社會交換理論視域下農村互助型居家養老服務供需現狀研究尊敬的先生、女士：

您好！我是勞動與社會保障專業的學生，非常感謝您在百忙之中參與本次調研！希望通過此次調查可以了解您對農村互助型居家養老服務的認知、意向及需求及供給現狀，為農村互助養老服務模式的路徑優化提供參考。本調查采用匿名形式，所得數據僅用于相關研究，對您的填寫內容負保密責任，問卷中問題的回答無對錯之分，根據自己的實際情況填寫即可，希望得到您的真實作答和想法。衷心感謝您的熱情參與和積極配合。

如您幫助老人填寫，請結合老人經濟、居住、心理狀況等信息進行填寫，以免發生信息失真情況。

（互助養老:同村老年人之間互相幫助互相照顧來養老，主要指低齡老年人照顧高齡或行動不便的老人，也可是其他社會志愿者來幫助養老。可以是上門式服務，也可是集中式服務，如建立互助幸福院）一、基本信息1.您的性別是:[單選題]*○A.男○B.女2.您的年齡是:[單選題]*○A.50-60歲○B.61-70歲○C.71-80歲○D.81-90歲○E.90歲以上3.您的文化程度是:[單選題]*○A.未接受過教育○B.小學○C.初中○D.高中/中專○E.大專及以上4.您當前的婚姻狀況:[單選題]*○A.未婚○B.已婚○C.離異○D.喪偶5.您的子女數量:[單選題]*○A.0○B.1○C.2○D.3個及以上6.您(退休前)的職業是:[單選題]*○A.務農○B.企業員工○C.行政或事業單位工作人員○D.個體工商戶○E.自由職業○F.其他_________________*7.您的主要經濟來源有:[多選題]*□A.勞動所得□B.退休工資（或養老金）□C.子女贍養費□D.政府或社會救助□E.其他_________________*8.您個人月總收入是:[單選題]*○A.1000元及以下○B.1001-2000元○C.2001-3000元○D.3001-4000元○E.4001-5000元○F.5001元以上9.您的身體狀況是:[單選題]*○A.完全自理○B.部分自理○C.不能自理10.您的居住情況是:[單選題]*○A.獨自居住○B.與配偶居住○C.與子女居住○D.與孫輩居住○E.與配偶和子女居住○F.與配偶和孫輩居住○G.與子女和孫輩居住○H.與配偶、子女和孫輩居住○I.其他（含有護工、養老院）二、行為認知11.您目前的養老方式是:[單選題]*○A.家庭養老○B.互助養老○C.機構養老○D.其他12.您的孤獨感狀況:[單選題]*○A.非常弱○B.比較弱○C.一般○D.比較強○E.非常強13.您與鄰里之間的關系如何:[單選題]*○A.非常融洽○B.比較融洽○C.一般○D.比較不融洽○E.非常不融洽14.您是否愿意為村里其他老人提供服務與幫助:[單選題]*○A.是○B.否(請跳至第16題)15.您愿意為村里其他老人提供服務的主要原因是:[多選題]*□A.孝老敬親、樂于助人的道德理念□B.消磨時間□C.物質報酬□D.以后享受到同等養老服務□E.在幫助中獲得精神慰藉□F.獲得社會認可□G.實現自身價值□H.結識新朋友□I.其他16.您不愿意為村里其他老人提供服務的主要原因是:[多選題]*□A.沒有時間□B.影響個人生活□C.缺乏服務技能□D.沒有報酬，缺乏動力□E.身體狀況不允許□F.家人不支持□G.其他依賴于第14題第2個選項17.您是否愿意接受村里的其他老人為您提供服務:[單選題]*○A.是○B.否(請跳至第18題)18.您不接受別人為您提供服務的主要原因是:[多選題]*□A.有親人照顧，不需要□B.不太信任，沒有保障□C.服務質量與效率偏低□D.不想給別人添麻煩□E.其他依賴于第17題第2個選項三、關于互助型居家養老服務供給狀況19.您對農村互助養老的了解程度:[單選題]*○A.從未聽說○B.不太了解○C.基本了解○D.比較了解○E.非常了解20.您是通過何種途徑了解農村互助養老的:[單選題]*○A.電視、網絡、報紙等媒體○B.鄉鎮、村委等宣傳○C.親友、鄰里介紹○D.其他您接受過以下主體提供的互助養老服務的情況如何[矩陣單選題]*從未聽說過聽說過未參加過聽說過且參加過農村幸福院○○○老年協會○○○老年活動中心○○○日間照料中心○○○衛生服務站○○○志愿者○○○您接受過農村互助養老服務的內容情況[矩陣單選題]*從未極少偶爾經常總是家政服務○○○○○保健服務○○○○○文娛活動○○○○○心理慰藉服務○○○○○醫療衛生服務○○○○○23.根據目前情況，您對當前農村互助養老服務的滿意度是:[單選題]*○A.非常不滿意○B.比較不滿意○C.一般○D.比較滿意○E.非常滿意24.您認為目前您所在地區的農村互助養老服務發展的主要難點是:[多選題]*□A.缺少政策支持或法律保障□B.組織體系不夠健全，資金投入缺乏保障□C.專業人員缺乏，服務內容和質量無法滿足需求□D.重視程度不高，服務發展緩慢□E.服務者與被服務對象相互不了解，很難提供高效服務□F.宣傳引導與推進普及不足，群眾參與意愿不高□G.助老服務的設施不足□H.其他四、關于互助型居家養老服務需求狀況25.您最擔心的養老問題是什么:[多選題]*□A.沒有穩定的經濟收入來源□B.擔心自己的身體健康狀況□C.晚年生活無人照顧□D.生活孤單，會感到寂寞□E.子女不孝順□F.住房問題□G.其他26.您認為農村開展互助型居家養老有必要嗎:[單選題]*○A.很沒有必要○B.沒有必要○C.無所謂○D.有必要○E.很有必要27.如果開展互助養老服務，您最關心的問題是什么（[多選題]*□A.服務活動是否收費□B.開展什么類型的活動□C.服務活動的質量是否達標□D.是否能獲得“報酬”□E.開展服務活動的機構或組織是否正規□F.其他28.您期望的互助養老方式為:[單選題]*○A.鄰里、親友或結對互助模式○B.志愿者服務模式○C.幸福院模式○D.時間銀行模式○E.其他29.在參與農村互助養老時，您愿意以哪種方式照顧別的老人:[多選題]*□A.日常生活照料（如做飯、料理家務）□B.情感陪伴（如節日探望，聊天開導）□C.醫療關懷（如生病照顧、陪同看病）□D.休閑娛樂（如下棋，跳廣場舞）□E.其他30.您希望通過農村互助養老模式獲取哪些服務:[多選題]*□A.經濟支持（如提供生活必需品）□B.生活照料（如做飯、衛生清理）□C.精神慰藉（如聊天、心理疏導）□D.休閑娛樂（如社團、棋牌室）□E.醫療服務（如定期醫訪、體檢）□F.緊急救助（如突發狀況的緊急聯系）□G.其他您認為以下因素對于您參加互助養老的影響程度為[矩陣單選題]*非常不重要比較不重要一般比較重要非常重要政府對互助養老的政策支持○○○○○政府對互助養老的宣傳力度○○○○○對互助養老的了解程度○○○○○子女的