糖尿病

diabetesmellitus定義

糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統損害，病情嚴重或應激時可發生急性代謝紊亂。糖尿病病因學分類1型糖尿病免疫介導糖尿病典型LADA特發性糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病1型糖尿病的定義由B細胞破壞引起，通常導致胰島素絕對缺乏2型糖尿病的定義由胰島素抵抗情況下胰島素進行性分泌不足引起包括以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗胰島素抵抗的定義各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降,機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血癥,以維持血糖的穩定

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關聯

強

環境

病毒感染

危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發現

機制

胰島素絕對不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細胞

殘存30%B細胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發生

不易發生

治療

胰島素

口服藥；胰島素自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致殘死亡血管損害IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常IGR：血糖調節受損1型糖尿病1型糖尿病發生、發展可分為6個階段第1期——遺傳學易感性HLA系統多態性第2期——啟動自身免疫反應病毒感染第3期——免疫學異常ICA、IAA、GAD65第4期——進行性胰島B細胞功能喪失第5期——臨床糖尿病第6期——病后數年，臨床表現明顯2型糖尿病2型糖尿病發生、發展可分為4個階段遺傳易感性及環境因素胰島素抵抗和B細胞的功能缺陷糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IFG）臨床糖尿病正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現快速分泌峰,持續5-10分鐘后減弱.反映細胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770各種狀態下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間病理生理糖代謝肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多脂肪代謝合成減少、脂蛋白酯酶活性低下胰島素極度缺乏時，脂肪動員增加—酮癥蛋白質代謝負氮平衡高血糖臨床表現代謝紊亂癥候群：三多一少并發癥和（或）伴發癥反應性低血糖圍手術期或健康體檢時發現高血糖臨床表現代謝紊亂癥候群：三多一少并發癥和（或）伴發癥反應性低血糖圍手術期或健康體檢時發現高血糖并發癥急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發癥大血管病變微血管病變神經病變眼的其他病變糖尿病足

糖尿病慢性并發癥腦血管病白內障、眼底改變口腔念珠菌病結核冠心病皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積體位性高/低血壓慢性腎臟疾病腹瀉陽痿、陰道炎等胰島素性脂肪萎縮或肥大夏科關節脂肪漸進性壞死神經性潰瘍腱反射消失骨病大血管病變主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細血管及微血管網典型改變：微循環障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網膜、腎、神經、心肌組織神經病變機制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多所致。病變部位中樞神經周圍神經感覺異常運動神經受累自主神經1期：血流動力學改變2期：結構改變3期：早期腎病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：臨床腎病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有腎功能減退5期：尿毒癥微血管病變

——糖尿病腎病眼部病變

——糖尿病性視網膜病變背景性視網膜病變1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性滲出3期：出現棉絮狀軟性滲出增殖性視網膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機化物增生6期：繼發性視網膜脫離、失明糖尿病足下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節或踝關節以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞定義為糖尿病足。1999WHO糖尿病糖的診斷標準糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發癥。方案：“五套馬車”飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測糖尿病教育認識糖尿病是終生疾病了解糖尿病基本知識和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運動和藥物治療學會測定尿糖、血糖學會胰島素注射方法飲食控制

——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量計算標準體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量休息狀態25～30kcal中度體力勞動35～40kcal輕體力勞動30～35kcal重體力勞動者40kcal以上第二步：飲食控制

——三步曲營養要素占總熱量的比例產生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營養要素的比例運動治療目的減輕體重改善胰島素抵抗制定運動計劃、循序漸進、長期堅持年齡、性別、體力、病情及有無并發癥等不同條件注意安全控制血糖第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

隨訪調整飲食控制

——三步曲藥物治療口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥瑞格列奈雙胍類

α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）GLP-1受體激動劑DPP-4抑制劑1型糖尿病糖尿病合并各種急、慢性并發癥圍手術期妊娠和分娩2型糖尿病經飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制繼發性糖尿病胰島素治療

——適應癥胰島素的分類（按作用時間）作用類別制劑皮下注射作用時間(h)開始高峰持續超短效門冬胰島素10－20分鐘40分鐘3-5h短效普通胰島素0.5h2-4h6-8h半慢胰島素鋅混懸液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰島素鋅混懸液長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰島素鋅混懸液甘精胰島素（來得時）24h胰島素治療注意清晨高血糖原因夜間胰島素作用不足黎明現象

Somogyi現象糖尿病控制目標理想尚可差血漿葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0>10.0GHbA1c%<6.56.5~7.5>7.5血壓mmHg<130/80<130/80~160/95>160/95體重指數（BMI）Kg/m2男<25男<27男≥27女<24女<26女≥26總膽固醇mmol