第三十二章妊娠滋養細胞疾病

gestationaltrophoblastic

disease,GTD教學目的掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理、臨床表現和診斷、治療熟悉葡萄胎的隨診內容了解妊娠滋養細胞疾病的發病及分類教學時數：1學時妊娠滋養細胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養細胞腫瘤

［分類］}妊娠滋養細胞腫瘤妊娠滋養細胞疾病

第一節葡萄胎

HydatidiformMole妊娠滋養細胞疾病

［葡萄胎］定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類：完全性葡萄胎部分性葡萄胎

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［發病相關因素］完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養狀況與社會經濟因素年齡前次妊娠有葡萄胎史流產和不孕史染色體孤雄來源印跡基因表達紊亂完全性葡萄胎

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［發病相關因素］部分性葡萄胎不規則月經口服避孕藥大于4年核型90%以上為三倍體

部分性葡萄胎多余的父源基因物質是造成滋養細胞增生的主要原因

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[完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較]

特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎

核型46，XX（90%）和46，XY常為69，XXX和69，XXY

胎兒組織缺乏存在

胎膜、胎兒紅細胞缺乏存在

絨毛水腫彌漫局限,大小和程度不一

扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在

滋養細胞增生彌漫，輕-重度局限，輕-中度

滋養細胞異型性彌漫，明顯局限，輕度

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［臨床表現］隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀：停經后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象甲狀腺功能亢進征象腹痛

卵巢黃素化囊腫

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［葡萄胎排空后HCG的消退規律］

首次降至陰性的平均時間大約為9周，最長不超過14周。葡萄胎排空后HCG持續異常要考慮妊娠滋養細胞腫瘤。高危因素有：①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復葡萄胎

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［診斷］癥狀體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定根據動態變化或結合超聲作出診斷

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［診斷］DNA倍體分析：流式細胞計數是最常用的方法母源表達印跡基因檢測其他：胸部X線攝片、血常規、出凝血時間、血型及肝、腎功能等

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［鑒別診斷］流產雙胎妊娠

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［處理］

一經確診，應及時清宮(有嚴重并發癥或合并癥時,應先對癥處理穩定病情)首選吸刮術，在手術室內由有經驗的醫生操作，避免穿孔，在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素。每次刮出物，必須送組織學檢查

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［處理］卵巢黃素化囊腫的處理一般不作處理預防性化療不作常規推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術適用于年齡較大、無生育要求者不能預防子宮外轉移和替代隨訪

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［隨訪］對早期發現滋養細胞腫瘤有重要意義。隨訪內容：*

HCG定量測定*注意有無異常陰道流血等癥狀*婦科檢查*定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年，避孕套或口服避孕藥

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［HCG定期測定］

葡萄胎清宮后每周一次，直至連續3次陰性以后每個月一次共6個月，然后再每2個月一次共6個月，自第一次陰性后共計1年

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第二節妊娠滋養細胞腫瘤GestationalTrophoblastic

Neoplasia,GTN

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［妊娠滋養細胞腫瘤］60%繼發于葡萄胎30%繼發于流產10%繼發于足月妊娠或異位妊娠

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［侵蝕性葡萄胎病理特征］

大體觀：子宮肌壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內原發病灶可有可無鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態與葡萄胎相似，可見絨毛結構及滋養細胞增生和異型性但絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影

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［絨癌病理特征］大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內，無固定形態，伴出血壞死。鏡下特點：細胞滋養細胞和合體滋養細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，明顯異型，大片出血壞死。

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［臨床表現］無轉移的GTN（多數繼發于葡萄胎后）不規則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀

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［臨床表現］轉移性GTN（大多為絨癌，繼發于非葡萄胎后）原發灶癥狀轉移灶癥狀肺轉移—常見（80%）陰道轉移—第二常見（30%）盆腔（20%）、肝（10%），腦轉移（10%）—后兩者是主要致死原因其他轉移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等

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［臨床診斷］

癥狀和體征葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現不規則陰道流血和（或）轉移灶及其相應癥狀和體征

