第十章傳染病的護理

第六節傷寒病人的護理醫護教研室姚佳一、概述概念：傷寒是由傷寒沙門菌經腸道引起的全身性急性傳染病。臨床特征為持續高熱、相對緩脈、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。腸出血和腸穿孔為主要的嚴重并發癥。

CompanyLogo傷寒沙門菌的周身鞭毛二、病原學與流行病學資料CompanyLogo生活力強，耐低溫，水中存活2～3周、糞中1～2個月，冰凍環境可維持數月耐低溫、冷凍，但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力均較弱；加熱60℃時30min即可被殺死，煮沸可立即死亡CompanyLogo傳染源：患者及帶菌者?；颊撸浩鸩『?～4周傳染性最強帶菌者：原先有膽道系統疾病的女性或老年人容易變為慢性帶菌者，源源不斷排出細菌，是重要傳染源二、病原學與流行病學資料CompanyLogo傳播途徑：經糞－口傳播。水源被污染是本病最重要的傳播途徑，?？梢鸨┌l流行。食物被污染是傳播傷寒的主要途徑，有時可引起食物型的暴發流行。日常密切接觸是傷寒散發流行的傳播途徑；蒼蠅和蟑螂等也可以引起散發流行CompanyLogo人群易感性:普遍易感，病后可獲持久性免疫力。流行特征：與居住條件、衛生習慣及教育程度密切相關常年發病，但多流行于夏、秋季，散發為主。水源、食物被污染可呈暴發流行CompanyLogo傷寒桿菌主要侵入回腸下端淋巴小結，引起巨噬細胞增生，腸壁淋巴結腫脹、增生、壞死傷寒沙門菌不產生外毒素，其菌體裂解所釋放的內毒素激活單核吞噬細胞釋放多種細胞因子，引起全身中毒癥狀。傷寒桿菌也可向肝、脾、骨髓、膽囊、腎和皮膚等器官組織擴散，引起相應癥狀三、病因與發病機制CompanyLogo髓樣腫脹期潰瘍期潰瘍穿孔壞死期傷寒脾CompanyLogoCompanyLogo四、臨床表現潛伏期：7~23d，一般10~14d臨床分四期：初期、極期、緩解期、恢復期。（一）初期（約第1周）緩慢發熱起病體溫逐漸升高，呈階梯形上升，5~7d內達高熱伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉CompanyLogo（二）極期（病程第2~3周）稽留熱神經系統：表情淡漠、重聽、呆滯，呈傷寒無欲貌；嚴重患者甚至出現譫妄、頸項強直甚至昏迷等玫瑰疹：病程6~13d，淡紅色斑丘疹，2-4mm；于胸腹部，可分批出現，數目不多，2-4日消失消化道表現：食欲差，多便秘，偶腹瀉，腹部不適，右下腹可有輕壓痛其它：肝脾腫大，相對緩脈四、臨床表現CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo（三）緩解期（病程3-4周）體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉，此期最易發生腸道并發癥四、臨床表現CompanyLogo（四）恢復期（第5周及以后）體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復健康四、臨床表現CompanyLogo復發：熱退后1~3周，臨床癥狀再現血培養陽性因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底再燃：病后2~3周體溫開始下降但未恢復正常時，體溫又再升高，血培養陽性因菌血癥未完全控制CompanyLogo四、臨床表現傷寒病人的臨床特點分期臨床表現初期（病程第1周）發熱呈階梯形上升極期（病程第2~3周）多呈稽留型；腹脹，大多便秘，少數腹瀉；出現傷寒面容，中毒性腦?。幌鄬徝}，重脈；肝脾腫大；出現特征性玫瑰疹緩解期（病程第3~4周）癥狀、體征好轉；最易腸穿孔、腸出血恢復期（病程第5周）疾病康復CompanyLogo傷寒病程圖CompanyLogo并發

癥CompanyLogo（一）腸出血病程第2～4周，輕重不一隨意起床活動、飲食不當、腹瀉等常為誘因大出血的發生率約2%～8%。大便可呈暗紅色血便及休克表現CompanyLogo（二）腸穿孔

