《河北省病歷書寫規范

細則》解析醫務科張杰新舊病歷書寫規范的變化1.對醫生的病歷文書書寫提出了更高要求。2.擴大了醫務人員履行告知義務的范圍。3.細化了各項記錄的內容。4.強化了手術安全管理。5.規范了內容的表達形式。新版對原版條款局部的表述變化有很多處，有幾處特別應該引起重視：1、刪除了“住院志”的表述

新版中沒有了“住院志”的規定，取而代之的是“入院記錄”。2、手術主刀醫師要術前要親自檢查、知情同意書要親自簽字新版第22條(十一)規定，術前小結內容增加了“并記錄手術者術前查看患者相關情況等”，意味著手術者即主刀醫師在手術前一定要親自對患者進行面對面的接觸，這是針對很多專家術前不看患者而直接上手術臺規定的。新版第23條將手術同意書內容中的“醫師簽名”細化為“經治醫師和術者簽名”，這就意味著如果是大牌醫師給患者手術，不能將告知義務推給助手完成，而必須自己也要參與。

新版對原版條款局部的表述變化有很多處，有幾處特別應該引起重視：3、知情同意書患者不僅簽字還要簽意見新版第23條規定，手術同意書內容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第24條——麻醉同意書和第25條——輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第26條規定，特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。

通過比較發現，新版知情同意書均需患者簽署意見，應該說新規更重視患方參與醫療決策的權利，在是否同意進行相關治療上，病人擁有充分的選擇權，這是對患者知情同意權充分尊重的表現。新版對原版條款局部的表述變化有很多處，有幾處特別應該引起重視：4、對于網上熱議的“衛生部:緊急手術時可由醫院代患者簽知情同意書”，新版《病歷書寫基本規范》規定：“為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。”這一規定其實在2003舊版《病歷書寫基本規范》就有表述：“為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。5、患者因病無法簽字時，“由其關系人簽字”改為“由其“授權人”簽字”。《病歷書寫基本規范》的主要內容（一）：一、病歷的定義和書寫要求二、門急診病歷，急診留觀記錄三、入院記錄

1、入院記錄

2、再次或多次入院記錄

3、24小時內入出院記錄

4、24小時內入院死亡記錄四、各種病程記錄（紅色字體為新增條目）

1、首次病程記錄

2、日常病程記錄

3、上級醫師查房記錄

4、疑難病例討論記錄

5、交接班記錄

6、轉科記錄

7、階段小結

8、搶救記錄

9、有創診療操作記錄

10、會診記錄

11、術前小結

12、術前討論記錄

13、麻醉術前訪視記錄

14、麻醉記錄

15、手術記錄

16、手術安全核查記錄

17、手術清點記錄

18、術后首次病程記錄《病歷書寫基本規范》的主要內容（二）：

19、麻醉術后訪視記錄

20、出院記錄

21、死亡記錄

22、死亡病例討論記錄

23、病重（病危）患者護理記錄五、各種知情同意書

1、手術同意書

2、麻醉同意書

3、輸血治療知情同意書

4、特殊檢查特殊治療同意書

5、病危（重）通知書六、各種表單

1、醫囑單

2、體溫單

3、輔助檢查報告單《病歷書寫基本規范》的主要內容（三）：書寫基本要求1.病歷修改的新要求。2.書寫病歷人員資質及簽名的新要求。3.知情告知的范圍和新要求。書寫病歷人員資質及簽名的新要求第八條進修醫師須經接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫療、護理記錄文件，須經指導醫師（護師）簽名確認。知情告知的范圍和新要求。1.強調患者知情選擇的權利。第九條患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。知情告知的范圍和新要求2.強調了病程記錄中對告知情況的記錄。第九條若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。手術知情同意書主要內容術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。告知醫師資質經治醫師（在本院注冊的執業醫師）

輸血治療知情同意書主要內容患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。告知醫師資質經治醫師（在本院注冊的執業醫師）

特殊檢查、特殊治療知情同意書主要內容特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

告知醫師資質經治醫師（在本院注冊的執業醫師）注：胸穿等有創操作知情同意書應有操作者的簽字

病危（重）知情同意書主要內容患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。

告知醫師資質經治醫師或值班醫師（在本院注冊的執業醫師）注：一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存

