臨床常見病原真菌1真菌的種類繁多，估計自然界有150萬種以上，但已有文獻記載的真菌約有10萬種，其中對人類具有致病性的僅有300余種。真菌：是一種具有真正細胞核和細胞器的真核生物，單細胞或多細胞，不含葉綠素，以吸收為營養方式，具無性和（或）有性繁殖方式。真菌的概念2真菌感染的分類——根據真菌侵犯人體的部位分為四類：淺表真菌病皮膚真菌病皮下組織真菌病系統性真菌病淺部真菌病深部真菌病3臨床常見的真菌病——淺表真菌病：花斑癬掌黑癬毛結節菌病皮膚真菌病：皮膚癬菌病

—手足、體股、頭、甲皮膚念珠菌病皮下真菌病：孢子絲菌病著色芽生菌病暗色絲孢霉病足菌腫系統性真菌病：念珠菌病曲霉病隱球菌病接合菌病雙相真菌感染4

系統性真菌病（深部真菌病）常起源于肺，可以播散到全身許多器官。常通過吸入致病菌孢子而獲得，其致病菌腐生于土壤或腐敗有機物中，或作為植物致病菌。病原體可分為兩組：真正的致病菌和條件致病菌。5臨床常見的條件性真菌感染念珠菌病:最常見，血源感染的第4位。曲霉菌病:常見于干細胞移植、實體器官移植、大劑量化療患者。隱球菌病:艾滋病人患病率為10-20%。接合菌病（毛霉病）:多見于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。62/5/2023HuashanHospital7近年深部真菌變遷的特點念珠菌血癥：白色念珠菌為主呈下降趨勢

非白念：光滑念珠菌，近平滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌呈上升趨勢隱球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加不同科室的病人發生感染的真菌不同,同一個體內可能發生兩種或兩種以上的真菌感染產生對氟康唑、兩性霉素B的耐藥菌株,并有增加的趨勢7深部真菌病目前存在的問題發病率上升預后嚴重病死率高(病死率念珠菌40％，侵襲性曲菌病50－100％)念珠菌屬中非白念株增多，耐藥程度高少見的真菌感染增多：足根霉菌屬、鐮刀菌屬等－治療困難診斷困難現有的抗真菌藥：品種少，療效不滿意，毒性大849家美國醫院開展的為期3年的

醫院內血液感染的監測發現

念珠菌屬感染伴隨高死亡率念珠菌血液感染－－死亡率達40％細菌性血液感染－－死亡率達25％9美國開展念珠菌菌血癥的大型前瞻性研究結果白念珠菌菌血癥的死亡率最高近平滑念珠菌菌血癥的死亡率最低光滑念珠菌菌血癥與非光滑念珠菌菌血癥的死亡率無明顯差異ClinInfectDis,2003,37(5):634-6432/5/2023HuashanHospital1010真菌感染的診斷方法真菌鏡檢真菌培養組織病理生理生化血清學方法分子生物學11曲霉病——直接鏡檢雙分支菌絲曲霉頭12病原真菌鑒定的基本流程臨床標本SDA25度培養不能生長鼻孢子菌、肺孢子菌、馬拉色菌（厚皮除外）芽孢關節孢子念珠菌、隱球菌、紅酵母等毛孢子菌、地霉等有隔菌絲無隔菌絲擔子菌、子囊菌、半知菌接合菌等13區分酵母樣或霉樣兩大類菌14念珠菌屬

15簡介念珠菌大約有150種，65%以上不能在37℃生長，無致病性念珠菌屬可以感染皮膚、粘膜及內臟器官引起念珠菌病常見的致病性念珠菌白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、乳酒念珠菌臨床最常見的是白念珠菌16生物學特性

念珠菌在環境中和人體內均可寄生存在

正常人皮膚、口腔、腸道、肛門、陰道中可分離出本菌

顯微鏡下表現為芽孢和假菌絲假菌絲一般與致病相關寄生時一般表現為孢子相

17致病性

條件致病菌

白念珠菌致病力強

念珠菌毒素、菌體形態、黏附性和分泌水解酶與其致病性密切相關18實驗室檢查直接鏡檢：可見卵園形發芽孢子及菌絲，如查到大量假菌絲，說明念珠菌處于致病狀態。染色：革蘭氏染色，菌絲、芽孢呈藍色，著色不均勻培養：常用的是沙保羅平板。19致病性酵母菌鑒定原則

鑒定目的：確定感染及傳染源需要鑒定到種？所有分離自無菌體液，包括腦脊液、血液、尿液、穿刺液及其它體液的酵母菌；分離自所有嚴重疾患或免疫受損病人或懷疑真菌感染的病人的酵母菌；從任何臨床標本中分離出大量的酵母菌；分自若干連續取材的標本，除呼吸道分泌物，也應鑒定至種的水平；20念珠菌顯色培養基

