創傷性休克與創傷性凝血病王勇近年在創傷休克救治中發現，積極的容量復蘇并未能有效改善死亡率，反而容易導致凝血障礙和難以控制的出血，并成為創傷患者高并發癥和高死亡率的重要因素。因而如何防范凝血障礙、避免失血進一步增加和演變為難治性休克成為此類救治的重心損傷控制性復蘇（Damagecontrolresuscitation）低血壓性復蘇（Hypotensiveresuscitation）輸液限制性復蘇（Fluidrestrictionresuscitation）止血性復蘇（Haemostaticresuscitation）大量輸血協議（MassiveTransfusionProtocols，MTP）”

創傷性休克凝血障礙的機制

主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纖維蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴隨失血的丟失和凝血激活造成的消耗而減少其次是稀釋，即休克復蘇過程中大量輸入液體和濃縮紅細胞（RBC）造成凝血因子稀釋性減低此外是體溫降低、酸中毒、低鈣、貧血等纖溶亢進使已形成的纖維蛋白凝塊溶解，不利于形成穩固的血塊和止血低體溫和酸中毒對凝血的不利影響往往超出預期并容易被忽略

體溫每降低1℃凝血因子活性下降10％，當體溫低于33℃時凝血因子的活性將下降＞50％體溫低于34℃時PLT的功能也顯著減低。當酸中毒血液pH降低到7.0時凝血因子的活性降低50％～59％出血－凝血障礙－出血一般認為創傷患者早期（入院時）凝血障礙的發生率為25％～30％早期監測凝血和實施有效干預迅速糾正凝血障礙應有助于休克復蘇和改善預后創傷性休克凝血障礙的診斷

PT、APTT和INR（國際標準化比值）1.5倍時可以作出凝血障礙的診斷血栓彈力圖（TEG）、旋轉式血栓彈力計（ROTEM）以及凝血與血小板分析儀（Sonoclot）成為快速動態評估全血凝血狀態的手段TEG管理手術和創傷凝血可減少術中失血和輸血。檢查可在5～10min內快速得出結果，30min左右可提示纖維蛋白溶解情況。TEG和ROTEM檢測更大的優勢是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纖維蛋白溶解強度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及紅細胞在止血中所起的作用及其不足，為按需應用血液成分糾正凝血障礙提供指引創傷性休克凝血障礙的防范對于沒有腦損傷的患者，在嚴重出血控制前應將收縮壓維持在８０～９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）。（１Ｃ）對于合并嚴重顱腦損傷（ＧＣＳ≤８）的失血性休克患者，應該維持平均動脈壓≥８０ｍｍＨｇ。（１Ｃ）1:血壓的控制2:液體的選擇對于低血壓的創傷出血患者應該進行液體治療（１Ａ）首先選擇使用晶體液。（１Ｂ）對于合并嚴重顱腦損傷的患者，應避免使用低滲溶液如乳酸格林氏液。（１Ｃ）如果選用膠體液，則應該在相應制劑規定的劑量范圍之內。（１Ｂ）對于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優勢。（２Ｂ）對于血流動力學不穩定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體。２Ｃ對液體復蘇無效的患者，推薦使用縮血管藥物來維持目標的動脈血壓。（２Ｃ）對于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物。（２Ｃ）推薦將血紅蛋白值維持到７～９ｇ／ｄｌ。（１Ｃ）許多研究在創傷性休克復蘇中應用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復蘇時應盡量減少晶體液輸入創傷休克早期大量輸注晶體液使腹部并發癥的發生風險增加，不利于預后。當RBC與晶體液的比例＞1∶1.5時，MOF的發生風險增加70％，而ARDS或ACS的發生風險增加1倍3:早期啟動大量輸血協議其主要內容是休克復蘇早期按1∶1輸注液體與血制品血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注。其中尤其強調提高FFP輸注比例，以期防范凝血障礙和改善生存預后大劑量輸血1大量輸血的定義：輸血10單位以上，224小時內輸血達病人的1個血容量．33小時內輸血超過50％血容量。。大劑量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol

/MTP)核心內容是預先制定FFP和PLT與RBC的輸注比例，但由于不同個體和不同時期的容量及凝血狀況存在很大差異，單一MTP規定的血制品輸注比例難以適合所有患者的需求。MTP制定的前提是在于輸血治療的目標的確定，目前仍未有明確的指南提出。輸血的目標應以患者的具體情況、所要達到的目的以及現有的條件綜合考慮。臨床上包含了Hb、PLT、FIB、凝血功能糾正等多方面考慮。MTP1

15U紅細胞

12U血漿（新鮮或者普通）

2U血小板–機采theclottingcocktail10U冷沉淀

universityofsouthcaliforniaMTP2

1U紅細胞

1U血漿（新鮮或者普通）1:1:11U血小板–手工

當FIB＜1g/L時給予冷沉淀10U.

