早產兒管理

重慶醫科大學余加林早產兒是指出生時胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW)<1000g為超低出生體重兒(ELBW)在早產兒中,胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產兒管理的重點。一、出生前和出生時處理

可能發生早產者，新生兒醫師要盡早參與了解病史：

-孕期母親和胎兒情況

-早產的可能原因

-有否促胎肺成熟的措施評估分娩時可能發生的情況，作好出生時的處理準備積極復蘇：產科合并癥可能較多，窒息發生率較高，對窒息兒出生時要積極復蘇二、保暖產房溫度應保持27～28℃出生后迅速將全身擦干放在預熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復蘇處理后盡快放在預熱的暖箱中暖箱相對濕度一般為60%～80%，胎齡和出生體重越低，暖箱相對濕度要高一些，對超低出生體重兒，暖箱濕度對維持體液平衡非常重要，對出生體重較大（超過2000g）的早產兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進行保暖。表1不同出生體重早產兒適中溫度（暖箱）出生體重（kg)暖箱溫度35℃34℃33℃32℃1.0～初生10d10d～3周～5周1.5～——初生10d10d～4周2.0～——初生2d2d～3周表2超低出生體重早產兒暖箱溫度和濕度

日齡（d）1～1011～2021～3031～40溫度（℃）35343332濕度（%）100908070三、呼吸管理1.吸氧：

頭罩、鼻導管和暖箱吸氧吸空氣時(TcSO2)<85%～87%并有呼吸困難者，應給予吸氧早產兒吸氧必須監測TcSO2

，嚴格控制

FiO2，根據TcSO2或血氣檢測調整一般將TcSO2維持在88%～93%左右不宜高于95%。2.持續氣道正壓呼吸(CPAP)：

輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

濕肺感染性肺炎呼吸暫停等病例

CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開

CPAP壓力4～6cmH2O

吸入氧濃度根據TcSO2

盡快調整至<0.4

及時使用CPAP可減少機械通氣的使用3．機械通氣：

如用CPAP后病情仍繼續加重、PaCO2升高

>60～70Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降

<50㎜Hg），則改用機械通氣一般先用常頻機械通氣，根據病情和血氣分析調節呼吸機參數如常頻機械通氣效果不理想，可使用高頻機械通氣

4．肺表面活性物質（PS）的應用：

對診斷或疑診NRDS者應給PS治療，要早期給藥一旦出現呼吸困難、呻呤，即可給藥，不必等到

X線出現典型NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右如吸入氧濃度>0.4或平均氣道壓>8cmH2O)，可考慮重復給藥，有些重癥病例需給2～3次。對輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。預防用藥：對胎齡小于28周和出生體重小于1000g

的早產兒，出生時可考慮5．呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢自然（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現青紫氣囊給氧（3）藥物治療：安茶堿：負荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3

次，保持血藥濃度在5～15μg/ml，療程5～

7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。（4）頻發的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞

CPAP。繼發性呼吸暫停者，應積極治療原發病6．支氣管肺發育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持。（2）限制液體量。（3）利尿劑。（4）糖皮質激素。（5）抗感染（6）營養支持。四、動脈導管開放（PDA）的治療

心臟超聲檢查確定診斷，對合并心功能不全的PDA應給予治療。

1.限制液體量：一般每天80～100（ml/kg）。

2.消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸

3.布洛芬：布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。

4.手術治療：若藥物使用2個療程還不能關閉動脈導管，并嚴重影響心肺功能時，可考慮手術結扎五、早產兒腦損傷的防治1.顱內出血：

主要為室管膜下—腦室內出血(PVH-IVH)

預防主要措施：維持血壓穩定和血氣正常，保持安靜生后常規用VitK1mg靜脈滴注，給1次影像學檢查是診斷的重要手段

對出生體重<1500g者在生后3～4d可進行頭顱B超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時頭顱CT檢查。2．腦室周圍白質軟化（PVL）：PVL與早產、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、低血壓、產前感染等因素有關臨床癥狀不明顯，可表現為抑制、反應淡漠、肌張力低下、喂養困難，嚴重者發生腦癱。

