以病案案例觀解讀《傷寒論》第28條的思考王新;馮詩瑤;吳昊;王詩源282828遏陽氣.治療上則按照\"通陽不在溫,而在利小便\《傷寒論》第28條所述病證是對太陽中濕證誤診所致的變證,而非太陽中風證變證或太陽病類似證.【期刊名稱】《浙江中醫藥大學學報》【年(卷),期】2019(043)007【總頁數】4頁(P649-652)【關鍵詞】太陽中濕證;利小便;傷寒論;第28條;組方機理;案例【作者】王新;馮詩瑤;吳昊;王詩源【作者單位】山東中醫藥大學濟南250355;山東中醫藥大學濟南250355;山東中醫藥大學濟南250355;山東中醫藥大學濟南250355【正文語種】中文R22128尤其是“去桂留芍”之爭。劉氏[1]28[128風寒暑濕燥火六淫之邪皆可中及太陽經表而致太陽病。如《傷寒論》第 6條指出：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二篇》第26條言：“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。此為太陽病并非單純指太陽中風或傷寒證的依據。將第28條作為一則病例來解讀，分析第28條所述癥狀與方藥來推測仲景的診療過程，在結合《金匱要略》濕病條文的基礎上，筆者認為第28條但有許多癥狀的描述與頸椎病相似。《黃帝內經》有“頸項痛”“頸項強”等病名，《傷寒論》中有“項背強幾幾”“頭項強痛”等描述。《雜病源流犀燭·頸項病源流》謂：“頸項強痛，肝腎膀胱病也，三經感受風寒濕邪，則項強。”[6]根據其臨床表現，可將頸椎病歸于中醫的“痹癥”“頸項強痛”“頸筋急”“頸肩痛”等病癥之中。《普濟方》稱：“經曰，動則先引伸其頸爾，項背強者動亦如之，非如幾案之幾而偃屈也。太陽傷寒項背強，其或太陽中風，加之寒濕而成痙者，亦項強也。”[7]《濟生方·痹》亦云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”[8]總結了引起頸椎病的病因不外乎為日久勞損內虛，或外受風寒濕等外邪、外傷誘發或加重，導致經脈痹阻，筋骨失養，氣機阻滯督脈及膀胱經，從而形成本病。1.2現代醫學對頸椎病的認識目前的文獻報告中，認為頸椎病的發病機制主要有椎間盤骨性病因學說、軟組織勞損學說和生物力學失衡學說[9-12]。頸椎間盤退行性變為首要病理因素，從而導致周圍韌帶增厚、變性，椎體失穩而移位，骨贅增生，椎管變窄，鉤椎關節增生及關節突關節的繼發性改變等結構變化，引起相應的頸部癥狀和體征。莊禮興教授認為頸椎病屬于“痹證”范疇，從發病部位所屬歸經、發病病因、病機等和《傷寒論》中桂枝湯的主治病證機理相通，并提出“引陽和陰，調和營衛，針藥結合”臨床思維綱要，臨床上常在針灸治療基礎上，加予桂枝湯辨證加減以祛風解肌通絡，療效頗佳。莊禮興教授治療特色針灸取穴思路在臨床中，莊師有著縝密的診斷思路及規范的治療方法，善于風池、頸三針（天柱、百勞、大杼）、頸肩穴（頸肩連接交界處）。百會、風池溫針灸或督脈懸灸《靈樞·莊師認為，治療任何疾病都要以調神貫通治療始終，因為人體五臟功能的協調、精氣血津液的儲藏與輸布、情志活動的調暢等等，都必須依賴神的統帥和調控。百會5條經脈之所會，故有“三陽五會”之稱。莊師認為此穴通一身之陽氣，其為諸穴最高，陽氣之交，溫針灸百會可引陽和陰，同時可調神導氣。“頭為高巔之處，惟風程莘農[13-14]所著《中國針灸學》中記載風池主治“頭痛，眩暈，失眠，頸項強痛，目視不明，耳鳴”均是與頸椎病有關的癥狀。有研究顯示針刺風池可通過腎上腺素及膽堿能神經纖維引起血管擴張，從而改善局部供血[15-16]。頸椎病多伴有頸項部畏寒、僵硬、疼痛。《靈樞·周痹篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也……熱氣至則痛止矣。”莊師認為，單用針刺溫散之力偏弱，單用灸療則溫通之力不足，針灸并用，共同發揮溫通經絡、祛風散寒、調和氣血的作用。