門（急）診病歷書寫內容

及要求(一)門診病歷首頁示例姓名：李××性別：男出生年月日：1985-5-2民族：漢職業：工人婚姻：未婚

工作單位：保定市徐水縣塞塞爾俊峰公司住址：保定市徐水縣物探大院×樓×單元×號

藥物過敏史：無門（急）診病歷書寫內容

及要求初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診留觀病歷書寫內容及要求強調記錄的時效性

1、急診留觀病人在6小時內完成留觀記錄

2、24小時內有上級醫師查房記錄

3、交接班時病程記錄至少各記錄一次急診留觀病歷書寫內容及要求強調急診的特點1、急診留觀病歷不同于住院病歷的有：急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、留觀小結等。2、留觀病人出觀察室時必須記錄去向。×××××醫院急診留觀記錄姓名：性別：年齡：職業：病室：床號留觀時間：年月日時分轉出時間：年月日時分病人去向：主訴：留觀情況：留觀診斷：診療經過：轉出診斷：主治醫師審簽字：住院醫師簽字：

年月日時分入院記錄書寫規范及要求

第二十九條中第11項關于輔助檢查的闡述是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查日期順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查日期。入院記錄書寫規范及要求

輔助檢查血常規（2010-9-1，××醫院，檢查號：××）：血紅蛋白90g/L，白細胞13.6×109/L，中性粒細胞83%，淋巴細胞27%血常規（2010-9-2）：血紅蛋白91g/L，白細胞12.5×109/L，中性粒細胞85%，淋巴細胞25%尿常規（2010-9-2）：潛血陰性。

入院記錄書寫規范及要求關于診斷的新要求1、內容增加為初步診斷、修正診斷、補充

診斷及出院診斷。2、書寫格式的變化。入院記錄書寫規范及要求出院診斷：初步診斷：1、×××1、×××2、×××2、×××

上級醫師簽名主治醫師審簽/住院醫師簽名××年××月××日修正診斷：×××醫師簽名××年××月××日

補充診斷：×××醫師簽名××年××月××日

病程記錄書寫規范及要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其監護人告知的重要事項等。首次病程記錄、危重患者病情發生變化時、術前、術后

及出院前的病程記錄中應有患者病情評估的內容。

病程記錄書寫規范及要求病情評估內容如哮喘急性發作分級、麻醉風險分級（ASA分級）、手術風險分級（NNIS）等。

首次病程記錄書寫規范及要求書寫資質：本院注冊的執業醫師書寫的第一次病程記錄，實習、試用期醫務人員和進修人員人員均不能書寫。書寫時限：應當在患者入院8小時內完成。書寫內容：一般項目、病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

上級醫師查房記錄書寫規范

及要求書寫資質：查房醫師自己書寫并簽名；下級醫師或實習、進修醫師書寫的查房記錄應及時交查房的上級醫師審簽，格式：XXX/XXX。

上級醫師查房記錄書寫規范

及要求書寫格式：不寫題目書寫內容：包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。

上級醫師查房記錄書寫規范

及要求主治醫師查房記錄：

1、首次查房記錄在患者入院48小時內完成。

2、日常查房記錄每周不少于2次。科主任或副高以上職稱醫師查房記錄：1、首次查房記錄在患者入院72小時內完成。

2、日常查房記錄每周不少于1次。新入院的危重患者上級醫師查房記錄

24小時內應有上級醫師查房記錄書寫格式：不寫題目書寫資質：

1、本院注冊的執業醫師書寫

2、進修醫師、實習醫務人員或試用期本院醫師書寫。應在24小時內送交在本院注冊的執業醫師經治醫師審閱、修改并簽名日常病程記錄書寫規范及要求日常病程記錄書寫規范及要求書寫時間及次數的要求：對病危患者應當根據病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者且病情穩定者，至少2天記錄1次病程記錄。對普通患者且病情穩定者，至少3天記錄1次病程記錄。刪除了病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

