__PBL教學對提高醫學生畢業后臨床實踐技能效果的系統評價摘要：目的對PBL教學提高醫學生畢業后臨床實踐技能的效果進行系統評價。方法計算機檢索PubMed,EMbase,Cochrane圖書館、CBM,CNKI和VIP等數據庫，納入國內外有關PBL教學法對比傳統教學法提高醫學生畢業后臨床實踐技能的對照研究，檢索時間截至2010年1月。對研究結果進行定性分析。結果最終納入16個對照研究，其中僅1個為RCT。結果顯示：4個研究的客觀評價和2個研究的自我評價結果均顯PBL教學組醫生的綜合能力優于傳統教學組醫生。在衛生保健法律倫理道德、研究及表達技巧和解決問題的能力方面，無論自我評價還是客觀評價均顯不了PBL教學法的優勢。但在其他方面，PBL教學方法對醫學生畢業后臨床實踐技能的影響尚存在一定爭一議。結論相對于傳統教學法，PBL教學法可較好地提高醫學生畢業后的臨床實踐技能，但由于納入分析的研究質量較低，上述結論尚有待設計更為嚴謹的試驗進一步驗證。關鍵詞：PBL教學法；臨床實習教學；系統評價AbstractsObjectiveToassesstheeffectofproblem-basedlearning(PBL)toimproveclinicalpracticeskillsforclinicalstudentsaftergraduation.MethodsComputerretrievalwasconductedtosearchforcontrolledstudiescomparingPBLwithnon-PBL.Thequalityoftheincludedstudieswascriticallyevaluatedanddatawereanalyzed.ResultsAtotalof16articleswereincluded.Theresultsshowedthatinintegratedcapabilities,PBLteachingwassuperiortotraditionalteachingmethods.Whetherinself-evaluationorobjectiveevaluation,intermsoflegalandethicalaspectsofhealthcare,researchandpresentationskillsandabilitytosolveproblem,PBLteachingwassuperiortonon-PBL-learningmethods.Butinotheraspects,itwasyetcontroversialwhetherPBL-learningwasbetterthannon-PBL-learning.Conclu-sionProblem-basedlearningcouldimproveclinicalpracticeskillsforclinicalstudentsaftergraduation.However,mosttrialsincludedareoflowquality,solarge-scalerandomizedcontrolledtrialsofhigherqualityareneededtoconfirmthis.KeyWords:Problem-basedlearning;Clinicalteaching;Systematicreview(Problem-basedlearning,PBL)作為一種新的教學方1969100人時，可行性不佳。以往的研究僅集PBLPBL教學法對學生畢業后臨床實踐能力的影響尚缺乏充分證據。雖然一些研究探討了PBL教學法對醫學生畢業后臨床實踐能力的影響，但尚未形成共識，甚至存在較大的分歧。基于此，本研究運用系統評價的方法，評估PBL教學法在提高醫學生畢業后臨床實踐能力方PBL資料與方法納入與排除標準納入標準①研究類型：納人所有對照試驗，為避免年齡等因素的影響，試驗組與對照組來自同一醫學教育體系；②研究對象：在校時參加過PBL的臨床醫生，包括第一年實習的住院醫師和有20年以內工作經驗的醫師。同時，要求參加研究的畢業生在校期間至少有兩年時間接受過PBL教學；③干預措施：PBL教學法vs.傳統教學法；④測量指標：綜合實力、專業能力、社交能力、認知能力、管理能力、科研能力、教學能力、知識獲取能力。對以上8個方面均從主觀和客觀兩個方面進行評估。檢索策略PubMed、CochraneCNKIVIP數據庫，檢索時間截至2010年2月。以problem-basedlearning,practice-based、self-directed、medicaleducationundergraduate,physicians,doctors、基于問題的學習、以實踐為基礎的教學、自我導向學習、以學習者為中心的教學和主動學習、醫學教育、本科生、研究生、實習生、醫生等分別作為主題詞和自由詞進行全面檢索。另外，采用Google資料提取由兩位研究者獨立嚴格按照納人與排除標準對檢出文獻進行篩選，并交叉核對，如有分歧通過討論或由第三位研究者決定。質量評價由于目前對此類研究并沒有統一的質量評估工具和標準，因此，本研究基于循證醫學的原理和在PBL教學方面積累的經驗，自行制定了文獻質量評估方法，其內容包括研究類型、樣本量、PBL教學時間、畢業后隨訪平均時間、對教學效果的評價方法等。資料分析方法由于不同研究使用的能力評價量表和指標都不相同，所以無法對其評價的結果進行定量分析，故我們分別從自我評價和客觀評價兩個方面對上述8種能力進行評價。自我評價是指醫學生自己填寫量表，對其個人的能力進行評價。客觀評價由第三者填寫量表，對醫學生的能力進行評價。并按照PBL教學組的醫師能力是否高于、等于或低于對照組將最后的結果分成陽性、無差異、陰性，進行定性分析。結果文獻檢索結果9798978017納入研究的一般特征及質量評價納人的17個研究中，1個研究樣本量小于200～1000,41000614個研究的評價對象分別是畢業后～32～31～328～93～64～74～75～161～239～156PBL2年，14年，95年，16年。5PBL1)。統計結果綜合能力32PBL2)PBL教學組明顯優于傳統教學組，而客觀評價結果顯示兩組間差異無統計學意義；在診斷方法的選擇能力和患者管理方法方面，自我評價和客觀評價均顯示差異無統計學意義；在治療能力、診斷技能等方面，則尚無定論(表2)社交能力在對衛生保健法規和倫理的理解能力方面，無論是自我評示出PBL2)PBL顯優于傳統教學組醫生。在應對不確定問題能力方面，客觀表1納入研究的一表1納入研究的一般特征納入研究 國別 樣本