應考慮妊娠滋養細胞腫瘤可能！

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［臨床診斷］血HCG測定是葡萄胎后GTN主要的診斷依據葡萄胎后診斷標準①HCG測定4次呈平臺狀態（

10％），并持續3周或更長時間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續2周或更長時間，即1，7，14日符合上述標準中任何一項且排除妊娠物殘留或再次妊娠

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［臨床診斷］非葡萄胎后GTN診斷標準足月產、流產和異位妊娠后4周以上，血HCG仍持續高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或再次妊娠

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［臨床診斷］胸部X線攝片：肺轉移超聲檢查：子宮原發病灶、盆腔轉移CT檢查：較小病灶的肺轉移、腦轉移磁共振檢查：肝、腦轉移其他檢查：血細胞和血小板計數、肝腎功能等

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［組織學診斷］侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內或子宮外轉移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結構組織學證據對于妊娠滋養細胞腫瘤的診斷并不是必需的

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妊娠滋養細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉移至肺,有或無生殖系統病變Ⅳ期所有其他轉移

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改良FIGO預后評分系統(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產足月產-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉移病灶數目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯合化療預后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

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［治療原則］以化療為主，手術和放療為輔的綜合治療。正確的臨床分期，并根據預后評分，結合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療

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［治療］（1）化療低危患者首選單一藥物化療高危患者首選聯合化療

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推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內注射，連續5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內注射1周MTX+四氫葉酸(CF)

MTX1mg/(kg·d)肌內注射，第1,3,5,7日2周CF0.1mg/(kg·d)肌內注射，第2,4,6,8日（24小時后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續8～10日2周

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聯合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數療程間隔5-Fu+KSM26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日3周6g/kg·d，靜脈滴注8日

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聯合化療方案及用法（續）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內注射，每12小時1次，共2次。

第4至7日休息（無化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注妊娠滋養細胞疾病

［化療療效評估］每一療程結束后，應每周一次測定血HCG，結合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查。在每療程化療結束至18日內，血HCG下降至少1個對數稱為有效

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化療毒副反應防治毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發等防治：化療前應先作血、尿常規、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續3次陰性后至少給予一個療程化療。對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者，通常給予2～3個療程的化療。

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化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續到HCG陰性、癥狀體征消失和原發和轉移灶消失，對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續化療3個療程，其中第一療程必須為聯合化療

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［手術治療］主要作為輔助治療。對控制大出血等各種并發癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應用

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［手術治療］全子宮切除術：對無生育要求的低危無轉移患者初次治療時首選，并在術中開始給予單藥化療，直至血β-HCG水平正常。大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時，應在化療的基礎上行全子宮切除術，育齡期婦女應保留卵巢

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［手術治療］病灶剜出術：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉移灶肺葉切除術：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶開顱手術：急診手術:迅速降低顱內壓和控制顱內出血，以搶救生命擇期手術:可用于腦部孤立的耐藥病灶

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［治療］放射治療主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶耐藥復發病例的治療（約占20%）治療前準確臨床分期，給予恰當的化療方案，減少耐藥和復發化療：二線聯合方案，如EP-EMA，PVB、BEP、VIP等綜合治療和探索新的治療手段

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［隨訪］嚴密隨訪，內容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠

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第三節胎盤部位滋養細胞腫瘤

PlacentalSiteTrophoblasticTumor,PSTT

妊娠滋養細胞疾病

［概念］起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤臨床罕見，約占GTN的1-2%。多數不發生轉移，預后良好

妊娠滋養細胞疾病

［病理］大體觀：腫瘤可突向宮腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構免疫組化：HCG和HPL陽性

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［臨床表現］發生于生育期年齡，可繼發于足月產、流產和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經后不規則陰道流血或月經過多體征：

子宮均勻性或不規則增大

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［臨床表現］僅少數病例發生子宮外轉移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結。一旦轉移，預后不良

妊娠滋養細胞疾病

妊娠滋養細胞疾病

［診斷］癥狀、體征不典型，易誤診，確診靠組織學檢查。大多數需靠手術切除的子宮標本做組織學診斷輔助檢查血-