病程第2～4周，發生率約3%～4%好發部位：回腸末段突發腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫與血壓下降。隨后出現明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎征象，肝濁音界縮小至消失外周血白細胞數增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征。CompanyLogo其它并發癥中毒性肝炎相當多見，于病程1～3周，肝腫大，壓痛，ALT上升，少數患者可有輕度黃疸中毒性心肌炎 病程第2～3周，有嚴重毒血癥的患者?；颊咝穆始涌?，第一心音低鈍等。心電圖可有P-R間期延長、T波與ST段改變

CompanyLogo五、輔助檢查1血常規白細胞減少；中性粒細胞可減少，嗜酸性粒細胞可減少或消失

2細菌學檢查

血培養：是本病最常用的確診方法骨髓培養與涂片糞便培養尿培養3肥達反應抗體在病后1周左右出現，第3～4周陽性率最高“同時高”、“步步高”較有診斷意義O”抗體出現較早，消失快；“H”抗體出現遲，持續時間長CompanyLogo六、治療要點首選第三代喹諾酮類藥物治療。

孕婦與兒童亦可選用第三代頭孢菌素類藥物。嚴重毒血癥狀者，抗生素+腎上腺皮質激素。防治并發癥。CompanyLogo七、護理診斷及合作性問題體溫過高與傷寒桿菌感染、釋放大量內源性致熱原有關。營養失調：低于機體需要量與消耗過多而營養攝入不足有關。潛在并發癥：腸出血、腸穿孔。CompanyLogo八、護理措施一般護理1病情觀察2對癥護理

3用藥護理4并發癥護理

5心理護理

6健康指導7CompanyLogo（一）一般護理休息與活動發熱期病人必須絕對臥床休息，退熱后2、3天可在床上稍坐，退熱后１周后逐漸增加活動量。飲食護理

發熱期間應給予流質或無渣半流飲食，少量多餐。退熱后飲食仍應從稀粥、軟質飲食逐漸過渡，退熱后2周才能恢復正常飲食。飲食的質量應包括足量的碳水化合物、蛋白質和各種維生素，以補充發熱期的消耗，促進恢復。過早食用多渣、堅硬或容易產氣的食物有誘發腸出血和腸穿孔的危險CompanyLogo（二）病情觀察觀察熱型、生命征、面色、便秘、腹瀉、腹脹。觀察大便顏色、性狀以及有無大便隱血及腹痛、腹肌緊張等并發癥表現。CompanyLogo（三）對癥護理

發熱期：物理降溫腹脹者：飲食減少產氣食物；補充鉀鹽；禁用新斯的明等促進腸蠕動的藥物便秘者：用開塞露或溫鹽水300ml~500ml低壓灌腸，忌用瀉藥。CompanyLogo（四）用藥護理遵醫囑使用喹諾酮類藥物可影響骨骼發育，故兒童、孕婦、哺乳期婦女應慎用。氯霉素使用時注意對其骨髓的毒性作用，監測血象變化。CompanyLogo（五）并發癥護理

腸出血病人：迅速安置其靜臥，暫禁食或給少量流質，遵醫囑使用鎮靜劑及止血劑，嚴密觀察其面色、血壓、脈搏、意識及便血情況。

腸穿孔病人：遵醫囑禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，加用對腸道敏感的抗生素，監測生命體征的同時，積極手術治療。CompanyLogo（六）心理護理病人多有抑郁、孤獨、恐懼等心理反應。不理解病程中需限制活動、限制飲食的意義，病人常出現不配合和急躁情緒。做好解釋工作，消除病人的不良心理。CompanyLogo控制傳染源病人的嘔吐物、糞便及污染品應進行嚴格消毒；急性患者隔離期：體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養1次，連續2次陰性，可解除隔離；慢性攜帶者應調離飲食業，并給予治療切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛生管理，滅蠅，良好個人衛生習慣與飲食衛生習慣；避免飲用生水、避免進食未煮熟的肉類，進食水果前應洗凈或削皮

