唇腭裂手術麻醉

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科小兒唇、腭、齒槽裂整形小兒生理解剖特點小兒呼吸道的解剖特點頭大舌大頸短喉頭高鼻腔窄枕部大環狀軟骨狹窄與成人相比，小兒氣道最窄處在環狀軟骨而非聲帶氣管直徑狹窄小兒與成人呼吸參數比較呼吸參數嬰幼兒成人呼吸頻率（次·min–1）

潮氣量（ml·kg–1）死腔（ml·kg–1）

每分鐘肺泡通氣量（ml·kg–1·min–1）

功能殘氣量（ml·kg–1）氧耗量（ml·kg–1·min–1）30–50

7

2–2.5

100–150

27–30

7–912–16

7

2.2

60

30

3臨床意義：吸入麻醉誘導更快，蘇醒更迅速小兒肺泡通氣量大，適合吸入誘導潛在缺氧、二氧化碳蓄積的可能潮氣量小（6～7ml/kg）頻率快（30～40bpm）有效肺泡面積少（成人1/3）耗氧量增加（成人2倍）呼吸儲備能力下降呼吸道無效腔大容易缺氧和二氧化碳蓄積！

心臟

心臟大，新生兒期心胸比率>0.5心排血量

新生兒期比成人高30%～50％，至1歲與成人相似

血容量

新生兒為85ml/kg，嬰兒為80ml/kg14歲時降至65～75ml/kg，接近成人循環系統特點理想血壓收縮壓（mmHg）=年齡(歲)2+80心率

小兒循環功能代償主要靠增加心率

手術麻醉期間心率增至180200次/min，短時間內無需處理手術麻醉期間發生心動過緩，常提示有危險因素存在循環代償依靠心率增加新生兒濃縮和保水功能較差，至2周歲始接近正常新生兒38.5（16.7～60.3）15～606月110（94～127.5）250～45012月117.5（86～207）500～6003歲125（89.4～164.6）500～600

成人1251000～1500腎小球濾過率尿量

（ml/min.1.73m2）

（ml/24h）泌尿系統特點易發生酸、堿、電解質紊亂誘因多為嘔吐、腸液丟失、高熱、饑餓、腸梗阻等酸中毒與脫水常同時存在腎臟調節功能不足

●胃和小腸排空慢●胃腸道缺乏肌肉及彈性纖維造成腹膨隆●吸吮、吞咽頻繁、加壓呼吸使空氣入胃嬰幼兒易發生胃腸脹氣而影響呼吸嬰幼兒易發生反流、誤吸造成呼吸道梗阻●賁門括約肌張力低●咽喉反射不完善消化系統特點低溫高熱體表散熱面積大(成人2～3倍)出汗和寒戰機能不健全手術麻醉因素影響麻醉藥物、室溫低、體表暴露、輸血輸液、過度通氣術中室溫過高滅菌單覆蓋過多麻醉前顛茄類藥物體溫調節系統的特點BECDA長時間進食不良，營養情況差，慢性脫水和貧血體格、智力發育遲緩，常伴有其他先天異常常伴有氣道和口腔結構異常外表丑陋、多次手術、心理創傷患兒手術麻醉耐受力下降慢性缺氧、心肺功能受損麻醉計劃制定麻醉誘導方案和氣管插管方式術中循環管理、輸血輸液術前訪視，熟悉外科操作復習病史、體格檢查和氣道評估體溫監測術后蘇醒、拔管、并發癥處理、鎮痛麻醉前訪視和用藥復習病史進行體格檢查完善實驗室檢查麻醉前訪視

年齡越小,手術麻醉風險越大

早產兒術后嚴重并發癥發生率高于足月兒

嬰兒選擇性手術安全年齡

出生前孕齡＋出生后年齡大于44周手術的安全年齡體重>10磅血紅蛋白>10g/dl白細胞計數≤10000/mm3決定唇腭裂手術時機肛溫38℃以上急性上呼吸道感染嚴重心肺功能不全嚴重水電解質紊亂嚴重貧血以下情況暫緩手術重點麻醉前訪視重要臟器畸形氣道困難手術麻醉耐受力呼吸道感染和嚴重貧血等有無重要臟器先天性畸形唇腭裂伴先天性心臟病發生率高達3%-7%以單純的房間隔和室間隔缺損最為常見