（CHROMagarCandida）原理：幾種常見念珠菌獨特的酶底物與顯色基團化學結合既可用于檢測，又可根據菌落顏色用于鑒定95%以上的白念珠菌（綠、翠綠）、熱帶念珠菌（藍）、克柔念珠菌（粉紅，模糊有微毛），85%的光滑念珠菌（紫），其它念珠菌呈白色。30~37℃培養48h后觀察結果。21念珠菌顯色培養基

CHROMagarCandida22VITEK全自動微生物鑒定儀YBC酵母菌鑒定卡。有30個孔的一次性塑料卡，包括26個常規生化反應和4個陰性質控。23隱球菌

24隱球菌屬(Cryptococcus)特點本屬的共同特征為細胞呈圓形或卵圓形，偶有伸長形或多樣形，呈多邊芽殖。大部分菌株有莢膜。所有菌種都能同化肌醇并在碳源中生長。糖發酵（—）在固體培養基中，大部分菌種呈粘液狀，無假菌絲或假菌絲發育不全。不產生子囊孢子。25臨床常見的隱球菌Lodder1970年記載隱球菌：17種，6變種。主要致病菌種：新生隱球菌新生隱球菌新生變種新生隱球菌格替變種淺黃隱球菌淺白隱球菌羅倫隱球菌26致病性

呼吸道進入體內健康人具有免疫能力

易感因素AIDS、糖尿病、淋巴瘤、晚期腫瘤、SLE、器官移植

27隱球菌病（cryptococcosis）是由隱球菌屬中某些種或變種引起的一種深部真菌病。主要侵犯中樞神經系統,預后嚴重,死亡率高,也可侵犯肺部、皮膚、骨骼等其它臟器。近年來免疫力降低的病人逐年增多,本病發病率也呈上升趨勢,特別是在艾滋病病人已成為死亡的主要原因之一。28生物學性狀

在SDA培養基上25℃培養2-5天，可以見到奶油色酵母樣菌落，有時黃色或帶粉色顯微鏡下可見到球形或橢圓形酵母細胞，直徑2-5μm，第一代培養物有時可見小的莢膜，繼代培養不見莢膜腦脊液直接涂片，細胞有較寬的莢膜。顯微鏡下有時可見到出芽現象29實驗室檢查-病原學檢查直接鏡檢:墨汁染色，新生隱球菌呈圓形或橢圓形的雙層厚壁孢子,外有一層寬闊莢膜,邊緣清楚完整,菌體內可見出芽（菌體計數：判斷預后及療效的指標）培養：培養基內可加氯霉素,但不可加放線菌酮,因后者抑制本菌生長。生理生化測定：采用自動微生物系統和API鑒定組織病理學檢查及免疫組化

30直接鏡檢

腦脊液直接墨汁涂片31真菌培養

32實驗室檢查-其它檢查方法腦脊液檢查：中樞神經系統隱球菌病腦脊液壓力增高,外觀正常或微混,白細胞數增多,早期以中性粒細胞為主,中后期以淋巴細胞為主。糖和氯化物在早期變化不明顯,中后期可明顯減少。蛋白含量在中后期增高。抗原檢查：乳膠凝集試驗檢測腦脊液及其它體液標本中新生隱球菌莢膜多糖抗原可簡便快速有效診斷隱球菌性腦膜炎33陰性陽性乳膠凝集試驗34隱球菌乳膠抗原凝集試驗診斷及推測隱球菌病的預后99%中樞神經系統隱球菌感染者為陽性90%非中樞神經系統(肺﹑腎)隱球菌感染者為陽性檢測其滴度可反映治療效果及其預后目前,認為此法能早期﹑快速診斷隱球菌病,大多數患者抗原陽性后培養才繼之陽性。35曲霉—瓶型產孢36菌屬分類

煙曲霉（A.fumigatus）是最常見的致病曲霉其次為黃曲霉（A.flavus）和黑曲霉（A.niger）棒曲霉（A.clavatus）、灰綠曲霉（A.glaucus）、構巢曲霉（A.nidulans）、米曲霉（A.oryzae）、土曲霉（A.terreus）、焦曲霉（A.ustus）、雜色曲霉（A.versicolor）也有致病報道，但發生率低。37致病性曲霉引起的人類疾病可分為3大類：機會性感染變態反應性曲霉病真菌中毒免疫受損是曲霉機會性感染的最主要因素。38常見曲霉的鑒定39煙曲霉菌落特征：生長快，絨毛狀或絮狀，表面深綠色或煙綠色；背面蒼白色或淡黃色，48℃生長良好40