日常病程記錄書寫規范及要求書寫時間及次數的要求：1、新入院患者應有連續3天的病程記錄，2、患者出院前一天應有上級醫師查房的病程記錄3、自動出院患者應有出院當天的病程記錄

日常病程記錄書寫規范及要求遵醫囑出院患者出院前一天病程記錄的要求：下達出院醫囑人員姓名、職稱。患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。對患者診治過程和治療效果的簡單總結。對患者出院后應注意事項和復診要求。注：自動出院應有出院當天病程記錄，除以上內容外，還應包括患者或家屬意見及簽字。

日常病程記錄書寫規范及要求對于手術患者病程記錄的書寫時間及次數的要求：1、術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄；

2、中等以上手術應當在手術醫囑下達之前完成

術前討論（術前1天）；3、術后24小時內完成手術記錄；4、術后當日有參加手術醫師完成的病程記錄；5、術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程

記錄。日常病程記錄書寫規范及要求日常病程記錄書寫的具體要求和內容癥狀、體征變化分析；輔助檢查結果及分析（包括醫院規定的“危急值報告”結果，收到后的分析記錄）；治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數量及有無輸血反應等情況；日常病程記錄書寫規范及要求日常病程記錄書寫的具體要求和內容持續檢查的指征或原因；診斷完善；上級醫師的診斷和處理意見；病情發展變化的評估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。疑難病例討論記錄書寫規范

及要求主持人資質由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持討論記錄內容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等注：應按發言人順序記錄每個參加討論者的分析意見

最后有主持人小結意見及主持人的審核簽名疑難病例討論記錄書寫規范

及要求其他應注意的事項：1、疑難病例討論結束后，主管醫師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結并制定下一步診療方案2、疑難病例討論應及時記錄在科室《疑難病例討論記錄本》中，內容與病歷中內容一致死亡病例討論記錄書寫規范

及要求主持人資質由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持討論記錄內容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等注：應按發言人順序記錄每個參加討論者的分析意見

最后有主持人小結意見及主持人的審核簽名死亡病例討論記錄書寫規范

及要求書寫時限患者死亡一周內進行尸檢的死者，在尸檢報告出來后進行注：死亡病歷中死亡時間的一致性。交（接）班記錄書寫規范及要求書寫交接班記錄的前提條件

患者的經治醫師發生變更書寫交接班記錄的時限交班記錄在交班前由交班醫師書寫完成接班記錄在接班后24小時內由接班醫師完成交（接）班記錄書寫規范及要求交接班記錄的內容

包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。轉科記錄書寫規范及要求轉科記錄的書寫時限

轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄書寫規范及要求轉科記錄的內容轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等轉科記錄書寫規范及要求轉科記錄中應注意的事項轉出科室應有會診申請及轉入科室同意接收的記錄轉入科室醫師會診后并同意接收階段小結書寫規范及要求階段小結書寫時限連續住院時間超過一個月時要有階段小結階段小結主要內容入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等搶救記錄書寫規范及要求搶救記錄書寫時限搶救結束即時完成未能及時書寫的應在6小時內據實補記，加以注明搶救記錄主要內容病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。注：搶救記錄時間應具體到分鐘。

有創診療操作記錄書寫規范

及要求書寫時限及書寫資質操作結束后即刻由操作醫師完成主要內容

操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

。注：操作醫師應為在本院注冊的執業醫師。

有創診療操作記錄書寫格式2010-10-59：30骨穿記錄

為明確診斷，王××主治醫師已向患者交待骨穿目的及可能發生的風險，患者同意進行骨穿檢查并簽字，于8:30分由王××主治醫師行骨穿，患者取仰臥位，取左側髂前上棘為穿刺點，常規消毒后，鋪無菌洞巾，2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺針于穿刺點垂直進針約2厘米后阻力消失，固定穿刺針，拔出針芯，抽取骨髓0.2ml后滴于載玻片后立即涂片，抽吸完畢后將針芯重新插入，拔出穿刺針，無菌紗布按壓1分鐘后加壓固定。穿刺過程順利，無不良反應。術后囑患者平臥休息。王××

