動的主要手段，危重病人常由于原發或繼發的肺、心損害，都會出現呼吸循環功能不全，改善肺的通氣和氧合能力及循環功能，可能逆轉和穩定病情，熟練精通呼吸循環支持的技能2、為病人提供運送支持：保證病人安全3、安置病人合適的體位：減輕病人的痛苦和緩解癥狀?；炯寄苄姆螐吞K術創傷急救四大技術危重病人氣道管理呼吸支持循環支持現場心肺復蘇術

CardiopulmonaryResuscitation

(CPR)

心臟驟停與心肺腦復蘇

心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiacarrest)，針對這一情況采取的最初的急救措施，稱為心肺復蘇（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又稱為心肺腦復蘇（CPCR）。如果復蘇未能成活則稱為猝死(suddendeath)

現場心肺復蘇術現場心肺復蘇術，指的是通過是采用人工方法幫助病人恢復心跳和呼吸，最后使病人恢復自主呼吸功能的一種急救技術現場心肺復蘇術不僅在麻醉時使用，也常見于溺水、電擊、中毒、工礦事故、地震、航海意外和戰地救護等急救工作。

現場心肺復蘇術搶救對象：猝死者(SuddenDeath)。

阻止“提早”出現的突然死亡挽救“不該”凋謝的健康生命各種疾病的終末期除外。實施者：第一目擊者(Firstponder)。

猝死者身邊的醫生或護士經過急救知識培訓的市民

一、發展史早在1947年美國ClaudeBeek教授首次報道對一室顫患者電除顫成功，以后除顫器材不斷改善；PeterSafer1958年發明口對口人工呼吸，因為簡單易行、潮氣量大而被確定為呼吸復蘇的首選方法；1960年

WilliamKouwenhoven等發表了第一篇有關胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復蘇的里程碑。

口對口呼吸法和胸外心臟按壓的結合，配以體外電擊除顫法，構成現代復蘇的三大要素。

發展史

《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》2005美國心臟協會ECC&CPR達拉斯國際會議

二、心臟驟停的原因（一）心臟驟停的原因

導致心臟驟停的原因眾多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右為其他原因。

1．心血管疾病冠心病

（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心臟破裂、心功能不全、冠狀動脈栓塞等。非粥樣硬化性冠狀動脈病：

冠狀動脈口狹窄、風濕性冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形等。心臟驟停的原因心肌疾病：原發性心肌病、病毒性心肌炎、克山病等。主動脈疾?。簥A層動脈瘤、主動脈發育異常（Marfan綜合征等）。心內膜疾病：感染性心內膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等。其他：高血壓心臟病、肺動脈栓塞、遺傳性Q-T間期延長、心臟傳導系統疾病等。

心臟驟停的原因2.非心血管疾病

嚴重的電解質紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥。藥物中毒和過敏：洋地黃、抗心律失常藥物。青霉素或某些血清制劑可能發生嚴重的過敏。各種原因所致嚴重休克意外事件：電擊傷、溺水、窒息、嚴重創傷。其他:

腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎。心臟驟停的原因

3.手術及其他診療操作中的心臟驟停心包和胸腔穿刺。心導管檢查和心血管造影。嗜鉻細胞瘤摘除術中和心臟手術過程中。

心臟驟停的原因4.迷走神經受刺激致反射性心臟驟停氣管造口，氣管插管，咽喉、氣管、支氣管吸引—咽心反射。壓迫雙側眼球、雙側頸動脈竇—竇弓反射。胸、腹部手術，牽拉肺門或腸系膜。其他：如膽心反射、婦科檢查等。5.麻醉意外三心臟驟停后主要臟器對缺氧的耐受能力即在常溫下，心臟驟停后主要臟器發生不可逆性損害的時間閾值。腦、神經系統：大腦

4~6min，小腦

10~15min，延髓

20~30min，交感神經節

60min.心臟、腎小管：30min。肝細胞：1~2h。肺組織：更長。四心臟驟停的診斷

1.一般臨床表現突然意識喪失、昏迷（心臟驟停10-20秒出現），常伴全身抽搐。大動脈搏動消失。呼吸停止，多發于心臟停搏30秒后。雙側瞳孔散大（30-40秒出現）。面色蒼白、紫紺

以上各點以突然意識喪失、呼吸停止和頸動脈搏動消失最為重要。一旦考慮心臟驟停，立即行CPR。

臨床表現2.心電圖診斷

心臟驟停的心電圖特點：心室纖維顫動；心室靜止；無脈性電活動（過去稱為電—機械分離）。五心肺復蘇術注意事項在診斷和搶救心臟驟停時，如突然出現意識喪失、昏迷、全身紫紺、頸動脈搏動消失，就應立即進行CPR。應注意以下幾點：不要等到測量血壓以及靜聽心音有無才開始搶救。

