HELLP綜合征麻醉管理解放軍桂林一八一醫院麻醉科曾長洲

先兆子癇定義為孕20周后血壓>140/90mmhg，出現蛋白尿和多系統功能障礙。Hellp綜合征就是重度先兆子癇伴發溶血、肝酶升高以及血小板減少，常危及母嬰生命，病死率高。

終止妊娠是惟一根治性治療措施，剖官產則是重要的分娩途徑之一。而由于病情危急，血小板明顯減

少，全身麻醉通常是很多麻醉醫師的首選，以避免椎管內血腫的風險。

hellp產婦的發病機制：

Hellp綜合征是妊娠高血壓疾病的嚴重并發癥，是由于妊高征全身小血管痙攣和脂質代謝異常而出現微血管病性溶血，血管內皮損傷，血小板粘附其上并凝聚，導致血小板數量下降和肝酶升高，多見于經產婦及25歲以上者。

主要病理改變血管痙攣、內皮損傷、血小板聚集消耗纖維蛋白沉積和終末器官缺血等肝臟血管痙攣，肝臟細胞受損而使肝酶升高血管的痙攣狹窄和纖維蛋白的沉積，可使紅細胞在通過血管的變形裂解而造成溶血

孕婦可并發肺水腫，胎盤早剝，體腔積液，產后出血，彌散性血管內出血，肝被膜下血腫，腎功能衰竭，肝破裂等。主要臨床表現為血壓升高、浮腫、蛋白尿、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，右上腹疼痛，子癇抽搐等非特異性癥狀；查體可見右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加，水腫，患者多有子癇前期的基本特征。主要實驗室異常為血紅蛋白下降、膽紅素升高，LDH、AST、ALT不同程度升高，血小板計數下降等。鎮靜、解痙擴容、利尿。控制血壓：硫酸鎂可預防子癇的發生，硝普鈉，硝苯地平尼莫地平等。血壓調控的目標是保持母體血壓接近胎盤子宮灌注的基礎血壓，收縮壓低于160mmhg預防腦血管并發癥。早使用腎上腺皮質激素：高劑量的糖皮質激素（地米10mg20/d）可改善母體和胎兒雨后，促進胎兒肺成熟。產后應繼續使用，以防血小板再次下降及肝功能惡化、少尿等危險。補充凝血因子：補充血漿、血小板、冷沉淀。終止妊娠：對嚴重的HELLP綜合征合并DIC者應即行剖宮產術。女性，33歲，體重68kg，因停經30周，水腫10d，頭痛胸悶2d來我院急診。既往無高血壓，糖尿病，心臟病史。入院時血壓180／110mmHg，P100次／min，R20次／min，夜間陣發性呼吸困難，雙下肢水腫。輔助檢查：血紅蛋白97g／L，血小板77×10^9／L，FIB5.1g/L，PT、TT、APTT正常。電解質正常，尿少，咖啡色，尿蛋白+++，根據患者的臨床表現，化驗檢查，明確診斷重度妊高癥、Hellp綜合征，需行急診剖宮產。

麻醉選擇:原則上采用全身麻醉椎管內麻醉

術前嚴格禁飲禁食，產婦入手術室后常規監測ECG、BP、HR、SpO2，孕婦人室后血壓175/100mmhg。開放上肢靜脈，左傾位面罩吸氧。當手術醫生消毒鋪巾完成后，等待切皮時開始誘導。誘導前予面罩充分供氧去氮約4min，丙泊酚120mg，瑞芬太尼75μg，羅庫40mg靜脈推注，同時予環狀軟骨加壓，以防止反流及誤吸的發生。避免過度的正壓通氣，50秒后插管。誘導插管順利，插管完成同時手術醫生開始手術。麻醉后血壓在130/90左右，維持以瑞芬太尼0.1μg／kg.min泵注，并泵注丙泊酚30ml/h，2%七氟醚加2L／min氧氣吸人維持。手術開始5分鐘胎兒取出，結扎臍帶后停七氟烷。新生兒1分鐘,5分鐘Apgar評分7分和9分，送新生兒科觀察。產婦血流動力學平穩，術中孕婦尿少，靜脈給予速尿20mg。術畢尿量300ml，出血400ml，輸液1500ml，手術時間50分鐘，術畢產婦完全清醒后拔管。孕婦血壓140／95mmhg，心率87次／min。麻醉管理維持血流動力學穩定：適當擴容，常規監測、有創動脈壓術中加強凝血功能監測：及時補充血小板與凝血因子肌松監測：注意鎂劑與肌松劑的協同作用及對宮縮的抑制控制血壓：硫酸鎂，硝普鈉，硝苯地平尼莫地平，拉貝洛爾等作好新生兒復蘇的準備術后應送ICU重癥監測病房繼續密切觀察治療術后應密切觀察病人防止并發急性腎衰、DIC、肝破裂、低氧腦病等產后維持使用皮質激素直至病情穩定以防血小板再次下降肝功能惡化總結

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，可合并急性腎衰、DIC、ARDS等多種并發癥發生，麻醉處理的好壞，直接影響母嬰的