會診記錄書寫規范及要求會診資質申請會診醫師應為本院具有獨立執業資格的經治醫師或值班醫師會診醫師應為主治醫師及以上資質會診時限普通會診在會診申請發出后24小時內完成急會診在會診申請發出后10分鐘內到場會診記錄書寫規范及要求會診記錄中應注意的問題1、申請會診醫師應在病程記錄中及時記錄會診意見執行情況。

2、多科聯合會診結束后，主管醫師當天應該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結并制定下一步診療方案。術前小結書寫規范及要求術前小結的主要內容簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項及記錄手術者術前查看患者相關情況等。注：手術患者術前均應有術前小結。術前小結應有本院上級醫師審簽。應使用“術前小結”專頁術前討論書寫規范及要求術前討論的主要內容

術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務（必要時應包括麻醉醫師、護理人員等）、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前討論書寫規范及要求術前討論的對象

患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。

注：術前討論記錄由經治醫師填寫“術前討論”專頁，主持人必須審簽請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發言記錄。麻醉訪視記錄書寫規范及要求麻醉術前訪視記錄主要內容內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期麻醉訪視記錄書寫規范及要求麻醉訪視記錄包括麻醉術前訪視記錄和麻醉術后訪視記錄。麻醉術前和術后訪視記錄可另立單頁，也可在病歷中記錄。麻醉訪視記錄書寫規范及要求麻醉術后訪視記錄主要內容

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。麻醉記錄書寫規范及要求麻醉主要內容

內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。手術記錄書寫規范及要求完成時限術后24小時內完成。危重患者即刻完成。完成人員

一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，

應有術者審查簽名。手術記錄必須由在本院注冊的執業醫師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。手術記錄書寫規范及要求記錄內容

按照“手術記錄”專頁完整填寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

手術記錄書寫規范及要求手術記錄內容中應強調的幾個問題1、手術經過記錄內容應翔實，尤其是要記錄標本檢驗情況、出血和輸血情況。2、變更或修改術前手術方案的情況應闡明理由及術者向家屬交待病情及是否取得同意并簽署知情同意書的情況。手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份（姓名、性別、年齡）、手術部位、手術方式、術中用藥、輸血的核查、麻醉及手術風險、手術使用物品清點、確認手術標本、皮膚完整性、動靜脈通路、引流管及患者的去向等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術安全核查記錄

這是為強調手術安全新增加的內容。包括手術安全核查表和手術風險評估表。

1、手術安全核查表及風險評估表均為制式

表格。

2、由麻醉醫師主持，有手術醫師、麻醉醫師及巡回護士共同核對、確認并簽字手術清點記錄書寫規范及要求手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。術后首次病程記錄書寫規范

及要求書寫資質參加手術的醫師（應為本院注冊的執業醫師）書寫時限手術后即刻完成術后首次病程記錄書寫規范

及要求書寫內容手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后患者的全身和局部情況，應用引流類型，引流管處理注意事項，術后繼續輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現的并發癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。出院記錄書寫規范及要求

書寫時限

患者出院后24小時內完成。書寫資質

1、本院住院醫師或住院醫師以上職稱的

醫師完成書寫

2、實習醫師、進修醫師書寫但必須有執

業醫師資格的帶教老師審核并簽名出院記錄書寫規范及要求

書寫內容

主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見等。注：出院醫囑內容要翔實，用藥的具體名稱、劑量、用法，隨診時間、項目等。出院記錄書寫規范及要求遵醫囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應有病程記錄，內容應包括：（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。死亡記錄書寫規范及要求書寫時限患者死亡后24小時內完成

書寫內容入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等

注：記錄死亡時間應當具體到分鐘，死亡時間在病歷中應一致

死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”專頁。如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。記錄內容應有參加討論人員的發言記錄。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。醫囑書寫規范及要求書寫資質：由本院注冊的執業醫師或經接受進修的醫院認定的進修醫師書寫，實習、研究生可以書寫醫囑，但必須由具有執業醫師資格的本院醫師簽名。

書寫原則：醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。臨時醫囑需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。格式為：取××××××消簽名。醫囑的執行與停止均須有手簽全名及時間，時間應具體到分鐘。手術同意書書寫規范及要求手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