不要等到以上判斷心臟驟停的各項指標都具備才開始搶救。不要等到心電圖證實才開始搶救。時間就是生命心臟驟停的嚴重后果以秒計算10秒——意識喪失，突然倒地30秒——“阿斯綜合征”發作60秒——自主呼吸逐漸停止3分鐘——開始出現腦水腫6分鐘——開始出現腦細胞死亡8分鐘——“腦死亡”

心肺復蘇的“黃金8分鐘”時間就是生命

復蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關：心搏驟停后CPR開始的時間CPR成功率

1分鐘內＞90％

4分鐘內60％

6分鐘內40％

8分鐘內20％

10分鐘內0％“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一途徑盡早呼救并到達患者身旁。盡早進行徒手CPR。盡早進行電擊除顫。盡早進行高級生命支持。心肺復蘇基礎生命支持（basiclifesupport，BLS）進一步生命支持（advancedlifesupport，ALS

）長期生命支持（prolongedlifesupport，PLS）心肺復蘇術：基礎生命支持（basiclifesupport,BLS）即緊急供氧期，主要目的是提供最低限度的心、腦供血，使其不至發展為不可逆損傷.正確的CPR術可提供正常供血的25%-30%或以上。

AAirway開放氣道

BBreathing口對口呼吸

CCirculation胸外心臟按壓現場CPR方法(A1)心搏呼吸驟停的快速判斷，要求在10秒種內完成：●突然倒地和/或意識喪失?！褡灾骱粑Ｖ?。

●頸動脈搏動消失。意識判斷要領(A1)拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？”如認識對方，可直呼其名。如呼喚無反應，則掐人中穴。如均無反應，則確定為意識喪失。高聲呼救如確定意識喪失，應立即高聲呼救：“來人吶！救命?。　弊屓藫艽?20急救電話。第一目擊者必須在病人身旁，開始徒手心肺復蘇的救助。

搶救的體位要求呼救的同時，應迅速將病人擺放成仰臥位。翻身時整體轉動，保護頸部。身體平直，無扭曲。擺放的地點：地面或硬板床。徒手開放氣道(Airway,A2)1、仰頭抬頜，解除舌根后墜對氣道的壓迫。2、首先清理口腔，將其頭偏向一側，用手指探入口腔，清除分泌物及異物。徒手開放氣道(Airway,A2)3、然后仰頭抬頜，使頭部后仰，后仰程度為下頜、耳廓的連線與地面垂直。4、動作輕柔，防止頸部過度伸展，防止壓迫氣道。BBreathing(人工呼吸)

判斷呼吸要領：

●壓頭抬頜后，隨即低下頭判斷呼吸。

●眼看、耳聽、面感。

●5秒鐘內完成。

●始終保持氣道開放位置。BBreathing(人工呼吸)若自主呼吸消失：立即口對口人工呼吸。始終保持氣道開放。吹氣時不能漏氣。連吹2次，讓病人出氣。每次吹氣量600～800ml，以患者胸部抬起為宜不是“吹蠟燭”，吹氣持續2秒。

口對口呼吸

口對鼻呼吸部位：胸骨中線中下1/3交界處。最好采用跪姿，雙膝平病人肩部。雙臂繃直，肘關節不得彎曲。雙臂形成一直線，與患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下壓。下壓和放松時間為1:1。手掌根部始終緊貼胸部，放松不離位。CCirculation(人工循環)

患者的體位按壓部位的確定搶救者的姿勢和力量的使用按壓的深度和方法心臟按壓和人工呼吸的配合：30：2CCirculation(人工循環)要點頻率：100次/min深度：胸骨下陷4～5cm每次按壓應都能觸摸到頸動脈搏動。B與C反復交替進行，胸部按壓與人工呼吸的比例為30：2。CCirculation(人工循環)按壓姿勢示意圖

小結CPR簡易三步驟：叫吹壓1.叫

2.吹

3.

