XX醫(yī)院多重耐藥菌聯(lián)合管理相關(guān)部門(mén)職責(zé)一、目的在多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)與防控工作中，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科微生物室、感染防控辦。臨床、藥劑科各自職責(zé)明確。指導(dǎo)做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。二、適用范圍感染防控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、微生物室、臨床科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部.《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[2011]5號(hào)[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知--國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）臨床科室職責(zé)1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間、病歷夾或床頭、一覽卡應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色三角），在患者的醫(yī)囑中應(yīng)下“接觸隔離”，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)推作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。6、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。8、患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治連續(xù)兩次標(biāo)本（每次間隔24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。9、各科室感染防控管理小組每月對(duì)存在問(wèn)題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施并落實(shí)情況，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（二）藥劑科職責(zé)1、建立抗菌藥物合理使用管理組織與制度:制定分級(jí)管理制度及具體措施。2、定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物.提高抗菌藥物處方水平。3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析（微生物室協(xié)助完成）。4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物檢測(cè)種類(lèi)年度統(tǒng)計(jì)分析（微生物室協(xié)助完成）。5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級(jí)使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，跟蹤并持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)效果。6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并不斷完善促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制。7、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)：制定I類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范井落實(shí)。8、每季度對(duì)各科室抗菌藥物使用中存在回題或缺陷進(jìn)行分析討論，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（三）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科微生物室職資1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植者后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間報(bào)告相關(guān)臨床科室及醫(yī)院感染辦，以便采取有效的治療和感染控制措施。2、建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株其藥敏情況，全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。3、每季度公布前十位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)和耐藥率。4、每季度對(duì)各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測(cè)中存在問(wèn)題或缺陷進(jìn)行分析匯總，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5、每季度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖和抗菌藥物敏感性報(bào)告。（四）感染防控辦職責(zé)1、每天到微生物室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況（應(yīng)用院感軟件后將實(shí)時(shí)監(jiān)控），并隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實(shí)情況。2、對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)指出，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行督查、跟蹤，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3、每季度對(duì)各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測(cè)中存在問(wèn)題或缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行持續(xù)跟蹤，通報(bào)改進(jìn)結(jié)果。4、制定培訓(xùn)計(jì)劃，以各種形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及控制措施的培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤、總結(jié)和反饋，通過(guò)耐藥菌醫(yī)院感染率見(jiàn)證防控措施的有效性。（五）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1、負(fù)責(zé)督促醫(yī)生落實(shí)多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施。規(guī)范主管醫(yī)師隔離醫(yī)囑的下達(dá)，“多重耐藥菌隔離”要針對(duì)傳播途徑的隔離，如“接觸隔離”或“飛沫隔離”的長(zhǎng)期醫(yī)囑，直到解除隔離方能停此醫(yī)囑。2、加強(qiáng)抗菌藥物的臨床用藥管理，指導(dǎo)合理使用抗菌藥物。3、協(xié)助組織對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)多重耐藥菌防控知識(shí)的培訓(xùn)。4、經(jīng)常督導(dǎo)運(yùn)行病歷以及歸檔病歷中有關(guān)多重耐藥菌管理的相關(guān)措施落實(shí)情況。（六）護(hù)理部職責(zé)1、負(fù)責(zé)督促護(hù)理人員落實(shí)多重耐藥菌管理制度和控制措施，在接到多重耐藥菌檢測(cè)報(bào)告后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實(shí)