莊師主張采用局部溫針灸或督脈懸灸方法，以激發陽氣，柔筋養神，溫通經脈。或采用督脈懸灸時，重經不重穴，可隨患者體位而選用督脈穴位，如俯臥位時，可選后頂、大椎等背部穴位，仰臥位時，選用前頂、百會、神庭等穴位。90%。肌肉緊張的作用，療效尤佳。配穴加減莊師認為，臨床上要提高療效，針刺取穴應注重辨經與辨癥取穴相結頸部僵硬，低頭時疼痛加重，甚者活動受限等，配風府、后溪；太陽經為主，如出合谷穴；若感上肢或手指麻木，配手三里、外關穴；出現頭暈，配以暈聽區；出現惡心嘔吐加內關穴；伴有失眠焦慮，加四神針、內關、合谷、太沖、申脈、照海。藥方思路[9]應為醫者應有之勞損，免疫力下降，即中醫學所指正氣不足時，風寒濕外邪乘虛而入，往往首先侵24愈”，認為這也充分體現了針藥結合在臨床上的效用，在頸椎病的治療上針藥并用，可共奏疏通經脈、調暢氣血、散寒解表之功。分型辨癥施治針對不同類型頸椎病引起的一系列癥狀，莊師善于在桂枝湯基礎上進行加減對癥選藥。對于頸型頸椎病之局部肌肉緊張、酸痛明顯者，加葛根、重用白芍、元胡、威靈仙、豨簽草舒筋止痙；神經根型頸椎病之上肢麻木疼痛等，加雞血藤、海風藤、地龍、姜黃以疏通經絡；椎動脈型頸椎病出現頭暈頭痛等，加川芎、當歸、天麻息風通絡止痛；交感神經型出現失眠、心慌、類更年期癥狀等，加龍骨、牡蠣、酸棗仁共奏調和陰陽安神之效。《傷寒論》曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”因3驗案舉隅患者莊某，男，611022017619壓痛（），雙側臂叢牽拉試驗叩頂試驗轉頸試驗四肢運動系統及感覺系統未見明顯異常。2017619（magneticresonanceimaging，MRI）示：頸椎退行性變，C3/4C5/6盤中央型突出，C4/5椎間盤右后型突出，椎管狹窄。舌淡暗，苔白，脈浮弦。西醫診斷：頸椎病（頸型）。中醫診斷：項痹病，氣虛血瘀。2018416resonance，MR）：頸椎退行性變，C3/4C4/5C6/7椎間盤突出（后中央型）。治療經過：患者至門診就診后每日予針灸處方，百會、風池（雙）、頸三針、頸肩（雙）1025min113210g30g30g6g15g30g，薏苡仁30g，甘草片6g30g711250ml2313圖像(a，b1斷：（1）長期伏案工作史；（2）頸椎生理曲度變直，頸椎活動受限，頸椎間隙及棘突旁壓痛（）；（3）影像學檢查。莊禮興教授認為此病乃頸部勞損之時，又外感風寒濕邪，邪侵襲太陽，致經輸不利、督脈陽氣受損，邪氣滯留筋脈、肌肉、關節，則氣血不暢、營衛不和、經脈痹阻而成病。根據《傷寒論·太陽病篇》：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”該患者所患頸部酸不通則痛而發；身痛（左肩、上臂）、惡風、脈浮弦是太陽中風證的主癥。故莊師認為治療當針藥并用，直達病灶，予針灸百會、風池引陽和陰，和絡祛風，配合頸三針、頸肩穴局部和后溪遠端取穴，共奏宣痹通絡、解痙止痛之效。方藥予桂枝加葛根湯，桂枝入肝、膀胱經，辛溫發散，外能疏散表邪，內能調和氣血、陰陽；葛根甘寒生津，起陰氣，鼓舞陽明津液布達，緩解經脈之拘攣，引藥直達頸項，是治療頸椎病的要藥；同時重用芍藥，與方中甘草組成芍藥甘草湯，酸甘化陰、緩急止痛，可使拘攣的項背經脈舒展通暢；薏苡仁祛濕；老桑枝、雞血藤行氣活血通絡。全方達到調和營衛、行氣活血、散寒除痹的功效。圖1患者治療前后對照MR圖像4結語目前，頸椎病發病率逐年增高，且越來越趨于年輕化，莊師認為治療不應拘泥于某種單一的療法。莊師在臨床中運用針藥結合治療頸椎病的大量實踐中總結發現，運用針灸結合桂枝湯加減治療各種常見類型的頸椎病，在減緩疾病的進展及改善癥狀方面，特別是對于頸型頸椎病、神經根型頸椎病，在遠期療效上更顯著。頸肩穴亦屬于莊師在實踐中總結出的經驗用穴，當頸肩連接交界處，莊師認為此穴連接督脈及少陽經，可達到疏通經絡、舒筋解痙之效。