壓CPR成功的指標昏迷變淺，出現各種反射。出現無意識的掙扎動作。自主呼吸逐漸恢復，觸摸到規律的頸動脈搏動。面色轉為紅潤。雙側瞳孔縮小、對光反應恢復?？蓽y出血壓，SP60mmHg左右呼吸系統危急重癥出現呼吸困難的危重病吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄或梗阻呼氣性呼吸困難：慢支，肺氣腫，哮喘混合性呼吸困難：大葉性肺炎，氣胸深而大的呼吸：代謝性酸中毒快而淺的呼吸：癔病，小葉性肺炎夜間陣發性呼吸困難：典型左心衰呼吸困難癥狀學經典端坐呼吸：伴有胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，自發性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音：支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鳴音：腫瘤壓迫支氣管可能左心衰竭，自發性氣胸，支氣管哮喘可危及生命的事件氣道阻塞張力性氣胸哮喘持續狀態心包填塞重癥肌無力一、氣管異物：多見于老人、小孩病人表現：立即劇烈嗆咳或痙攣性咳嗽；痛苦、用手來抓頸前部；憋氣，吸氣性呼吸困難、紫紺；嚴重者可發生窒息死亡。阻塞嚴重程度判斷：觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運動1）尚能維持通氣，能強力咳嗽應鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳2）痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高位，邊吸引邊背部叩擊。最危急的呼吸困難是窒息

3)病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發紺－－－提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞急救：吸入高濃度氧氣。應爭分奪秒，就地用手法急救。

Heimlich(海氏)手法－－即用手拳或手掌沖擊法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法方法喉鏡、纖維支氣管鏡取異物M：老太太菜葉窒息上述無效時，立即環甲膜穿刺、氣管切開M：協和對深部異物，纖維支氣管鏡無法取出時，應考慮手術

二、喉頭梗阻表現：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理:環甲膜穿刺通氣或立即在環夾膜處插入輸液排氣針鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質激素沖擊治療M：內黃兒童心血管系統急癥

休克是嚴重的循環障礙使器官得不到氧合血的灌流，導致細胞死亡，生命器官功能衰竭?！拘菘恕颗袛嘌獕旱呐R床意義必須注意下列幾點：①不能只看當時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎血壓判斷其臨床意義；②必須結合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯合考慮臨床意義。③休克指數（SI）變化：對估計失血低血容量休克有參考價值。休克指數=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5

當SI=1，表示丟失約20-30%血容量失血量約1000ml,

當SI=2，表示丟失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。M：輸液后麻木，心慌留觀休克

休克診斷（1）有發生休克的病因（2）意識改變（3）脈搏＞100次/分，脈細或不能觸及（4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚蒼白可呈花紋發紺，尿量＜30ml或無尿（5）收縮壓＜10.64kPa（80mmHg）（6）脈壓差＜2.66kPa（20mmHg）（7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降＞30%凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二項和（5）（6）（7）中的一項者即可診斷休克休克思維程序：哪種休克？休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克

M：酒后摔倒，腹脹、血壓低脾破裂右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞毛發稀疏，產后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓提示神經源性休克休克的急救要點暢通呼吸道、供氧：保持呼吸道通暢，頭偏向一側，以防止嘔吐物、分泌物誤入呼吸道，高流量吸氧適當體位、保暖：一般平臥位，下肢略抬高，有呼吸困難者，頭部和軀干適當抬高（20～30。）；體溫偏低者蓋上被毯，但伴發高熱的感染性休克病人應予以降溫建立靜脈通道、輸液，并依病情選擇應用血管活性藥物如多巴胺、間羥胺等針對休克病因予以必要的緊急處理快速轉送到醫院：及時將休克病人送到醫院，以便得到確定性治療；途中要密切觀察病人生命體征的變化過敏性休克急救原則

1、立即停止使用致敏藥物；2、嚴密監測呼吸、循環系統；3、開放靜脈通路；4、立即使用腎上腺素、升壓藥、皮質激素、脫敏等藥物治療；5、防止并發癥的產生和病情惡化。

過敏性休克治療方法1腎上腺素：發現過敏性休克時，立即肌內或皮下注射0.1％腎上腺素0.5～1.0ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg。如需要可每隔5～10min重復一次。2腎上腺皮質激素：地塞米松、氫化可的松或甲潑尼松靜脈注射3升壓藥：常用藥物為間羥胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治療后血壓仍不回升者，可以去甲腎上腺素靜脈滴注4脫敏藥：可用異丙嗪，還可用阿斯咪唑、塞庚定和鈣鹽等。5氧療及呼吸管理6補液：由于外周血管麻痹擴張，血容量不足，補液量應加大加快，具有改善全身及局部微循環的作用，同時促進過敏物質的排泄7其他：如患者有血管神經性水腫、風團及其他皮膚損害者，每天口服潑尼松、組胺類藥物；意補充維生素C，8同時對患者應密切觀察24h，以防過敏性休克再次發生。低血容量休克急救措施補充血容量快速、足量、晶體液和膠體液按比例輸入。積極處理原發病