試驗人數（實施時間，年） 畢業評價

PBL（年）peters2000（年）peters2000美國10050（1990）50（1989）8～92自我評價distlehorst2009美國648195（1994～2002）453（1994～2002）1～35自我評價/客觀評價cohen-schotanus2006荷蘭344169（1993）175（1992）3～64自我評價/客觀評價schlett2010德國4821101（1996～2002）4720（1996～20022～36自我評價hoffman2006美國1456784（1990～1996）672（1997～2003）12自我評價jones2002美國261138（1999）123（1998）15自我評價/客觀評價rolfe1995澳大利亞38449（1992）335（1992）15自我評價watmough2006英國639316（1999～2000）323（2001～2002）12自我評價/客觀評價tamblyn2005英國165128（1991）37（1988～1990）4～75自我評價mennin1996美國14040（1983～1986）100（1983～19864～72自我評價santos-gimez1990美國13044（1985～1987）86（1985～1987）1～32自我評價/客觀評價prince2005荷蘭1159239（1999～2001）920（1999～2001）25自我評價shin1993加拿大9648（1974～1980）48（1974～1985）5～165自我評價schmidt2006荷蘭1441820（1980～1998）621（1980～2003）1～235自我評價tolnai1991加拿大342156（1974～1980）186（1974～1980）9～155自我評價

評價方法量 PBL教學

傳統教學法

時間 （年）__woodard1990 加拿大 152 105（1978～1979） 47（1978～1979） 1 5 自我評價PBLPBL2)管理能力客觀評價顯示PBLPBLPBL教學法對醫學生畢業后臨床實踐能力影響的統計結果客觀評價 自我評價醫師能力1111112222222211111222222綜合能力評價4567√8902456√789√345√6813√4567專 見習（例如，病史采集業 身體檢查等）能 檢查的選擇力 診斷技巧或診斷準確管理方法療法（包括處方操作技巧連續性看護社 語言溝通技交 人際交往技巧 ×方 團隊合作能力×？？√√×？？√√√√√√√？√√√√？？？√？？√√√？√？ √√√√衛生保健修養方面的評價衛生保健法律倫理道德方面的評價推進預防性醫療保健的評價對個人健康和幸福的正確態度能力解決問題√√能力解決問題√√√√獨立進取能力責任感×√√？√？√？ ？√能力