若無檢測則按10:8:8:10比例給予上述成分。澳大利亞新南威爾士大學MTP3

6U紅細胞

4U血漿—新鮮

1U血小板–機采

6URBC后根據情況提供冷沉淀。常規治療為給予10URBC:8UPLT:10U冷沉淀后再補充重組人凝血因子Ⅶ0.1mg/kg。

LiverpoolHospitalAustraliaMTP46u輸血后，啟動大量輸血機制，但在超過10uRBC后，即以RBC,FFP,Platelet1:1:1的比率輸血。

Massivetransfusonpracticearoundtheglobeandasuggestionforcommonmassivetransfusionprotocol.J.taumainjury,infectionandcriticalcare.2006;60:591~6.MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT輸注比例為1∶1∶1，即每輸注1單位RBC輸注1單位FFP和1單位PLT（注：1袋機采PLT為6單位）。至于何為FFP高比例或低比例輸注也存在不同的說法。有簡單將FFP∶RBC＞1∶1～2為高比例、＜1∶1～2者為低比例輸注。（１）推薦盡早檢測并采取措施維持凝血１Ｃ（２）對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用氨甲環酸，首劑１ｇ（給藥時間大于１０ｍｉｎ），后續１ｇ輸注持續８ｈ。１Ａ，創傷出血患者應該在傷后３ｈ內使用氨甲環酸1Ｂ，建議制定創傷出血處理流程時，考慮在患者轉送醫院的途中應用首劑的氨甲環酸。２Ｃ（３）對于大量輸血的患者，推薦監測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。（１Ｃ）（４）對于大出血的患者，推薦早期應用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）１Ｂ，

或纖維蛋白原１Ｃ，如果需要繼續使用血漿，建議血漿∶紅細胞的輸注比例至少達到１∶２，２Ｃ，對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿。１Ｂ（５）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達１.５～２ｇ／Ｌ，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀，１Ｃ；推薦的起始劑量纖維蛋白原為３～４ｇ，冷沉淀為５０ｍｇ／ｋｇ。對于體質量７０ｋｇ的成人，大約相當于１５～２０單位。然后根據血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導是否繼續輸注。２Ｃ（６）推薦輸注血小板以維持血小板計數大于５０×１０^９/Ｌ，１Ｃ；對于持續出血和或創傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數維持在１００×１０^９/Ｌ以上２Ｃ建議輸注的起始劑量為４～８單位血小板，或者１個全血單位的血小板。２Ｃ建議對接受抗血小板治療的大出血或者顱內出血的患者輸注血小板，２Ｃ；如果患者單獨使用阿司匹林，建議使用去氨加壓素（０.３μｇ／ｋｇ），２Ｃ對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板功能。２Ｃ如果明確血小板功能不良且患者存在持續的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療。２Ｃ必須注意到，即使按照1∶1∶1的單位配比輸注RBC、FFP和PLT，只產生60％的正常凝血活性，并不能獲得全血相似的止血作用輸全血是否有益目前比較一致的看法是，新鮮全血的優勢是采出時間短，血液中凝血因子、PLT等的含量較高，也沒有庫血細胞破壞成分，因而血液的利用效率較高。但新鮮全血中的白細胞輸入后激活的炎癥反應是引發MODS的機制之一提高24h生存率，但對30天的遠期生存率未見與庫血有明顯不同藥物氨甲環酸早期給藥的風險很小、性價比高和給藥簡便，有建議大量輸血的患者應盡早使用凝血酶原復合物（PCC）與FFP相比凝血酶原復合物（PCC）的優勢是易存儲、容積小給藥塊和無血型特異性。有提議用PCC替代FFP用于防止大量輸血相關凝血障礙，但由于缺乏臨床應用相關資料，PCC尚未作為大量輸血的標準治療。重組活化因子Ⅶ因子

重組活化因子Ⅶ因子（rⅦa與有功能的PLT形成穩定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH＜7.1時可減弱其活性。臨床研究顯示，rⅦa應用于創傷失血治療可顯著減少鈍挫傷患者的輸血，但在穿透傷無此效果缺點：使血栓形成風險增大對于已經采取標準的控制出血的努力和最佳的傳統止血措施的患者，如果持續存在大出血和創傷性凝血病，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）。（２Ｃ）對于單獨顱腦損傷引起的腦內出血，不建議使用ｒＦⅦａ。（２Ｃ）歐洲指南提出鈍挫傷患者大量失血常規處理后仍未改善者可以應用rⅦa，但建議最好還是應用血液制品。目前不主張rⅦa用于外傷出血或作為MTP的一部分使用推薦早期采取措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復溫，以達到并維持正常的體溫。（１Ｃ）對于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用３３～３５℃的低溫治療并維持≥４８ｈ。（２Ｃ）為了改善和維持凝血功能，創傷性休克救治中切記通過保溫及給輸入液體加溫維持體溫正常。密切的動脈血氣監測基礎上維持血液pH和電解質在正常水平。建議盡早采用物理措施預防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置（ＩＰＣ）和／或抗血栓