煙曲霉鏡下特征：分生孢子頭短柱狀，分生孢子梗壁光滑，呈淡綠色，頂囊呈燒瓶狀，小梗單層、分布在頂囊的上半部分。分生孢子球形、綠色、有小刺。41黃曲霉菌落特征：生長快，羊毛狀或棉毛狀，表面黃綠色或棕綠色；背面無色或淡黃色。4243黃曲霉鏡下特征：分生孢子頭放射狀或疏松狀，分生孢子梗壁厚粗糙，頂囊呈球形或近球形，小梗單層、雙層或同時存在、布滿頂囊表面。分生孢子球形、近球形44黑曲霉菌落特征：生長快，羊毛狀或絨毛狀，表面白色→黃色→黑色，背面無色或淡黃色。黑曲霉45黑曲霉46黑曲霉鏡下特征：分生孢子頭放射狀，或列柱狀。分生孢子梗壁光滑，較厚。頂囊呈球形或近球形，小梗雙層、密生于頂囊的全部表面。分生孢子球形、有褐色色素沉積在細胞壁，粗糙有刺。47土曲霉菌落特征：生長快，絨毛狀，有淺放射狀溝紋。表面肉桂色或黃褐色；培養基可呈污褐色，背面淡黃色到棕色。48土曲霉鏡下特征：分生孢子頭致密圓柱狀。分生孢子梗無色光滑。頂囊呈半球形，上1/2~1/3處有雙層小梗。分生孢子球形或近球形，壁光滑，棕色。4950青霉51菌絲為多細胞分枝，菌絲具有特征性即帚狀枝。5253鐮刀菌545556接合菌(Zygomycetes)57生物學特性及致病性接合菌的主要特征為無性型在孢子囊內形成不能游動的靜孢子，有性型形成接合孢子接合菌綱中只有毛霉目和蟲霉目兩個目的部分種可以致病。由毛霉目的菌引起的病稱毛霉病（Mucormycosis），毛霉目和蟲霉目引起的病合稱為接合菌病。58與醫學關系由毛霉目的菌引起的病稱毛霉病，由毛霉目和蟲霉目引起的病稱接合菌病，亦稱藻狀菌病。毛霉菌廣泛存在自然界，健康人有足夠的抵抗力抵御毛霉菌的侵犯，主要侵犯有嚴重基礎病或免疫力低下的人群。59診斷較困難,特別是內部器官感染,常常是在尸檢中發現。毛霉為空氣的污染菌,血、尿、腦脊液中罕見病原體生長,血清學試驗和直接ELISA試驗缺乏特異性,常規化驗更無意義,因此診斷困難。直接鏡檢標本中和組織病理切片中見到寬大無分隔或極少分隔菌絲,比培養分離更有意義。真菌鏡檢陰性,不能除外診斷。糖尿病患者,有急性快速播散的鼻竇炎、眶組織蜂窩織炎、支氣管炎、支氣管或葉的肺炎,應考慮毛霉病的診斷。60組織病理61直接鏡檢可見粗大的、無分隔的、不規則、寬約3-18um、分枝較少且呈直角的菌絲發現菌絲是診斷的基礎62真菌培養毛霉目中的致病菌在許多真菌培養基上快速生長對放線菌酮敏感，故培養基內不用此藥，可加抗生素抑制細菌生長。置于25℃～30℃培養，根據鏡下特征鑒定菌種。6364656667血漿?－1，3－D葡聚糖檢測（G試驗）原理?－1，3－D葡聚糖（BG）是酵母和絲狀真菌細胞壁的多聚糖成分，原核生物、病毒和人體細胞都不存在這種多聚糖。因此，它在血液及無菌體液中的存在可以很大程度上視為IFI的標志。馬蹄鱟凝血系統中的凝血酶原G因子能識別這種葡聚糖，是BG的天然檢測者。G因子的α亞基特異性識別BG后，可激活血清凝固酶原上的β亞基，形成凝固酶，使凝固蛋白原轉變為凝膠狀的凝固蛋白，通過光譜儀測量其光密度來進行量化，BG水平可精確到1pg/mL。68

G試驗的臨床應用與意義判斷標準參考臨界值：13.7pg/ml真菌定植：13.7～20pg/ml深部真菌感染：＞20pg/ml意義早期診斷除結合菌、隱球菌外的深部真菌感染，如念珠菌、曲霉、鐮刀霉、絲孢酵母等。敏感性與特異性為80％以上。69

G試驗的臨床應用評價FDA于2004年批準于應用侵襲性真菌感染的早期輔助診斷檢測方法快速、簡便，1.5小時就能出結果目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的檢測、療效及預后的評價缺點為不能將病原菌分類，不適合流行病學的研究70G試驗的應用與評價對于念珠菌血癥,G試驗檢測是首選檢查

J.Clin.Microbiol.2008,46:1009–1013

Pazos等報道5例確診IFI及3例臨床診斷的IFI患者，發現BG值升高出現在發熱、咳嗽、胸痛等癥狀和肺部CT檢查發現以前。平均早于發熱5d

早于呼吸道癥狀平均10.7d

早于CT檢查平均9.3d

Clin

Microbiol，2005，43(1):299—30571G試驗的應用與評價Odabasi等對確診為粒細胞缺乏人群進行為期3周每周2次采血檢測及臨床觀察發現：BG值開始高于正常值的時間比最后確診為IFI或臨床診斷IFI平均提前了10d

ClinInfectDis，2004，39(2)：199—20572第四軍醫大學西京醫院張建芳等深部真菌感染組1-3-β-D葡聚糖（35例）：

54.06±36.13pg/ml,最低值17.4pg/ml

正常對照組（