B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化灶明顯

PVL尚無有效的治療方法，要重視預防強調在新生兒期開始早期干預和康復治療，盡可能減少后遺癥。六、感染的防治1.診斷：

早產兒產前感染發生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染常發生院內感染早產兒感染的臨床表現不典型對可疑感染者應做檢查，及時診斷。

-全血像

-I/Tratio-CRP2．預防：3．治療：

早產兒感染應以預防為主要嚴格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作每次檢查患兒或超作前，都必須認真洗手各種監護治療儀器（監護儀、呼吸機、保暖箱等）要嚴格消毒

根據病原特點和藥敏結果選用抗感染藥物七、保持血糖穩定1．低血糖癥：

血糖<2.6mmol/L,為低血糖癥早產兒出生后應常規檢測血糖，每天3～4次，直到血糖穩定低血糖易導致腦損傷，應積極防治：（1）早期喂養：對可能發生低血糖癥者生后1h

開始喂5%葡萄糖，生后2～3h開始喂奶。（2）靜脈滴注葡萄糖：血糖<2.6mmol/L,應10%葡萄糖6～8mg/(kg.min)

血糖<1.7mmol/L,應10%葡萄糖8～10mg/(kg.min)

對反復發生或頑固性低血糖癥，應積極查找病因，進行病因治療。2．高血糖癥：

血糖>7mmol/L為高血糖癥如血糖持續>15mmol/L,其他治療方法未奏效時可應用胰島素，開始劑量每小時0.1U/kg，靜脈滴注維持密切監測血糖，根據血糖結果調節劑量八、消化問題的處理1．胃食管反流的防治：

胎齡和出生體重越小發生率越高常伴有吸入和呼吸暫停治療措施主要有：（1）體位：喂奶速度緩慢，喂奶后多抱一會，頭部和上身抬高30度，右側臥位（2）藥物：可以使用嗎叮林、小計量紅霉素或西米替丁。2．壞死性小腸結腸炎（NEC）的防治：早產兒易發生主要防治措施有：（1）禁食。胃腸減壓,腸外營養，胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3

量來衡量）則不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代頭孢+滅滴靈（3）改善循環功能（4）外科治療九、營養支持1．能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)，直至100～120kcal/(kg.d)2．喂養途徑和方法：（1）經口喂養。（2）胃管喂養：適用于吸吮、吞咽功能不協調的小早產兒，包括間歇胃管法和持續胃管法。（3）十二指腸喂養：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。3．乳類選擇：母乳對早產兒有利，但需乳強化劑可選用早產兒配方乳。4．腸道外營養：脂肪和氨基酸用量，從1.0g/(kg.d)

開始，一般最大劑量3.0～3.5g/(kg.d)。從PICC

輸注營養液，應注意非營養性吸吮。九、營養支持建立動靜脈通道UVCUACPICC十、保持液體平衡

<1500g≥1500g第1天80ml/kg.d60ml/kg.d第2天100ml/kg.d80ml/kg.d第3天120ml/kg.d100ml/kg.d第4天140ml/kg.d120ml/kg.d第5天160ml/kg.d140ml/kg.d第6天180ml/kg.d150ml/kg.d十一、早產兒貧血的防治急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發生能夠在生后2～3周注意減少醫源性失血，每天記錄取血量。 藥物治療：重組促紅細胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周，維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對急性貧血，失血超過血容量的10%，對慢性貧血，如血紅蛋白低于80～90g/L。十二、早產兒黃疸的治療1．積極防治早期黃疸，因為早產兒易發生膽紅素腦病2．早產兒膽汁淤滯綜合征：常在生后3～4周開始出現阻塞。防治措施包括：

-盡可能早期腸內喂養

-減少腸道外營養的量和時間

-防治感染十三、早產兒視網膜病(ROP)的防治積極預防：要積極治療早產兒各種合并癥，減少對氧的需要。合理用氧，監測經皮血氧飽和度，不宜超過95%，避免血氧分壓波動過大。早期診斷：ROP早期診斷的關鍵在于開展篩查，出生體重<2000g的早產兒，不論是否吸過氧都應列為篩查對象。篩查時機：生后第4周或矯正胎齡32周開始。早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期，一密切觀察為主，Ⅲ期是早期治療的關鍵。十四、聽力篩查早產兒易發生許