唇腭裂畸形和近150種綜合征相關以以顱頜面畸形綜合征為多見

全身多處均可發現畸形

Pierre-Robin

綜合征

具有小頜、腭裂和舌后墜等畸形

Klippel-Feil綜合征

具有脊柱融合、頸胸椎側凸和高腭弓等畸形有無氣道困難重要臟器畸形尖頭或短頭有突眼、眶距增寬腭裂并指（趾）可伴腦積水、心血管畸形、多囊腎等Apert

綜合征小頜腭裂舌后墜常伴有腦積水Pierre-Robin綜合征Treacher-Collins綜合征下頜發育不全咽腔狹窄打鼾Klippel-Feil綜合征脊柱融合頸胸椎側凸高腭弓Crouzon綜合征需警惕有發生圍術期氣道困難的潛在危險Pierre-Robin綜合征小頜和舌塌陷Crouzon綜合征上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖Down氏綜合征大舌畸形Treacher-Collins綜合征小頜畸形軟骨發育不全致鼻后孔狹窄明顯顱面畸形或比例不協調上呼吸道梗阻警惕潛在的困難氣道喂養困難營養不良發育遲緩貧血輕度慢性脫水手術耐受力下降呼吸道感染導致麻醉管理困難呼吸道高敏感性炎性反應使得氣道敏感性增加，會造成咳嗽、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸暫停等分泌物大量分泌物阻塞氣道并激惹而發生高敏反應高熱體溫升高增加耗氧量，使機體出現代謝異常主張至少感染癥狀消失1個月后再手術慢性鼻液溢與呼吸道感染的鑒別診斷發熱、咳嗽、肺部干濕羅音血白細胞計數增多殘余影響可能會持續數周急性呼吸道感染呼吸道感染6個月以下：4h6個月～2歲：6h大于2歲：8h成人：8～12h也有主張術前2～

3h清流質，可避免脫水手術前禁食水

6個月會因離開父母、陌生環境等感到害怕1歲開始有一些初級簡單的心理活動外觀的丑陋語言功能的異常手術麻醉的體驗與回憶減少麻醉用藥量維持生理狀態穩定減少術后并發癥抑制不良心理活動心理準備麻醉選擇和管理麻醉選擇管理特點靜吸復合全身麻醉能較完全消除手術疼痛與不適可實施氣管內插管便于較好控制機體反應能完全解除病人焦慮感可達到良好的順行性遺忘效果現代醫學的發展麻醉藥物和技術更新監測手段提高越來越多病人在全麻下接受手術吸入麻醉藥非去極化肌松藥麻醉性鎮痛藥平衡麻醉技術氣道刺激反應性小可用于吸入誘導對呼吸、循環影響小麻醉深度可控，蘇醒迅速反流誤吸發生率低價格便宜小兒理想的吸入麻醉藥化學名為氟甲基-六氟-異丙基無色透明、有水果香味無刺激性的揮發性液體相對分子量200，沸點58.6℃臨床使用濃度不燃燒、不爆炸溶解度低，血/氣分配系數僅0.63新型吸入麻醉藥七氟烷可以減少喉痙攣和心律失常的發生率。可以擴張支氣管。是一種較好麻醉誘導藥物。適用于哮喘兒童的麻醉誘導。適用于氣道敏感的患兒LindaJ,Mason.ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures,2006:148.BrittaS.etal.Anesthesiology,2008,108:216–224.七氟烷降低氣道敏感患兒的氣道阻力。地氟烷增加此類患兒的氣道阻力。使用七氟烷是相對比較安全的。七氟醚吸入誘導Baum,etal.AnesthAnalg,1997,85(2):313-316.使用標準呼吸回路無需預充回路蒸發罐將七氟烷開至8％新鮮氣體流量6L/min（純氧或加笑氣）正常通氣（平靜呼吸）觀察睫毛反射和下頜松弛程度新生兒、嬰幼兒腹肌胸肌發育差，很少使用兒童全麻時常用肌松藥多用羅庫溴銨、阿屈可林、維庫溴銨等肌松劑常被用于小兒復合麻醉和術后鎮痛

嗎啡:0.1mg0.2mg/kg(iv)20min30min達峰值作用持續4h6h

芬太尼:2μg5μg/kg(iv)