保護易感人群主動免疫：預防接種

CompanyLogo第十一章傳染病的護理

第七節霍亂病人的護理醫護教研室姚佳2號病CompanyLogo從1817年至1923年的一百多年間，霍亂共發生過六次世界性大流行,波及亞洲、非洲、歐洲和美洲等；每次均波及我國自1961年始至今，第七次世界大流行CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo一、概述概念：霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。發病機制是霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉。典型臨床特點：起病急，劇烈的腹瀉、嘔吐以及由此引起的脫水、電解質及酸堿失衡、腎衰竭。CompanyLogo霍亂弧菌的單鞭毛二、病原學與流行病學資料CompanyLogoCompanyLogo傳染源：病人和帶菌者是該病的傳染源。傳播途徑：糞—口途徑。水源是最重要的傳播途徑；食物、聚餐也可引起暴發流行人群易感性：普遍易感，病后可產生一定免疫力，但維持時間短暫，有再次感染的可能。流行特征：流行季節為夏秋季，以7~10月多見。二、病原學與流行病學資料CompanyLogo霍亂弧菌對熱、干燥、酸及一般消毒劑均甚敏感。干燥2小時或加熱55℃10分鐘，弧菌即可死亡，煮沸后立即被殺死。CompanyLogo三、發病機制霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉。細菌一般不侵入黏膜下層CompanyLogo

潛伏期1～3天，典型病人為突然發病，典型病程分為3期：（一）瀉吐期；（二）脫水期；（三）恢復期和反應期。四、臨床表現CompanyLogo（一）瀉吐期1.腹瀉無痛性劇烈腹瀉，無里急后重感，排便后自覺輕快感。黃色水樣便或“米泔水”樣便，有腸出血者排出洗肉水樣便，無糞臭。糞便量多次頻2.嘔吐先瀉后吐，少有惡心。嘔吐物初為胃內食物，后為水樣，嚴重者可嘔吐“米泔水”樣液體。四、臨床表現CompanyLogoCompanyLogo（二）脫水期脫水輕度：皮膚黏膜干燥，皮膚稍差，失水1000ml中度：皮彈差，尿量減少，失水3000-3500ml重度：皮膚干皺，極度無力，血壓下降，神志改變，失水4000ml四、臨床表現CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo（二）脫水期肌肉痙攣、低血鉀、酸中毒、循環衰竭、腎衰竭等急性腎衰竭為最常見的并發癥，也是常見死因。CompanyLogo（三）恢復期腹瀉停止，脫水糾正后，癥狀逐漸消失，體溫、脈搏、血壓恢復正常。部分患者可有反應性低熱，可能是循環改善后腸毒素吸收增加所致，一般持續1~3天后自行消退。CompanyLogo另外還有一類罕見的中毒性霍亂，稱“干性霍亂”，起病急驟，發展急驟，發展迅速，尚未出現明顯的吐瀉癥狀即進入中毒性休克而死亡。四、臨床表現CompanyLogo四、臨床表現霍亂臨床分型特點

表現輕型中型重型大便次數10次以下10～20次20次以上脫水（體重%）5%以下5%～10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干，彈性稍差彈性差，干燥彈性消失，干皺口唇稍干干燥，發紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹，目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細，快細速或摸不到血壓正常12～9.3kPa<9.3kPa或摸不到尿量稍減少少尿無尿血漿比重1.025～1.0301.030～1.040>1.040CompanyLogo五、輔助檢查1血常規血液濃縮，電解質紊亂，代謝性酸中毒2糞便檢查

糞便常規可見黏液及紅、白細胞涂片染色：革蘭陰性弧菌，呈魚群樣排列細菌培養：為明確診斷提供依據3血清學檢查

抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高有診斷意義CompanyLogo六、治療要點一經確診立即實施嚴密隔離早期、快速、足量補液，補充液體和電解質是治療霍亂的