√ ？？ ？√ ？ ？ √ √？？ √ ？？ ？ ？？√ √ √ ？？ ？ ？ ？

√ ？？ ？ ？ √ √√√ √ √√ √ √ √

？ √ √√？√√√ √√ ？ ？ √對健康保健花費的關注√？√研究和表達技巧撰寫報告或論文教育醫學生病人教育√√？×√√√√√×醫療知識××√？？×√××××？×應對不確定問題的能力判斷性思維自我不足的認識創造力臨床診斷推理能力使用計算機信息資源的能力循證醫學的理解和應用時間規劃能力準確記錄的能力自我或同事的評價√√√ ？ √？應對不確定問題的能力判斷性思維自我不足的認識創造力臨床診斷推理能力使用計算機信息資源的能力循證醫學的理解和應用時間規劃能力準確記錄的能力自我或同事的評價√√√ ？ √？√？？？√？？√？×√？√？√？√√√？√管理能力研究能力教學能力知識獲取能力？？？√√√？？√？？√√？？？√√？√研究能力在研究和表達能力、撰寫報告和論文能力方面，無論是自2)教學能力 主觀評價顯示PBL教學組醫生病人教育方面優于傳統教組醫生(表2)獲取知識能力 2個研究顯示PBL教學組醫生獲取知識的能力強于統教學組醫(表2)3討論__本研究采用系統評價方法對PBL教學法對比傳統教學法在提高醫學生畢業后綜合能力、專業能力、社交能力、認知能力、管理能力、科研能力、教817PBL教學法的優勢。在應對不確定性問題能力和對健康保健費用的關注度方面，客觀評價顯示PBL健的能力、臨床診斷推理能力、對循證醫學的理解和應用能力、撰寫報告和論PBL161個研究為隨機964821不等。②PBL1一23年不等。④各研究間實施PBL教學的時間亦不盡66個研究采用PBL5個研究在評價PBL來評估畢業生的能力，使觀察的可靠性和有效性都會受到限制。PBLPBL和臨床技能的提高方面的效果，需要高質量的研究進一步證實。PBL教學一、PBL的定義基于問題的學習(ＰｒｏｂｌｅｍＢａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎ,簡稱20世紀5060這種方法進行教學或教學改革，包括教育學院、商969年由美國的神經病學教授Barrows掛鉤；使學習者投入于問題中；設計真實性任務；鼓勵自主探究；激發和支持學習者的高水平思維；鼓強調以問題解決問題中心、多種學習途徑相整合，強調社會性交流合作的作用，強調支持與引導等。PBL學習的技能；成為有效的合作者；并培養學習的內部動機。作為一種廣義60LL是基于現實世界的作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和PBL、學生必須要有對他們自己學習的責任性；2、PBL中的問題情景必須是結構不良的、能夠自由探索的；3、學習應該是廣泛的學科或主題中的整合；4、協作是必要的；5、在自主學習中學生所學到的必須能夠用來分析和解決問題；6、對于帶著問題從工作中所獲得的知識的終端分析和對于所學到的概念和原則的討論是必要的；7、在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價；8、PBL中所進行的活動必須是現實世界中那些有一定價值的；9、學生的考試必須依據PBL的目標去測量學生的進步；10、PBL必須符合學科教學法的規律。三、PBL的特點1、PBL是一種以學習者為中心的教學方式在PBL中學習者是問題的解決者和意義的建構者，必須賦予他們對于自己學習和教育的責任和培養他們獨立自主的精神。教師PBL順利地進行。2、PBL是基于真實情景的問題PBLPBL必須對學習者有一定的挑戰性，能夠發展學習者有效的解決問題的技能和高級思維能力。這樣就能確保在將來的工作和學習中學習者的能力有效的遷移到實際問題的解決中。3、PBL是以“問題”為核心的高水平的學習從心理學的角度來說PBL心分析來解決問題。而高水平的學習要求學生把握概念之間的復雜聯系并廣泛靈活地應用到具體的問題情L是以“問題”為核心的高水平的學習。四、問題的設計L將問題作為學習的起點L念和原理，由此出發設計要解決的問題。