鎮痛強度為嗎啡的75125倍

2min5min達峰值作用持續30min麻醉性鎮痛藥維持氣道通暢便于實施人工通氣便于實施吸入麻醉便于遠距離氣道管理氣管插管的目的氣管導管和插管路徑選擇唇腭裂手術選擇經口插管一般選擇帶套囊導管導管應妥善固定，必要時外科固定術中定期聽診呼吸音和監測血氣小兒氣管導管的選擇（低壓高容）成人兒童腭裂對氣管插管影響凹陷處墊紗布選用寬邊的Miller喉鏡左側置入咽喉鏡SenI,KumarS,BhardwN,etal.Pediatr

Anesthe2009,19:159–163.左側置入喉鏡腭裂手術口插管固定手術第1小時（10～15）ml/kg隨后每小時用量為基礎需要量（2～4）ml/kg手術需要量（2～4）ml/kg能量補充輸注葡萄糖液（4～6）mg/kg/min術中液體管理手術失血情況手術出血量單側唇裂修復雙側唇裂、腭裂修復齒槽裂修復復雜的顱頜面畸形20ml~30ml

50ml~100ml

100ml~150ml

50%以上完全清醒咽喉反射完全恢復足夠的潮氣量和每分通氣量呼吸空氣20min后SpO2或血氣指標正常腦電雙譜分析（BIS）判斷蘇醒程度簡便、有效美國FDA指定的判斷大腦皮層鎮靜深度的唯一指標麻醉蘇醒麻醉并發癥術中知曉拔管后呼吸道梗阻低溫，蘇醒延遲PONV蘇醒期躁動惡性高熱（我院曾發生過兩例）氯胺酮麻醉后幻覺

表現為輕度定向障礙或類似譫妄的明顯精神異常一種精神分離、被再造了個性的狀態

●通常，成人更容易發生

●麻醉蘇醒期內較為嚴重

●低劑量單次給藥發生率較低

●術前給予苯二氮卓類藥物可使發生率明顯降低精神異常一份對10000例手術病例的調查報告顯示術中知曉并有記憶的發生率為10.5∶10000(約占0.1%)發生原因術中缺乏一定的麻醉深度、中樞抑制程度不夠所致主要危害●手術創傷對患者造成的精神損害●牽涉到有關法律訴訟方面的問題術中知曉全麻結束后超過2小時意識仍不恢復

原因●麻醉藥物應用不當

●體溫降低

●心排量降低●低血壓和低氧血癥

●代謝功能紊亂

●嚴重水電解質紊亂蘇醒延遲預防●注意藥物的合理使用及配伍

●避免發生低溫

●積極糾正水、電、酸堿平衡紊亂●維持心、肺、腎功能穩定治療

●維持呼吸道通暢和血流動力學平穩

●尋找病因，針對性處理

●適當拮抗蘇醒期躁動身體方面精神方面肢體的無意識動作粗暴動作語無倫次哭喊和呻吟昏迷患者出現人機對抗興奮定向力障礙妄想思維強烈和激動的情緒CohenIL,GallagherT,PohlmanAS,etal.CritCareMed2002,30(Suppl1):97-123.蘇醒期躁動機制——術后痛覺過敏小手術，尤其是短時間手術，蘇醒期麻醉作用逐漸消失，而麻醉時鎮痛藥物還未發揮作用，患者發生疼痛反應,進而交感神經系統興奮而發生躁動。蘇醒期躁動機制——麻醉藥物特性異氟醚、七氟醚證實有明確的臟器保護作用，但蘇醒期躁動遠遠高于其他吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥，可能和藥物本身特性有關。與手術有關因素——手術部位成人術后躁動發生率與乳腺手術、腹部手術有關小兒術后躁動與耳部手術、眼科手術和咽喉部手術有關與麻醉有關因素——吸入麻醉藥七氟醚麻醉最主要的缺點是蘇醒期躁動,而且發生率非常高,為50%-80%。其確切機制仍然不十分清楚,可能與術后痛覺過敏與藥物特性相關。地氟醚與七氟醚相似，異氟醚也是蘇醒期躁動的誘發因素Voepel-LewisT,MalviyaS,TaitAR.Anesth

Analg2003,96:1625–163