迅速控制出血使用血管活性藥物

若血容量已基本補足，而SBP仍≤80mmHg，可應用血管收縮劑糾正酸中毒防治器官功能衰竭心源性休克救治重點體位：一般采取頭和軀干部抬高約20～30?暢通呼吸道：高流量吸氧（面罩吸氧），心電監護（有條件時）。建立靜脈通道，液體宜選用5％～10%葡萄糖液。AMI引起者，可選用度冷丁或嗎啡止痛。由快速性心律失常引起的休克，予以相應的治療：如對VF、AF引起者，首選直流電復律（100～200J）或用胺碘酮150mg稀釋人葡萄糖液20ml中緩慢靜注（≥10min），必要時15～30min后重復一次

由急性左心衰竭、肺水腫引起者，可用西地蘭0.2～0.4mg稀釋入葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，速尿20～40mg靜注。酌情應用血管活性藥物：可選用多巴酚丁胺、多巴胺或間羥胺20～40mg加入液體中靜滴，以維持SBP≥80～90mmHg。在密切監護下，迅速將患者轉送到醫院進一步救治急性左心衰（急性肺水腫）有引起急性左心衰竭的病因癥狀：病人突發嚴重呼吸困難，以夜間發作多見，端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓。體征：呼吸30-40次/分，雙肺底濕羅音，P2亢進，心尖部舒張期奔馬律。在早期，由于交感神經興奮，多出現血壓升高，如不及時處理，隨著病情的進展，血壓下降，甚至出現心源性休克。治療

一般治療病人取坐位，雙腿下垂，減少回心血量吸氧，吸入高流量（10-12ml/min）純氧，必要時使用呼氣末正壓或雙水平正壓輔助呼吸。輪流結扎四肢，減少靜脈回流。

治療藥物治療嗎啡：利尿：擴管藥：硝普鈉硝酸甘油強心劑：因心房纖顫伴快速心室率所致急性左心衰或已知有左心擴大伴左心室收縮功能不全者。AMI頭24h內不宜應用。氨茶堿：在心源性哮喘和支氣管哮喘不能鑒別，或按心源性哮喘進行治療后肺部仍有哮鳴音者可選用。M：搶救室心衰病人急性冠狀動脈

綜合征定義

急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是指主要由于冠狀動脈粥樣硬化且其病變斑塊趨于不穩定，繼而出現斑塊破裂、冠脈內血栓形成以致冠脈內血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。ACS是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀

急性冠脈綜合征無ST段抬高心肌梗死ST段抬高NSTEMI不穩它包括（1）ST段抬高的AMI；（2）非ST段抬高的心肌梗死（心內膜下心肌梗死或非Q心肌梗死）；（3）不穩定型心絞痛。Q波MI不穩定型心絞痛

NQMIQ波心梗(1).根據簡要病史（年齡、胸痛特點及過去病史等）及重點、快速而準確的體檢（全身狀態、心率、呼吸、血壓、肺部有無啰音等）

如考慮可能是ACS（包括心肌梗死及不穩定心絞痛），立即舌下含服硝酸甘油0.5mg、嚼服水溶性阿司匹林150-300mg，吸氧、建立靜脈通道。常用0.5%葡萄糖溶液。一、院前處理

(2).立即作18導聯心電圖。常規12導

聯外，加做反映左室后壁的V7、8、

9及反映右室壁的V3、4、5R

(3).根據病史、體征及心電圖改變（ST抬高或壓低）可以初步判定為ACS時，需進行病情危險程度評估，以決定患者能否立即搬運或需要短時觀察處理待病情穩定。

現場觀察不應超過1小時，病情越危重（如血壓低或已發生心原性休克、急性左心衰竭及嚴重心律失常等）更應在緊急處理后盡快運送至具備急診介入治療條件的醫院。⑷.緩解胸痛：鹽酸嗎啡3-5mg靜注，5-10分鐘可重復一次，總量不超過15mg。老年人宜小量（宜呼吸抑制及血壓下降）。如無嗎啡制劑也可用罌粟堿30mg或度冷丁50mg靜注?？蛇m量靜注安定3-5mg協助止痛并緩解緊張情緒

(5).硝酸甘油靜脈滴注，適用于不合并右室梗死及低血壓的所有ACS病例。初始劑量10ug/分，根據病情，每10分鐘增加5-10ug，達到有效劑量標準為：胸痛緩解，血壓較用藥前降低10mmHg、心率較用藥前增快10-15次/分?？删S持此劑量滴入，總量