、問題應該是結構不良的）、開放的）、真實的，比如真實的病例、實際的經營管理問題等。問題應該具有足夠的復雜性，包含許多相互聯系的部分，而每部分又是很重要的。問題應該是實際(real-world問)題，從而能夠在學習者的經驗世界中產生共鳴將。學習置于復雜的、實際的問題情境中，這有以下好處：學習知識的情境與以后應用知識的情境具相有似性，這可以促進知識的提取；在解決問題的過程中來掌握概念、原理和策略可以促進學習在新問題中的遷移；另外，先前學習的實例可以應用到與此類似的問題解決中。3、這種問題需能夠激發學生的動機，鼓勵他們去探索、學習。習策略的有效性進行評價，并促進他們的預測和判斷。另外，從L在呈現問題時有兩個值得注意的問題：使學生卷入到問題當中，把問題看成是自己的而不是別人的。確保所呈現的條件）情境性的真實問題等PBL中具有關鍵意義PBL五、PBL中的學生１、學生是學習的主體，師生地位平等PBL是以建構主義理論為指導的活動又是學生們所不難勝任的，位于學生的最近發展區內，因此，教師與學生站在同等的位置上，學生們不必必須聽從老師的指示和解答。2、學生主動獲取知識并自我建構從知識的獲得途徑看學生們所需要的知識并不完全掌握在教師和課本之中，學生對教師的依賴性大大減小，教師不再是惟一的知識庫，而是知識建構的促進者，對學生起點撥和幫襯的作用。3、學生具有自主性和積極性對自己的學習負責，因此，必須發揮自己的自主性、主動性和創獨性，主動建構自己的知識，不斷反思以及批判性地思考知識。否則，將一無所獲，甚至還不如在傳統的講授教學中的效果，因為，連現成的知識結果也沒有人會直接灌輸了。4、學生群體具有社會性學生不僅要發揮各自的主體性，而且還要充分發揮小組的社會性，學生作為一個學習共合作具有實質性的作用，學生不再像以往那樣只重視自己與教師的交流而不重視與同學的交流。因此，學習不再只是自己一個人的事，而是大家的事。5、學生具有自主學習的能力在基于問題學習中這自主學習的動力所在。六、PBL中的教師在PBL中，學生是積極主動的學習者，而這并不意味著忽視教師（輔導員）的作用。教師（輔導員能否運用促進性的教學技能，這L發現輔導員的作用主要涉及以下兩類：1、引導小組的工作：包括提供反饋，就學生的推理過程進行提問和啟發，鼓勵他們對信息的批判性評價，幫助學生在問題討論中協調、整合基本知識與實際技能等。2、支持小組的積極互動：鼓勵學生對學習過程的控制調節，建立良好的小組成員關系。教師要引導學生逐步走過PBL的各個環節，監視小組活動，以確保所有的學生都參與到活動中，要鼓勵學生外化他）作用和教練員作為促進者，總是問：“為什么？”“你是什么問題的理解，看小組內的理解是否一致，以此來示范批判性思維。另外，輔導員還要示范如何對自己的推理和理解技能進行自我評價的技能。輔導員一般不直接向學生表達自己的觀點或提供有關的信題？”“你還需要弄清什么？”“怎樣才能弄清這個問題”“小組的意見一致嗎？”等等。在小組活動的開始（輔導員需要更多地發揮支持作用更多地讓位于學生的獨立探索。一個好的促進者不會限制學生對各種可能的未知領域的探索，但他會精心地把學生引導到問題空間的關鍵側面，從而更好地利用問題所提供的學習機會。七、PBL中的一般操作方法PBLarrowsPBL設舒適的氣氛。學習者和促進者）（通常為教師）分別做自我介紹，互通姓名，形成毫無偏見的氛圍。）上記錄解決問題的過程，包括問題中的事實信息、學生們的想法和假設以及所確定的學習要點和活動計劃。在解決問題的開始，學生和促進者要對問題解決的目標形成共同的理解。促進者可能會問學生：“通過這個問題你想學到什么？”這個問題可以激發起共同的學習目標，而照參該目標，促進者可以更好地監察小什么會需要某方面的信息g）。在開始，教師可能會更多地引導，比如問學生是否該把某些概念列在他們的學習要點中隨。著學習的進行，學生能更多地管理他們的學習要點促，進解決時，學生們就要分頭去探索他們所確定的學習要3、后續行動：小組成員再次集合，溝通他們所學的東西，基于他們新學習的東西生成新的解決問題的假設。在分享他們的學