莊師認為，針灸配合中藥內服治療各型頸椎病療效明顯優于單純針灸治療，內外同治可提高及鞏固療效，減少復發，是一種行之有效的方法，可供臨床推廣使用。最后，莊師認為頸椎病多由于現代職業工作方式及長期維持不良姿勢引起，故治療重點在于醫患間的相互配合，早期防護重于治療。患者應注重日常對于頸椎的防護，如減少低頭的時間、注意頸部保暖、做頸部保健操等，方能更好鞏固療效。參考文獻：【相關文獻】中華外科雜志編輯部.頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識[J].中華外科，2018，56(6)：401-402.DiseaseandInjuryIncidenceandPrevalenceCollaborators.Global，regional，andnationalincidence，prevalence，andyearslivedwithdisabilityfor310diseasesandinjuries，1990-2015：AsystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015［J］.Lancet，2016，388(10053)：1545-1602.HurwitzEL，RandhawaK，YuH，etal.TheGlobalSpineCareInitiative：asummaryoftheglobalburdenoflowbackandneckpainstudies[J].EurSpineJ，2018，27(6)：796-801.WongJJ，ShearerHM，MiorS，etal.Aremanualtherapies，passivephysicalmodalities，oracupunctureeffectiveforthemanagementofpatientswithwhiplash-associateddisordersorneckpainandassociateddisorders?Anupdateoftheboneandjointdecadetaskforceonneckpainanditsassociateddisordersbytheoptimacollaboration[J].SpineJ，2015(15)：1234-1236.WongJJ，CoteP，AmeisA，etal.Arenon-steroidalanti-inflammatorydrugseffectiveforthemanagementofneckpainandassociateddisorders，whiplash-associateddisorders，ornon-specificlowbackpain?AsystematicreviewofsystematicreviewsbytheOntarioProtocolforTrafficInjuryManagement(OPTIMa)Collaboration［J］.EurSpineJ，2016，25(1)：34-61.沈金鰲.雜病源流犀燭[M].上海：上海科學技術出版社，1994：459-462.劉承珠.針刺加穴位注射治療神經根型頸椎病頸肩臂痛的臨床觀察[D]2010：5.嚴用和.濟生方[M].上海：上海人民出版社，2005：53.盧志明，唐占英，葉秀蘭，等.頸椎病的發病機理及傳統手法治療研究進展［J］科雜志，2011，19(1)：61-64.張義，郭長青.頸肌改變與頸椎病關系的研究進展［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(18)：2045-2047.曾恒，周紅海.頸椎生物力學平衡變化的研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，2008，16(2)：62-63.方維，趙勇