奧施康定臨床病例分享皖南醫學院弋磯山醫院介入科汪國祥腫瘤疼痛的概論

隨著癌癥診療技術的進步,癌癥病人生存時間的延長,癌痛成為影響癌癥病人生活質量的一個嚴重問題。大約30%--50%的癌癥病人和75%--95%的晚期癌和轉移癌病人都有疼痛的發生，由于臨床現有治療措施的局限性及現用藥物的毒副作用，45%的癌癥病人其疼痛未得到有效控制。目前，腫瘤疼痛作為影響有效抗癌計劃進行、影響生存質量的重要因素已受到廣泛重視，腫瘤疼痛的相關研究已成為全球性的重要研究課題。

腫瘤疼痛的原因和機制

現代醫學認為腫瘤疼痛主要有以下原因：腫瘤直接壓迫刺激神經、腫瘤骨骼轉移(骨癌痛)、腫瘤對痛覺敏感組織(血管、淋巴管等)的刺激、腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛、治療后誘導的外周神經病變疼痛以及心理因素致痛。

腫瘤疼痛的原因和機制腫瘤造成骨質破壞、反應性肌肉痙攣、局部和血液鈣離子濃度升高及炎癥介質釋放等都可能參與癌癥痛的產生。但在癌癥發展并沒有出現炎癥和神經損傷的早期階段，已經出現痛覺過敏、觸誘發痛和自發痛，并且不伴有炎癥和神經損傷所引起的信號因子的變化，這些表明癌癥疼痛有其獨特的機制。

腫瘤疼痛的藥物治療目前癌性疼痛的治療多遵循WHO三階梯治療原則，該方法能使70%-90%的癌癥痛得到一定程度的控制。第一階梯是對輕到中度疼痛的病人，選用非阿片類鎮痛藥，主要是非固醇類抗炎藥；第二階梯是對中度疼痛的病人，選用低劑量的弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯是對中到重度疼痛的病人選用高劑量的強阿片類鎮痛藥，如嗎啡和芬太尼。奧施康定止痛的優勢盡管目前癌癥疼痛的藥物治療和非藥物治療方法多種多樣，但在所有的止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌痛治療必不可少的藥物，對于中度及重度的癌癥疼痛患者，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。鹽酸羥考酮控釋片就是這類新藥的代表。奧施康定止痛的優勢羥考酮是半合成的強阿片類止痛藥，在常用阿片類藥物中生物利用度最高，鎮痛強度是嗎啡的2倍左右，其控釋片是羥考酮的單一制劑，主要特點是有即釋和控釋兩種釋放方式，起效迅速，控釋全程，與嗎啡相比，具有起效快、可跨越二、三階梯用藥、對神經病理性疼痛有效等優越性，為目前臨床上治療中、重度癌痛的一種新型強阿片類止痛藥。藥理作用鹽酸羥考酮緩釋片的主要成分為鹽酸羥考酮，是從生物堿蒂巴因(Thebaine)中提取的半合成阿片受體激動劑，商品名為奧施康定。羥考酮主要作用于大腦和脊髓等中樞神經系統的阿片受體和平滑肌，是中樞性止痛藥，其止痛作用無劑量封頂效應，同時還具有抗焦慮、止咳和精神放松作用

藥代動力學特點

羥考酮控釋片的口服生物利用度高，為60%-87%，藥物吸收較充分，幾乎不受食物種類及胃腸液pH的影響，生物利用度的個體差異較小，與其它阿片類止痛藥相比，有明顯的優勢。羥考酮控釋片采用的精確控釋技術--AcroContin控釋技術，使得該藥在口服后1h內快速起效，并能持續穩定止痛12h，既可持續發揮止痛作用，又沒有傳統控釋片起效較慢的缺點。

藥效學

羥考酮屬阿片受體純激動劑，通過激動中樞神經系統的I型受體產生鎮痛作用，為高效阿片激動藥，無劑量封頂效應，可隨疼痛的進展而增加劑量，用藥劑量與血藥濃度及藥效作用之間相關性好。

藥效學羥考酮控釋片具有與即釋片相同的鎮痛效果及安全性，其藥效作用個體差異較小，年齡及性別對藥效作用影響不大。為了有效持續控制疼痛，只需增加每次用藥劑量，無需增加用藥次數，隨著疼痛強度的增加，允許進行劑量滴定以達到在止痛效果和不良反應之間的最佳平衡。臨床應用

