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文檔簡介

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新技術、新項目申請表

技術名稱：

申請科室：

技術負責人：

申請時間：

*******醫院

*******醫院

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填表說明

一、院內凡申請新技術、新項目的科室，均應填報本表。

二、本表分為“技術的基本信息簡介”、“國內外的應用和準入”、“安全性、有效性、經濟型”、“該項技術的必要性與可行性”、“新技術的應用方案”、“人員、設備、設施情況”、“技術臨床應用效果評價”、“申請開展該項技術的科室承諾”、“審批意見”及“需提供的其他相關資料”等十個部分。

三、申請科室應如實填寫，不夠可另附頁。

四、本表一式二份，一份由醫教處留存，一份由申請科室留存。

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一、新技術、新項目基本信息簡表

技術名稱

申報科室

項目主要協作單位

新技術、新項目簡介

(包括技術方法、所采用的儀器設備及技術的先進性、科學性等)

預期成果形式或達到的目標

(限100字)

二、技術在國內外的應用和準入情況

（包括該項技術在國內外的應用時間、范圍、例數及獲得相關監督管理部門的準入情況）

二、技術的安全性、有效性、經濟性及其與現有同類技術的比較

（需有相關的指標說明，并提供國內外應用實踐的數據支撐）

四、申請科室開展該項技術的必要性與可行性

（包括科室的總體業務量與此項技術相關醫療需求等）

五、新技術應用方案及風險防范：

（包括技術的適應證、禁忌證等技術操作規范及對可能出現的并發癥等不良反應的防范措施，及風險防范應急預案）

六、學科、人員及設施、設備條件：

（包括開展該項技術的相關設施、設備情況、學科和人員資質條件及與應用該項技術有關人員的學習、培訓情況等）

七、技術臨床應用效果評價

臨床應用效果評價的方法與指標：

八、申請開展該項技術的科室承諾

如獲準該項新技術在本科室進行臨床應用，本科室鄭重承諾：

1、嚴格按照《新疆生產建設兵團第九師醫院新技術、新項目管理辦法》的有關規定，建立和完善技術應用的規章制度和操作規范，確保醫療質量和醫療安全。

2、注意病例資料的整理和分析，及時總結臨床試用信息，按期接受評估。

申請科室主任承諾：

簽名：年月日

醫教處主任簽名：公章

年月日

九、審批意見

醫療質量與安全管理委員會意見：

簽名：年月

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