鹽酸羥考酮控釋片適用于慢性疼痛患者，包括癌性疼痛及非癌性疼痛，可分別應用于中、重度疼痛的第二和第三階梯的止痛治療，是一種從二階梯直接跨越到三階梯的合理用藥，期間不需要進行藥物轉換，并且可與各種非阿片類止痛藥和輔助藥聯用，無需考慮藥物間的相互作用。臨床應用鹽酸羥考酮控釋片在用藥第一周內就可以使中至重度癌痛患者達到滿意的疼痛控制，而且對各種性質的疼痛(軀體痛、內臟痛和神經病理性疼痛)均有較好療效，它具有1h內快速起效、12h持續強效和快速達到劑量滴定穩態的獨特優勢。臨床應用羥考酮控釋片還有一個特點，對于進食困難的患者，可采用直腸給藥的方法，亦能獲得較好的止痛效果。另外，慢性癌痛患者的生活質量都會受到不同程度的影響，臨床研究表明，羥考酮控釋片在緩解疼痛的同時還可以改善患者的生活質量，用藥后患者的疼痛和失眠評分明顯降低，軀體功能和整體生活質量評分明顯提高。病例特點病人，男性，67歲。因右上腹部隱痛3月余，在當地醫院行上消化道鋇餐檢查，提示有十二指腸降部占位，后行內鏡檢查示：十二指腸乳頭部癌；于2010年9月在蕪湖市第一醫院行手術，開腹后發現腫塊與周圍粘連嚴重、固定，無法切除，即行胃十二指腸吻合術。切取淋巴結病理：十二指腸乳頭部低分化腺癌。治療過程術后疼痛有一過性減輕，術后4周入住介入科，行介入治療術，體重漸漸增加，但上腹部疼痛癥狀又出現，并漸漸加重，評估NRS5分，疼痛部位在上腹部，性質為軀體痛，患者既往未行阿片類藥物治療；給予奧施康定起始劑量10mgPOQ12h，疼痛癥狀逐漸緩解，大約2周余，期間無爆發痛，無輔助用藥，疼痛NRS降為2分。治療過程術后3周起，疼痛又逐漸加重，評估NRS7分，反復評估給予調整奧施康定劑量達30mgPOQ12h，疼痛緩解，疼痛NRS降為2分，至第8周再次予以介入性動脈化療+瘤體供血動脈碘化油和明膠海綿顆粒栓塞，疼痛迅速緩解，疼痛NRS為1分。因患者進食少，加上既往有便秘史,服藥期間癥狀無加重，無其他不良副作用。治療過程出院后一直按此劑量（30mg）維持，疼痛NRS評分為3分。術后4月，疼痛再次加重，NRS評分為8分，隨即調整劑量40mgPOQ12h,并口服安定以輔助睡眠；疼痛NRS降為2分。無其他不良反應。治療過程術后6月，患者出現不完全性消化道梗阻癥狀，行鋇餐檢查，提示：十二指腸不全梗阻，同時病灶侵犯胃體致胃與空腸吻合口梗阻，因無行支架植入的指征，即行胃腸置管減壓，并再次行介入治療（化療栓塞），梗阻癥狀緩解；疼痛又加重，調整劑量80mgPOQ12h,維持治療。治療過程術后10月，疼痛加重，且出現完全梗阻，無法口服藥物，改用直腸給藥，疼痛癥狀緩解，維持3周后，再次加重；后在我科行經皮腹腔神經叢阻滯術，疼痛后一度完全緩解，停用直腸給藥，NRS降為0分，僅維持4天，后又疼痛加重，再予以直腸給藥，效果良好，一直維持治療。術后12月多，病人因無法進食而致全身衰竭死亡。體會醫生充分認識到疼痛對患者的危害，注意患者的精神狀態和心理；接受患者的疼痛主訴，收集全面、詳細的疼痛病史；盡早評估疼痛程度，盡早用藥，早滴定，及時增減藥量；應用即釋藥物控制爆發痛，注意患者反饋和情緒變化；體會可以應用輔助鎮痛藥物；不能口服者，可直腸給藥；對止痛患者要注意監護，密切觀察患者病情變化，分析病情變化原因，及時處理。結論奧施康定可以作為中重度癌痛患者的首選，具有快速